REVISIÓN

 

Alteraciones de la función motora esofágica en la esofagitis eosinofílica

Impaired esophageal motor function in eosinophilic esophagitis

 

 

Cecilio Santander, Carlos M. Chavarría-Herbozo, Irene Becerro-González y Diego Burgos-Santamaría

Servicio de Aparato Digestivo, Unidad de Motilidad. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Instituto de Investigación Princesa (IIS-IP) y Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD). Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La esofagitis eosinofílica es una enfermedad inflamatoria crónica del esófago con una base inmunoalérgica que representa una de las principales causas de morbilidad digestiva en la población pediátrica y adulta joven. A pesar de que sus síntomas principales en adultos son la disfagia y las impactaciones alimentarias, gran parte de los pacientes no presentan alteraciones estructurales esofágicas que justifiquen estos síntomas, lo que sugiere la presencia de trastornos motores y alteraciones de la distensibilidad esofágica subyacentes. En los últimos años se ha estudiado la motilidad esofágica de estos pacientes mediante diferentes métodos, entre los que destacan la manometría de alta resolución, la manometría ambulatoria y la planimetría por impedancia. Esta revisión recoge los hallazgos más relevantes y la evidencia científica más destacada acerca de las alteraciones motoras esofágicas en la esofagitis eosinofílica.

Palabras clave: Esofagitis eosinofílica. Motilidad esofágica. Distensibilidad esofágica. Manometría de alta resolución. Manometría ambulatoria. Planimetría por impedancia.

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ABSTRACT

Eosinophilic esophagitis is a chronic immunoallergic inflammatory disease of the esophagus that represents a major cause of digestive morbidity among the pediatric and young adult populations. Despite the fact that key symptoms in adults include dysphagia and food impaction, many patients lack structural changes in the esophagus to account for their complaints, which suggests the presence of underlying motor disorders and esophageal distensibility impairment. In the last few years the esophageal motility of these patients has been studied using various approaches, most particularly high-resolution manometry, ambulatory manometry, and impedance planimetry. This review focuses on the most relevant findings and scientific evidence regarding esophageal motor disorders in eosinophilic esophagitis.

Key words: Eosinophilic esophagitis. Esophageal motility. Esophageal distensibility. High-resolution manometry. Ambulatory manometry. Impedance planimetry.

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Introducción

La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad inflamatoria crónica mediada inmunológicamente por exposición a antígenos, que se caracteriza por síntomas de disfunción esofágica y por la infiltración de la mucosa esofágica por eosinófilos (1). Su incidencia y prevalencia han aumentado en los últimos años hasta convertirse en una de las principales causas de morbilidad digestiva. Actualmente, es la segunda causa de esofagitis crónica en la población infantil y adulta joven, por detrás de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) (2,3).

Las manifestaciones clínicas de la EEo varían dependiendo de la edad (4). En la población infantil los síntomas suelen ser inespecíficos y pueden incluir el rechazo al alimento, la falta de crecimiento, la irritabilidad, los vómitos y/o el dolor abdominal (5-7). En jóvenes y adultos, los síntomas principales son la disfagia, generalmente intermitente e impredecible, y las impactaciones alimentarias (4,8). Con menor frecuencia pueden presentar pirosis, regurgitaciones y dolor torácico, lo que en ocasiones lleva a confundirla con la ERGE (9,10). Adicionalmente, dado que esta entidad tiene una base inmunológica y alérgica, es frecuente que los pacientes asocien atopia, asma y alergias alimentarias (11-13).

El diagnóstico de EEo se basa en la sospecha clínica y requiere confirmación histológica. Los criterios aceptados actualmente son: síntomas de disfunción esofágica, la presencia de al menos 15 eosinófilos por campo de gran aumento (CGA) en las biopsias esofágicas, eosinofilia limitada al esófago y la exclusión de otras causas de eosinofilia esofágica. En este último punto debe destacarse la ERGE y la eosinofilia esofágica respondedora a IBP (EErIBP) (14,15). La EErIBP se caracteriza por una clínica y una histología superponibles a la EEo, pero que al contrario que esta, se resuelven por completo con el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Aunque inicialmente la EErIBP se consideraba una entidad distinta a la EEo, la evidencia actual demuestra que ambas entidades son genética y fenotípicamente indistinguibles, por lo que algunos autores sugieren que podrían representar diferentes fenotipos de un mismo proceso (16,17).

