TRABAJOS ORIGINALES

 

Gastroplastia endoscópica en manga (método Apollo): nuevo abordaje en el tratamiento de la obesidad

Endoscopic sleeve gastroplasty (the Apollo method): a new approach to obesity management

 

 

Gontrand López-Nava Breviere, Inmaculada Bautista-Castaño, Juan Pedro Fernández-Corbelle y Marta Trell

Unidad de Endoscopia Bariátrica. Hospital Universitario Madrid Sanchinarro. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: muchos pacientes obesos no son capaces de perder peso o rechazan los tratamientos convencionales de la obesidad. La gastroplastia endoscópica en manga (método Apollo) es una técnica intervencionista pionera coadyuvante para el tratamiento integral de la obesidad.
Objetivos: los objetivos de este estudio son comunicar resultados de seguridad y eficacia a 6 meses de pacientes intervenidos de gastroplastia endoscópica en manga.
Material y métodos: se realizó un estudio prospectivo de intervención sobre 55 pacientes (13 hombres, 42 mujeres) sometidos a método Apollo, con edad media de 43,5 años (rango 25-60) e índice de masa corporal (IMC) medio de 37,7 kg/m²(rango 30-48), y a seguimiento multidisciplinar para perder peso. Se evaluaron cambios ponderales y presencia de complicaciones. A través de un endoscopio se realizó un patrón de sutura triangular, consistente en aproximadamente 3-6 puntos transmurales (de mucosa a serosa) que, mediante un sistema de cinchado, aproxima los puntos para formar una plicatura.
Resultados: en total se realizaron entre 6-8 plicaturas para crear la restricción tubular o en manga de la cavidad gástrica. No existieron complicaciones mayores y los pacientes fueron dados de alta 24 horas después de la intervención. Los controles endoscópicos y radiográficos a los 6 meses postprocedimiento mostraron conservación de la forma tubular gástrica. Los pacientes con 6 meses de evolución perdieron 18,9 kg y un 55,3% de porcentaje de exceso de peso.
Conclusiones: la gastroplastia endoscópica en manga, junto a la intervención dietética y modificación psicoconductual en pacientes obesos, es una técnica segura y eficaz en el tratamiento coadyuvante de la obesidad.

Palabras clave: Gastroplastia endoscópica en manga. Tratamiento obesidad. Endoscopia bariátrica.

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ABSTRACT

Background: Many obese patients cannot lose weight or reject conventional obesity management. Endoscopic sleeve gastroplasty (the Apollo method) is a pioneering coadjuvant, interventionist technique for the integral management of obesity.
Objectives: The goals of this study were to report safety and efficacy results obtained at 6 months in patients undergoing endoscopic sleeve gastroplasty.
Material and methods: A prospective study was performed in 55 patients (13 males, 42 females) who were subjected to the Apollo technique; mean age was 43.5 years (range 25-60) and mean BMI was 37.7 kg/m² (range 30-48). All received multidisciplinary follow-up for weight loss. Weight changes and presence of complications were assessed. Through the endoscope a triangular pattern suture is performed consisting of approximately 3-6 transmural (mucosa to serosa) stitches, using a cinch device to bring them nearer and form a plication.
Results: A total of 6-8 plications are used to provide a tubular or sleeve-shaped restriction to the gastric cavity. No major complications developed and patients were discharged at 24 hours following the procedure. Endoscopic and radiographic follow-up at 6 months post-procedure showed a well preserved tubular form to the stomach. After 6 months patients had lost 18.9 kg and 55.3% of excess weight.
Conclusions: Endoscopic sleeve gastroplasty, together with dietary and psycho-behavioral changes, is a safe, effective technique in the coadjuvant management of obese patients.

Key words: Endoscopic sleeve gastroplasty. Obesity management. Bariatric endoscopy.

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Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce el impacto de la obesidad en el desarrollo de la mayor parte de las patologías crónicas más prevalentes en nuestra sociedad: diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, patología músculo-esquelética y cada vez más tipos de cáncer. La obesidad también ocasiona trastornos de la imagen corporal, la autoestima y la relación con el entorno, y genera importantes costes económicos directos e indirectos así como una importante demanda sanitaria y social (consultas sanitarias, absentismo, pérdida de autonomía, necesidades especiales, etc.) (1,2).

