INFORMACIÓN AL PACIENTE

 

Sección coordinada por:
V.F Moreira y E. Garrido
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

 

 

Derivación portal percutánea intrahepática

 

 

INTRODUCCIÓN

La derivación portal percutánea intrahepática (DPPI) es más conocida por su acrónimo en inglés (TIPS). Consiste en la creación de una comunicación, dentro del hígado, entre una vena suprahepática y la vena porta mediante la inserción de una prótesis metálica. Es decir, crea una "falsa vena" por donde circula la sangre que viene de la vena porta, a la entrada del hígado, hasta una de las venas suprahepáticas, a la salida del hígado, evitando así pasar por las pequeñas venas, sinusoides, del interior del hígado, que están sometidas a una presión elevada por una enfermedad hepática.

Anteriormente este procedimiento sólo podía realizarse de manera quirúrgica y comportaba una elevada incidencia de complicaciones graves por el tipo de pacientes que debían someterse a la cirugía.

 

¿CUÁNDO SE INDICA LA COLOCACIÓN DE UN TIPS?

Hasta la fecha el TIPS se consideraba un procedimiento de rescate para pacientes que presentan un cuadro llamado de hipertensión portal, es decir, aumento de la presión en la vena de entrada al hígado. Este aumento se produce por una enfermedad hepática, mayormente cirrosis, aunque existen otras patologías distintas que también la provocan. Las consecuencias de la hipertensión portal son graves: hemorragia por varices del esófago o estómago y ascitis (acúmulo de líquido en el abdomen).

Como ya hemos mencionado, para estas complicaciones se dispone de tratamientos más sencillos y más económicos que el TIPS. Así, los tratamientos de primera elección para la hemorragia por varices serían la combinación de tratamiento endoscópico mediante ligadura con bandas elásticas (unas gomas elásticas que se colocan por endoscopia digestiva y que impiden el paso de sangre a través de ella) y medicamentos. El tratamiento inicial para la ascitis es la administración de medicamentos para eliminar este exceso de líquido por la orina (diuréticos).

Cuando estos tratamientos de primera línea fracasan, es cuando se contempla la posibilidad de realizar un TIPS. No obstante, de manera reciente se ha demostrado que los pacientes con hemorragia por varices y enfermedad avanzada del hígado presentan un riesgo muy alto de que estas primeras medidas de tratamiento fracasen, por lo que en este grupo la realización de un TIPS precoz, en los primeros 3-5 días de la hemorragia, se asocia a menor riesgo de volver a sangrar.

 

¿QUÉ REQUISITOS DEBE REUNIR EL PACIENTE PARA LA REALIZACIÓN DE UN TIPS?

Es decir, sabemos que el paciente necesita un TIPS, ¿pero qué debemos evaluar para saber si es posible realizarlo?

En primer lugar, el paciente debe estar dispuesto a someterse al procedimiento que explicaremos con detalle más adelante. En segundo lugar, va a ser imprescindible la realización de una prueba de imagen, ecografía o escáner, que demuestre que las venas que queremos conectar, vena porta y venas suprahepáticas, están correctas, no están obstruidas ni son anómalas. Además sirve para comprobar que no hay ninguna lesión en el hígado, sea quiste, tumor, etc. que se sitúe en el trayecto donde nosotros vamos a crear esta comunicación venosa.

Otra importante valoración previa al TIPS es la evaluación de la función del corazón. Esto es necesario porque el TIPS implica que toda la sangre que viene de la vena porta pase rápidamente a través de la prótesis hacia las venas suprahepáticas y al corazón, a escasos centímetros de estas venas. Y el corazón debe estar en condiciones de recibir toda esta importante cantidad de sangre y bombearla adecuadamente. La valoración de la función cardiaca puede realizarse mediante una ecografía del corazón (ecocardiograma) o mediante un cateterismo cardiaco, que suele realizarse en el mismo momento de la realización del TIPS.

 

PREPARACIÓN DEL PACIENTE ANTES DEL PROCEDIMIENTO

Antes del procedimiento debe explicarse al paciente, dentro de lo posible, en qué va a consistir y en las medidas adoptadas para evitar el dolor y la ansiedad. Se comprobará que el paciente y/o la familia hayan otorgado su consentimiento para el mismo y se preguntará por la posible alergia al contraste yodado que debe utilizarse. El personal de enfermería además tomará las constantes del paciente, limpiará la zona de punción, habitualmente el lado derecho del cuello, y comprobará que el paciente lleve algún catéter venoso que funcione correctamente para la administración de sueros, sedantes y medicación para evitar el dolor.

 

REALIZACIÓN DEL TIPS

El procedimiento se realiza bajo sedación ligera (con propofol habitualmente) y con analgésicos para evitar el dolor (remifentanil, de la familia de la morfina). Para verificar que las dosis de estos fármacos son adecuadas se controlarán las constantes vitales del paciente y se le preguntará su percepción.

En primer lugar se punciona la vena yugular derecha, en el lado derecho del cuello, y a través de ella se introduce un catéter que llega hasta la vena suprahepática, a la salida del hígado. A través de este catéter se introduce una aguja especialmente diseñada que punciona esta vena y se dirige, mediante rayos X y ecografía, hacia donde se sitúa la rama de la vena porta que queremos comunicar. Una vez creada esta comunicación, asegurada por una guía que se mantiene en el trayecto, se introduce un catéter que contiene en su parte más alejada un balón deshinchado. Una vez este balón se sitúa en el trayecto por dentro del hígado que comunica las dos venas se hincha creando una "vena artificial" dentro del hígado. Finalmente, para asegurar que esta "vena" se mantendrá abierta y será capaz de llevarse la sangre de la vena porta hacia la vena suprahepática, se coloca una prótesis metálica que "tapiza" este trayecto, es decir, es la pared de esta nueva vena.

En todo este proceso los médicos miden la presión de la vena porta, lo que es de suma importancia pues se sabe, por estudios previos, qué valor de presión se asocia con ausencia de nuevas hemorragias.

 

COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

El procedimiento por sí mismo presenta muy pocas complicaciones si se realiza con el soporte médico y de enfermería adecuado. La principal complicación es la aparición de encefalopatía hepática por el paso directo de sustancias que normalmente depura el hígado de la vena porta al corazón y la circulación general. Existen diversos tratamientos para esta complicación.

 

SEGUIMIENTO

El seguimiento habitual se realiza mediante ecografías repetidas a determinados tiempos. Si la ecografía muestra signos de que el TIPS se haya tapado parcialmente, se procede a un nuevo estudio hemodinámico con la colocación de un catéter dentro del TIPS, medición de presiones, y aplicación de tratamientos dirigidos a restaurar el buen funcionamiento del TIPS.

 

Àngels Escorsell Mañosa

UCI-IMDM. Servicio de Hepatología. Hospital Clínic. Barcelona