Se han identificado varios hallazgos endoscópicos característicos en los pacientes con EEo, entre los que destacan los surcos longitudinales, los anillos, la traquealización, los exudados blanquecinos, la disminución de la distensibilidad esofágica y la fragilidad mucosa (9,18) (Fig. 1). Sin embargo, la mayor parte de los sujetos no presentan alteraciones anatómicas en la endoscopia que justifiquen la disfagia y las impactaciones alimentarias, hecho que sugiere la posibilidad de que existan trastornos motores que expliquen los síntomas de estos pacientes (19).

 

 

Bases fisiopatológicas de las alteraciones de la motilidad en la esofagitis eosinofílica

Aunque el conocimiento de la patogenia de la EEo es limitado, se han identificado varios mecanismos fisiopatológicos implicados en la alteración de la motilidad esofágica (20). Los eosinófilos que infiltran la mucosa esofágica desempeñan el papel protagonista, llevando a cabo distintas acciones a través de mediadores.

La interleucina 5 (IL-5) se encuentra involucrada en la proliferación, maduración y liberación de los eosinófilos, así como en la inducción de remodelación tisular (21,22). Durante la respuesta inflamatoria, los eosinófilos se activan y presentan degranulación, liberando proteínas citotóxicas que generan daño directo en la mucosa. Entre ellas destaca la proteína mayor básica de los eosinófilos, que posee capacidad de activar los receptores muscarínicos M2 de acetilcolina, responsables de la contracción de las musculatura lisa de los dos tercios distales del esófago (5).

También se han identificado algunas citocinas proinflamatorias en las fibras musculares circulares del esófago, como la interleucina 6 (IL-6) y la interleucina IL-1beta (IL-1β). Estas contribuirían a reducir la contracción esofágica inhibiendo la liberación de acetilcolina de las neuronas mientéricas (23).

En estudios realizados con cultivos de fibroblastos y eosinófilos, se ha observado un aumento de la contracción de los fibroblastos mediado por la acción de TGF-beta (TGF-β) (24).

Por último, la fibrosis secundara a la inflamación crónica mediada por eosinófilos podría ser responsable, no sólo de la rigidez de la pared esofágica, sino también de la disfunción contráctil (25).

 

Alteraciones de la distensibilidad en EEo

La principal función del esófago es facilitar el aclaramiento del bolo alimentario desde la cavidad oral hacia el estómago, acción que desempeña mediante el conjunto de mecanismos neuromusculares coordinados denominado peristalsis. Inicialmente se estudió la función motora esofágica mediante pruebas radiológicas y endoscópicas, pero estas únicamente permiten una valoración cualitativa, presentan una falta de reproducibilidad y una gran variabilidad interobservador (26,27).

La distensibilidad esofágica es la propiedad que permite el ensanchamiento del esófago determinada por cambio de su presión intrabolo. Se define mediante la variación del área de sección transversal en la región esofágica más estrecha por unidad de presión intraluminal. La distensibilidad esofágica se puede medir mediante endoscopia, fluoroscopia, baróstato y/o mediante planimetría por impedancia (26). Recientemente, se ha propuesto la utilización del sistema FLIP (functional luminal imaging probe), que mediante planimetría por impedancia de alta resolución genera una imagen tridimensional de la anatomía intraluminal del esófago durante la distensión volumétrica (25). También permite realizar mediciones cuantitativas, haciendo posible una medida más objetiva del remodelado tisular y la fibrosis (27). El dispositivo (EndoFlip) consta de una sonda 3 mm de diámetro con un balón distensible de 50 ml acoplado a sus 14 cm distales, así como dieciséis pares de anillos metálicos de impedanciometría intraluminal multicanal y un transductor de presión de estado sólido (Fig. 2).