Por otra parte, muchos obesos no son capaces de perder el peso suficiente para mejorar su salud con los tratamientos convencionales de la obesidad (que incluyen fármacos, dieta, aumento de actividad física y terapia de comportamiento alimentario), principalmente debido a la gran proporción de abandonos y de recuperación del peso perdido (3).

Con la cirugía bariátrica se producen pérdidas de peso importantes y duraderas, y mejoran las comorbilidades asociadas a la obesidad en una gran proporción de los pacientes intervenidos. Sin embargo, la cirugía de la obesidad no está exenta de riesgos, existe hasta un 90% de pacientes que la rechazan y en muchos casos no es accesible (debido al coste, la localización o la falta de medios). Además, determinados grados de obesidad no son indicación de cirugía bariátrica. Ello hace que sólo un pequeño porcentaje de la población obesa acceda a la cirugía bariátrica (4).

Por todo ello, se están desarrollando procedimientos endoscópicos menos invasivos para tratar la obesidad (5-7), que proporcionan acceso a perder peso a un mayor número de pacientes obesos, en este momento sin tratamiento, y tratar la obesidad en sus etapas tempranas, incluidos los casos de obesidad infantojuvenil, y en la obesidad del paciente senil.

La gastroplastia endoscópica en manga (método Apollo) es una de las nuevas técnicas endoscópicas para el tratamiento de la obesidad (8). Presentamos datos de efectividad y seguridad, con resultados a 6 meses en una serie de 55 pacientes intervenidos.

 

Material y Métodos

Población de estudio

Todos los procedimientos se hicieron ajustados a las buenas prácticas clínicas y siguiendo las guías de la Declaración de Helsinki para estudios en sujetos humanos. El estudio fue aprobado por el comité ético del Hospital Universitario Madrid Sanchinarro y registrado con el número 657-GHM. Los pacientes firmaron el consentimiento informado escrito.

Así mismo, el estudio fue registrado en el ClinicalTrials.gov con el identificador NCT02231970. Se trata de un muestreo por conveniencia. Los datos fueron recogidos prospectivamente para su análisis. Los pacientes fueron seleccionados entre aquellos que acudían a la unidad de Endoscopia Bariátrica del Hospital Universitario Madrid Sanchinarro para el tratamiento de su obesidad entre mayo de 2013 y julio de 2015, que habían cumplido con el seguimiento por equipo multidisciplinar durante al menos 6 meses de seguimiento y que se ajustaban a los criterios de inclusión establecidos.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes obesos (IMC > 30 kg/m²) que comprenden adecuadamente y se comprometen a someterse a seguimiento multidisciplinar de su obesidad durante al menos un año.

La técnica está contraindicada en los siguientes casos: lesiones agudas de la mucosa gástrica potencialmente sangrantes (úlceras, gastritis aguda), lesiones neoplásicas, hernia de hiato de > 3 cm, coagulopatías y trastornos psiquiátricos (estos últimos evaluados mediante entrevista psicológica y diferentes test sanguíneos).

Descripción de la técnica

La técnica se define como una restricción gástrica mediante suturas de toda la pared gástrica, transmurales y por vía endoscópica, para conseguir simular una manga gástrica, de la misma manera que la cirugía de la gastrectomía en manga, pero no idéntica.

La gastroplastia se realiza mediante un sistema de sutura endoscópica (OverStitch; Apollo Endosurgery Inc., Austin, Texas, USA) insertado en un endoscopio de doble canal (GIF-2T160; Olympus Medical Systems Corp., Tokio, Japón) (Fig. 1, imagen publicada con permiso de Apollo Endosurgery Inc., Austin, Texas, USA). Aparte del endoscopista, se necesita un asistente para ayudar a cargar las suturas, el cinchado, y la retracción del tejido (Helix, Apollo Endosurgery Inc., Austin, TX).

