EDITORIAL

 

Hemorragia digestiva oscura y cápsula "oscura". ¿Podemos encender alguna luz?

Obscure gastrointestinal bleeding and "obscure" capsule. May we switch on any lights?

 

 

Vicente Pons Beltrán

Unidad de Endoscopia Digestiva. Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia

 

 

Cuando en el año 2000 el ingeniero Gabriel Iddan publicaba las primeras experiencias con un nuevo dispositivo endoscópico con apariencia de cápsula se iniciaba una nueva era en el estudio de la patología digestiva (1). Surgía una luz al final del túnel y el intestino delgado, que hasta entonces había sido el gran desconocido, comenzaba a ganar importancia como origen de determinadas patologías que hasta ese momento se creían poco frecuentes o incluso inexistentes en esta parte del tubo digestivo.

Desde entonces, mucho se ha publicado en referencia a las bondades de la cápsula endoscópica (CE). Desde sus inicios la indicación principal de esta técnica fue el estudio de la hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO), oculta o visible, y progresivamente fueron surgiendo nuevas indicaciones. Actualmente es la primera prueba a realizar en pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn e ileoscopia negativa (2). Aunque en menor grado, también ha demostrado ser una técnica útil en el seguimiento de pólipos, en la sospecha de tumores del intestino delgado y en el estudio de pacientes con sospecha de celiaquía. Su capacidad para detectar detalles en la mucosa y cambios en las vellosidades en el intestino delgado distal ha demostrado ser de gran ayuda en pacientes con sospecha de enfermedad celiaca, serología positiva y biopsias duodenales negativas (3).

Nuestro país posee una amplia e internacionalmente reconocida experiencia en CE, con grupos que lideran este campo de la gastroenterología. Prueba de ello es el trabajo publicado en este número de la revista, presentado por Fernández-Urien y cols. (4). Estos autores revisan la situación de las complicaciones relacionadas con la CE en base a la experiencia recogida de 12 centros nacionales. Aunque se trata de una recopilación retrospectiva nos aporta un muy buen mapa de cuáles son las complicaciones y su incidencia real, demostrando una vez más que se trata de una técnica segura y mínimamente invasiva. Esta recopilación nacional confirma que la principal complicación de la CE es su retención y que desde que se generalizó el uso de la cápsula Patency^© su incidencia es muy baja, pero cuando ocurre, un manejo conservador suele resolver el 65% de los casos.

La CE pronto se convirtió también en un instrumento eficaz en la edad pediátrica donde la invasividad de la endoscopia convencional siempre ha representado un verdadero hándicap. En este número de la revista se nos presenta un interesante documento de consenso liderado por F. Argüelles donde un grupo de expertos nacionales en CE aportan luces sobre la utilización de la misma en este grupo (5). A diferencia de lo que ocurre en la población adulta, la indicación más frecuente de CE es el diagnóstico de la enfermedad de Crohn o el estudio de su extensión. Vemos también en este consenso el papel de la CE en la enfermedad celiaca junto con otras patologías menos frecuentes que afectan a la superficie absortiva del intestino delgado. Aunque la confirmación histológica sigue siendo obligada, la CE se comporta como una herramienta muy útil cuando se sospecha alguna entidad de este tipo y la endoscopia con toma de biopsias no es posible o es rechazada por el paciente.

A pesar de todos los avances y la evolución de la CE, su principal indicación sigue siendo la HDOO (6) que representa aproximadamente el 5% de las hemorragias de origen digestivo. En esta indicación la CE ha mostrado una capacidad diagnóstica alta (55%-92%) (7-10). Pero sabemos que no podemos atribuir el sangrado con la misma fuerza a todas las lesiones que la CE encuentra (11), siendo frecuente que encontremos lesiones de baja probabilidad de sangrado como único hallazgo o incluso que no encontremos ninguna lesión, algo que ocurre hasta en el 30% de los estudios (12). Se trata de pacientes con evidencia de sangrado (visible o en forma de anemia) en los que los estudios realizados incluida la CE, no aportan datos sobre el origen del mismo. Este sigue siendo un "agujero negro" en el estudio de la HDOO. En este número de la revista Revista Española de Enfermedades Digestivas, Ribeiro y cols. (13) aportan alguna luz sobre este tema. En una serie consecutiva de 173 pacientes estudiados por HDOO, analizan el seguimiento durante más de dos años de aquellos casos en los que la cápsula no encontró patología que justificase el sangrado. Dado que la posibilidad de resangrado en esos pacientes es variable, se han referido distintos factores relacionados con un mayor riesgo de resangrado, sin embargo los datos publicados siguen siendo contradictorios (14). Estos autores detectan que la necesidad transfusional elevada previo a la CE o la presencia de HDOO visible son dos factores claramente asociados con el resangrado en un paciente con HDOO y CE negativa. Esto parece lógico, pues indirectamente traduce la presencia de una causa indudable y persistente de sangrado. La pregunta es, ¿porque la CE no ha detectado lesiones en estos pacientes? ¿Cuál es la opción que se debe seguir?