 

 

Un estudio prospectivo de casos y controles realizado por Nicodème y cols. (28) evaluó la correlación entre distensibilidad esofágica medida por planimetría por impedancia de alta resolución y la susceptibilidad a presentar impactaciones alimentarias y/o necesidad de dilataciones esofágicas. También comparó la distensibilidad esofágica con el grado de eosinofilia de la mucosa esofágica. Para ello se seleccionaron 70 pacientes con síntomas de impactaciones alimentarias, disfagia, dolor torácico, pirosis y al menos 15 eosinófilos por campo de gran aumento (CGA) en las biopsias esofágicas. Se incluyó un grupo control de 10 pacientes sanos sin eosinofilia esofágica. En una primera fase se sometió a los casos a un ensayo terapéutico con IBP a doble dosis, realizando posteriormente una segunda endoscopia con toma de biopsias. El número de eosinófilos por CGA dividió los casos en 49 sujetos con EEo (> 15 eosinófilos por CGA) y 21 sujetos con EErIBP (< 15 eosinófilos por CGA). En una segunda fase se realizó una planimetría por impedancia de alta resolución a los casos y controles, con un seguimiento posterior de 12 meses. Se encontró una disminución de la distensibilidad esofágica en pacientes con EEo y con EErIBP respecto al grupo control. También se objetivó una asociación entre distensibilidad disminuida y las impactación alimentarias (previas o durante el seguimiento). No obstante, no se observó correlación entre la distensibilidad esofágica y el grado de infiltración eosinofílica. Los autores concluyen que la distensibilidad esofágica reducida (< 225 mm²) en pacientes con EEo es un buen predictor de riesgo de impactaciones alimentarias, así como de necesidad de dilatación. Por el contrario, el grado de infiltración eosinofílica no predice la evolución en estos pacientes y tiene una baja correlación con la distensibilidad esofágica.

En resumen, en los pacientes con EEo se ha observado una disminución de la distensibilidad esofágica probablemente secundarios al engrosamiento de la pared esofágica, el edema y la fibrosis (26,28).

 

Manometría esofágica convencional

La manometría convencional fue el método inicialmente utilizado en el estudio de la disfagia y de las alteraciones de la motilidad en los pacientes con EEo. Desde 1997, múltiples trabajos con manometría convencional han descrito distintos patrones de motilidad esofágica en estos pacientes, desde peristalsis esofágica normal o alteraciones inespecíficas, a trastornos motores bien definidos como acalasia, espasmo esofágico difuso o esófago en cascanueces (Tabla I). Nurko y cols. (29) encontraron alteraciones de la motilidad en el 41% de los sujetos, siendo la mayoría inespecíficas. El amplio abanico de alteraciones motoras en pacientes de diferentes edades sugieren que el tiempo de evolución de la enfermedad podría condicionar el tipo de trastorno motor, progresando de patrones hipercontráctiles a hipocontráctiles a lo largo de los años (23,29).

 

 

Actualmente, la manometría convencional se ha visto superada por métodos más precisos como la manometría de alta resolución (MAR).

 

Manometría esofágica de alta resolución

Recientemente se han experimentado grandes avances en el estudio de los trastornos motores esofágicos gracias al desarrollo de la manometría de alta resolución (MAR). Los catéteres utilizados en la manometría de alta resolución (MAR) contienen una serie de sensores muy próximos que, por interpolación entre ellos, son capaces de medir los cambios de presión intraesofágica y convertirlos en imágenes témporo-espaciales (Fig. 3). Se utiliza el término de topografía de presión esofágica de alta resolución para hacer referencia a esta forma de representación témporo-espacial de los datos obtenidos mediante MAR (30,31), que va a permitir realizar un análisis de forma más rápida y sencilla que con la manometría convencional, obteniendo estudios más reproducibles y con menor variabilidad interobservador (31-33).

 

 

Actualmente existen dos sistemas de manometría de alta resolución: manometría de alta resolución de estado sólido (MAR-s) y manometría de alta resolución de perfusión (MAR-p). La MAR-s emplea catéteres con sensores de presión electrónicos o transductores internos. Los equipos de MAR-s actuales constan de 36 sensores circunferenciales que aportan una rápida tasa de respuesta y permiten estudiar con detalle el esfínter esofágico superior (EES) y la UEG. Los valores de normalidad establecidos en la Clasificación de Chicago fueron definidos por MAR-s (34-36). La MAR-p tiene la ventaja de una mayor durabilidad de la sonda de exploración. Recientemente se han desarrollado catéteres de perfusión de 36 canales que obtienen perfiles presivos de mayor calidad y precisión (37). Sin embargo, la precisión de los catéteres de perfusión en el estudio del EES es inferior a la MAR-s.