 

 

Las suturas se realizan a través del espesor total de la pared gástrica para conseguir la durabilidad de la gastroplastia en manga. El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general, con el paciente en posición decúbito lateral izquierdo, y con intubación endotraqueal. Se emplea un sobretubo para facilitar y aumentar la seguridad de la intervención. Además, se administra profilaxis antibiótica pre-procedimiento (cefotaxima 2 g IV).

Al inicio de la técnica se distiende la cavidad gástrica insuflando dióxido de carbono.

En primer lugar, se procede a una evaluación endoscópica inicial para excluir cualquier contraindicación a la intervención gástrica y para marcar los sitios de sutura a lo largo de la pared anterior, curvatura mayor, y pared posterior con argón.

Las suturas se inician desde la zona distal hasta la proximal, empezando por la incisura angularis y finalizando en el fundus.

Se realiza un patrón de sutura triangular comenzando por la pared anterior, después la curvatura mayor y, finalmente, la pared posterior. Después de esto el patrón se repite a la inversa, centrándose en las marcas de argón para mantener la orientación correcta dentro del estómago. Cada patrón de sutura triangular consiste en aproximadamente 3-6 puntos transmurales (de mucosa a serosa) que, mediante un sistema de cinchado que sustituye al nudo quirúrgico, aproximan los puntos para formar una plicatura. En total se realizan entre 6-8 plicaturas con el objetivo de reducir la cavidad gástrica en su diámetro longitudinal y crear la restricción gástrica tubular o en forma de manga.

Para asegurar que el punto atraviesa el espesor total de la pared gástrica, se inserta en la muscularis mucosa un catéter de tipo sacacorchos, el Helix, para retraer el tejido e introducirlo dentro del sistema. Este mecanismo de sutura es crucial para conseguir que cada plicatura sea transmural y duradera.

Con esta técnica conseguimos realizar una manga gástrica con la pared anterior, la curvatura mayor, la pared posterior y, como bóveda superior, la curvatura menor, reduciendo no sólo el diámetro gástrico transversal sino también acortando sustancialmente el longitudinal, con un efecto acordeón. La técnica se muestra en la figura 2.

 

 

Tras finalizar el procedimiento, se realiza una segunda endoscopia para comprobar la configuración tubular final, examinar cualquier defecto en la técnica que requiera ser abordado para cerrar la zona de forma suplementaria y descartar el posible sangrado.

El postoperatorio inmediato incluye observación del paciente mediante hospitalización durante 24 horas. A las 8 horas postintervención se inicia tolerancia a líquidos. Durante el ingreso hospitalario se realizan controles hematológicos a las 6 y 24 horas para descartar sangrado y estudio radiográfico con contraste baritado para comprobar la configuración de la gastroplastia.

En la figura 3 se muestran imágenes realizadas a las 24 horas de la intervención y en la figura 4, imágenes endoscópicas al año de evolución.

 

 

 

Seguimiento

Durante el primer mes el paciente sigue una dieta de consistencia líquida progresiva. El seguimiento del paciente se realiza de forma estrecha mediante un equipo multidisciplinar, compuesto por un médico experto en nutrición, un psicólogo y un asesor de actividad física. Las visitas se realizan entre 2-4 veces/mes, de forma presencial y/o telefónica.

También se realizan controles radiográficos y/o endoscópicos en diferentes tiempos de evolución.

Evaluación de parámetros ponderales

Se calcularon las variaciones en parámetros ponderales, mediante la determinación al inicio, 1, 3 y 6 meses, del peso total (kg), IMC (kg/m²), pérdida de peso total (PPT), porcentaje de pérdida de peso total respecto al peso inicial (%PPT) y porcentaje de pérdida de exceso de peso (%EPT). El peso ideal se calculó como el correspondiente a IMC 25 kg/m².

Análisis estadístico

El análisis descriptivo de las variables estudiadas se realizó mediante medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cualitativas (media y desviación típica) y medidas de frecuencia y proporción para las variables cuantitativas.