No podemos olvidar que la CE es actualmente un instrumento propulsado por el propio peristaltismo intestinal, sin capacidad de movimiento controlado, lo que condiciona áreas ciegas que en algunos casos pueden ser causa de falsos negativos. Además, no siempre la CE alcanza el ciego (11% en la serie de Ribeiro y cols.) a pesar de que actualmente las baterías ofrecen una mayor autonomía que en los modelos iniciales lo que posibilita grabaciones de mayor duración. Por otro lado, aunque la calidad de la imagen de la CE ha mejorado sustancialmente con respecto a los primeros modelos, está lejos de ofrecer una calidad HD como la de los actuales endoscopios. Todos estos factores condicionan que la CE pueda en ocasiones estar "ciega" a determinadas lesiones. Entonces: ¿debemos repetir el estudio con CE en estos pacientes con un estudio inicial negativo? ¿Qué garantía tenemos de que el nuevo estudio aportará más información? Algunos trabajos sobre series restrospectivas muestran una capacidad diagnóstica alta (32%) al repetir la CE tras un estudio inicial negativo (15). Sin embargo y dado que el riesgo de resangrado tras una CE negativa parece bajo, entorno al 15% (12,16), la tendencia propuesta en el grupo de menor riesgo de resangrado es un manejo conservador ("wait and see") sin realización de más pruebas diagnósticas.

Pero seguimos sin conocer qué ocurre ciertamente en estos pacientes. Es probable que en algunos casos esté relacionado con el uso cada vez más frecuente de anticoagulantes, antiagregantes y AINE. Quizá estos y otros factores asociados estén incrementando la HDDO y sean además el motivo por el que no detectemos el origen del sangrado. En la serie de Ribeiro y cols. la toma de antitrombóticos y AINE está presente en el 35% de los pacientes y en algunos de ellos la interrupción, cuando es posible, detiene el sangrado.

De momento tendremos que conformarnos con saber que los pacientes con HDOO y cápsula negativa muestran en general un bajo índice de resangrado. Tendremos que aprender también a identificar los grupos de menor riesgo y, por último, deberemos transmitir tranquilidad a nuestros pacientes, evitando repeticiones innecesarias de técnicas y seguimientos clínicos que no van a aportar más información.

En los últimos años se están desarrollando nuevas líneas de investigación encaminadas a mejorar los sistemas actuales de CE. Por un lado surgen líneas que pretenden convertir la cápsula en un dispositivo de movimiento controlado (17-19), con capacidad para toma de biopsias o capacidad terapéutica, un software mejorado que permita de manera automática y rápida la detección de lesiones (20), un sistema de localización preciso y fiable que permita ubicar con precisión la lesión encontrada, y una mejora en la calidad de imagen. Por otro lado, surgen desarrollos tecnológicos en el campo de la enteroscopia que en un futuro no lejano permitirán el avance por el interior del intestino delgado de una manera eficaz y completamente operativa (21).

Todo esto aportará, a buen seguro, una luz en la oscuridad de la hemorragia digestiva con supuesto origen en el intestino delgado y en definitiva, permitirá mejorar la capacidad diagnóstica y terapéutica del gastroenterólogo en este campo.

 

Bibliografía

1. Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, et al. Wireless capsule endoscopy. Nature 2000;405:417. DOI: 10.1038/35013140.         [ Links ]

2. Pennazio M, Spada C, Eliakim R, et al. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of smallbowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2015;47:352-76. DOI: 10.1055/s-0034-1391855.         [ Links ]

3. Rokkas T, Niv Y. The role of video capsule endoscopy in the diagnosis of celiac disease: A meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24:303-8. DOI: 10.1097/MEG.0b013e32834fa914.         [ Links ]

4. Fernández-Urién I, Carretero C, González B, et al. Incidence, clinical outcomes, and therapeutic approaches of capsule endoscopy-related adverse events in a large study population. Rev Esp Enferm Dig 2015;107:745-52. DOI: 10.17235/reed.2015.3820/2015.         [ Links ]

5. Argüelles Arias F, Donat E, Fernández-Urien I, et al. Guideline for wireless capsule endoscopy in children and adolescents: A consensus document by the SEGHNP (Spanish Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) and the SEPD (Spanish Society for Digestive Diseases). Rev Esp Enferm Dig 2015;107:714-31. DOI: 10.17235/reed.2015.3921/2015.         [ Links ]

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21. Pons Beltran V, Sanchez Diaz C, Santonja Gimeno A, et al. Results of the in vitro utilization of an automated device of movement (Endoworm) adapted to a conventional enteroscopy. Endoscopy 2009;41(Supl. 1):A45.         [ Links ]