En los últimos años, la motilidad esofágica en pacientes con EEo también ha sido evaluada mediante MAR, los hallazgos se resumen en la tabla II. En el Hospital Universitario de La Princesa, Martín y cols. (19) llevamos a cabo un estudio prospectivo tipo casos y controles en el que seleccionaron 21 sujetos con EEo y 21 controles con clínica de reflujo gastroesofágico que no cumplían criterios de EEo. A todos ellos se les realizó una MAR, objetivando en el grupo de EEo una asociación entre la presencia de presurización panesofágica (Fig. 4) y el antecedente de desimpactación endoscópica (p = 0,04). También se observó una asociación entre la presurización panesofágica y el tiempo de evolución de enfermedad superior a diez años, aunque nos se alcanzó significación estadística. Los autores concluyen que la alteración motora más frecuente en la EEo es la presurización panesofágica y que su presencia en pacientes con antecedente de impactación esofágica sin alteraciones estructurales es altamente sugestiva de esta enfermedad.

 

 

 

Recientemente, van Rhijn y cols. (24) llevaron a cabo un estudio prospectivo de casos y controles en el que se evaluó la relación entre las características clínicas de pacientes con EEo, sus patrones manométricos y el tiempo de evolución de la enfermedad. Se incluyeron 31 pacientes con diagnóstico de EEo y síntomas de disfagia, 31 controles con síntomas de reflujo gastroesofágico y 31 controles sanos. A todos ellos se les realizó la MAR de estado sólido de 36 canales. En el grupo de EEo se observó una peristalsis disminuida en un 27% de los pacientes, una peristalsis interrumpida en un 12% y una contracción intacta en un 61% (p < 0,001). También se objetivó una mayor prevalencia de trastornos motores a mayor tiempo de evolución de la enfermedad (36% de 0 a 5 años y 83% en pacientes con enfermedad de más de 16 años de evolución). Concluyen que el tiempo de evolución de la EEo es un factor de riesgo para el desarrollo de alteraciones motoras, siendo las más frecuentes la peristalsis interrumpida y la peristalsis débil (Fig. 5).

 

 

No obstante, hasta la actualidad no se ha identificado un patrón manométrico específico de la EEo, por lo que la MAR no se considera necesaria ni indicada para establecer el diagnóstico de EEo.

 

Alteración del músculo circular o longitudinal

La musculatura del esófago en sus dos tercios distales está conformada por dos capas de músculo liso, una interna de fibras dispuestas circularmente y otra capa externa de fibras longitudinales. En sujetos sanos, ambas capas funcionan en perfecta sincronía durante la peristalsis, facilitando la propulsión del bolo alimentario a lo largo del esófago (38). Normalmente durante la deglución se puede producir un acortamiento esofágico debido a la contracción de las fibras musculares longitudinales de cuerpo esofágico, con lo cual la unión esofagogástrica (UEG) es desplazada en sentido cefálico uno o más centímetros por encima del hiato diafragmático, pero por la elasticidad intrínseca de la membrana frenoesofágica, la UEG retorna a su posición normal por debajo del diafragma al completar la deglución. La contracción de la capa longitudinal esofágica provoca un acortamiento de la longitud del cuerpo esofágico, que puede ser medida con facilidad mediante manometría de alta resolución (Fig. 6).

 

 

La asincronía de las capas musculares esofágicas fue descrita en pacientes con esófago en cascanueces (39), lo que llevó a estudiar este aspecto en pacientes con EEo. Se han realizado trabajos que evalúan cada una de las capas musculares, analizando la capa muscular interna mediante manometría y la capa longitudinal externa mediante ultrasonografía endoscópica (USE) (40). Korsapati y cols. realizaron un estudio prospectivo (41) con el objetivo de evaluar la interacción de ambos estratos musculares en pacientes con EEo. Para ello se seleccionaron 10 casos de esta enfermedad y 10 controles sanos, a los que se realizó simultáneamente una USE y a una manometría convencional de 8 canales. Se obtuvieron mediciones antes y después de la administración de edrofonio intravenoso. No se hallaron diferencias en las presiones manométricas durante la peristalsis al analizar la capa circular mediante manometría. Sin embargo, en pacientes con EEo se observó una asincronía durante la peristalsis entre la contracción de la capa muscular circular y la capa muscular longitudinal, a expensas de una disfunción de la capa longitudinal. Los autores sugieren que esta alteración selectiva de la capa longitudinal pueda contribuir a la disfagia en la EEo. Se desconoce la fisiopatología de esta disfunción selectiva de la capa muscular externa. Los autores plantean la hipótesis de que se deba al efecto de la fibrosis en la fibra longitudinal, que evitaría el acortamiento del esófago en ese eje. También plantean que la contracción anormal de las fibras longitudinales se continuaría con una relajación muscular anómala, que en los estudios de imagen podría interpretarse como estenosis esofágica. Se han postulado varios mecanismos patogénicos, pero no existen estudios dirigidos al estudio de la capa longitudinal del esófago (42).

 

Manometría ambulatoria

El hecho de que la disfagia de la EEo sea intermitente puede suponer que los trastornos motores asociados no se manifiesten en el periodo de registro mediante estudio con MAR estacionaria. Por el mismo motivo, no puede establecerse la correlación entre los síntomas y las alteraciones motoras en un estudio que es puntual (29,43,44). Estos aspectos fueron abordados en un trabajo realizado por Nurko y cols. (45) en población infantil, en el que se estudió un total de 41 individuos: 17 pacientes diagnosticados de EEo, 13 pacientes con ERGE y 11 controles sanos. A todos ellos se les realizó una MAR estacionaria y una manometría esofágica ambulatoria de 24 h con pHmetría. Sólo el 41% de pacientes con EEo presentaron alteraciones peristálticas en la MAR estacionaria. Durante la manometría esofágica ambulatoria con pHmetría, el 76% de pacientes con EEo presentó disfagia, observándose alteraciones motoras en todos los episodios: 90% a contracciones no peristálticas, 90% a contracciones aisladas o repetitivas, 70% a contracciones superiores a 170 mmHg y 41% a contracciones multipico. La peristalsis ineficaz fue especialmente frecuente en las degluciones durante las comidas. Del estudio se concluye que en población infantil con EEo, la disfagia sí se correlaciona con alteraciones manométricas, consistentes en un mayor número de peristalsis ineficaces, de peristalsis de amplitud elevada y de contracciones aisladas.

 

Reversibilidad con tratamiento

Se desconoce el grado de reversibilidad de las alteraciones motoras descritas mediante el tratamiento de la EEo, siendo necesarios estudios con manometría que evalúen la respuesta de los trastornos motores al tratamiento de la EEo.

 

Puntos clave

- La disfagia y la impactación esofágica son los síntomas principales de la EEo y se deben más frecuentemente a trastornos de la motilidad y la distensibilidad esofágica que a alteraciones anatómicas que puedan detectarse mediante endoscopia o pruebas de imagen.

- La degranulación de los eosinófilos en el seno de la mucosa esofágica es el eje principal de la patogenia de la EEo.

- En pacientes con EEo, la distensibilidad esofágica medida por planimetría por impedancia se encuentra disminuida, siendo un buen predictor del riesgo de presentar impactaciones alimentarias.

- Es posible que las alteraciones motoras observadas en la EEo evolucionen desde trastornos de hipercontractilidad a trastornos de hipocontractilidad.

- Mediante ultrasonografía endoscópica se ha demostrado una disfunción selectiva de la musculatura longitudinal del esófago en la EEo que podría desempeñar un papel relevante en la disfagia de estos pacientes.

- La manometría de alta resolución ha permitido definir las alteraciones de la motilidad más frecuentes en la EEo, cuya prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la enfermedad. No obstante, no se ha identificado un patrón manométrico específico de la EEo, por lo que la MAR no se considera una prueba diagnóstica de la EEo.

- Mediante manometría ambulatoria se ha demostrado la asociación temporal entre la disfagia y las alteraciones motoras.

 

 

Dirección para correspondencia:
Cecilio Santander.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario de La Princesa.
C/ Diego de León, 62.
28006 Madrid
e-mail: cecilio.santander@salud.madrid.org

Recibido: 08-04-2015
Aceptado: 21-04-2015

 

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