Para comparar la evolución de los parámetros ponderales en los sujetos estudiados se utilizó la prueba de la t de Student para muestras relacionadas. En todos los casos el nivel de significación se consideró para p < 0,05.

Los análisis se realizaron utilizando el programa SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA).

 

Resultados

La muestra estuvo compuesta por 55 pacientes (13 hombres, 42 mujeres), con una edad media de 43,5 ± 8,1 años (rango 25-60) y un IMC medio de 37,7 ± 4,5 kg/m² (rango 30-48).

No se observaron complicaciones mayores ni ningún episodio de sangrado en el postoperatorio inmediato, aunque algunos pacientes presentaron dolor abdominal (50%) y nauseas (20%), que fueron tratadas con analgesia y medicación antiemética. En cuatro casos la sintomatología requirió prolongar el ingreso hospitalario 24 horas más. En un caso, el paciente presentó dolor precordial intenso, y tras descartar otra patología responsable y mantenerlo 24 horas en observación y con tratamiento sintomático que incluía antiácidos, fue dado de alta, achacando la sintomatología a origen esofágico.

Evolución de parámetros ponderales

La tabla I muestra la evolución de parámetros ponderales. Todas las diferencias resultaron significativas tanto respecto al peso inicial como entre los datos obtenidos entre cada determinación temporal y la inmediatamente anterior.

 

 

Discusión

Los principales resultados de este estudio muestran que la gastroplastia endoscópica en manga (método Apollo) es una técnica que, realizada por manos expertas, resulta segura y reproducible. En nuestra experiencia no se han producido complicaciones mayores. De los resultados obtenidos sobre la pérdida de peso, podemos afirmar que, usada como tratamiento coadyuvante a la intervención dietética y modificación psicoconductual en pacientes obesos, es una técnica eficaz en el tratamiento de la obesidad.

Como limitación al estudio, mencionamos que la muestra incluía 55 pacientes que han alcanzado los 6 meses de seguimiento en el momento actual. También que los procedimientos han sido realizados por un endoscopista con mucha experiencia en endoscopia bariátrica y el seguimiento, por médicos nutricionistas y psicólogos con amplia experiencia en el tratamiento de pacientes sometidos a endoscopia bariátrica. Por tanto, los resultados deben ser extrapolados con precaución y teniendo en cuenta las limitaciones mencionadas.

En la actualidad la endoscopia bariátrica ha emergido como una opción terapéutica para la obesidad en pacientes que no tienen indicación quirúrgica y que no responden a los tratamientos convencionales, o que, aun teniendo dicha indicación, la rechazan (9).

Respecto a la gastroplastia endoscópica en manga (método Apollo), Abu Dayyeh y cols. demostraron en 2013 por primera vez que el uso de esta técnica era seguro y factible en un estudio piloto realizado sobre cuatro pacientes (8). Posteriormente, tras publicarse los aspectos técnicos del procedimiento (9) y el primer estudio con resultados a 6 meses por nuestro grupo (10), sobre 20 pacientes que alcanzaron este tiempo de evolución con resultados del 53,9% de porcentaje de exceso de peso perdido (%EPP), Sharaiha y cols. (11) publicaron en 2015 resultados a 6 meses en un subgrupo clínico diferente, de 10 pacientes intervenidos, con un IMC inicial de 45,2 kg/m², obteniendo un 30% de % EPP a 6 meses de evolución.

Existen otras técnicas de endoscopia bariátrica, como los balones intragástricos, que tienen un tiempo de implantación de 6 meses. Diversos estudios prospectivos, con seguimiento a medio plazo, han demostrado que el Balón Intragástrico Orbera (BIG) es efectivo para perder peso (12), observando que la media de pérdida total de peso (PTP) a los 3 y 6 meses era de 12,9 kg y de 16,0 kg respectivamente, indicando que la mayor pérdida de peso (80% de la obtenida a los 6 meses) se producía en los 3 primeros meses, para posteriormente mantenerse. En la revisión de Dumonceau y cols. en 2008 (30 estudios y 4.877 pacientes), con estudios no aleatorizados, la PTP media conseguida durante los 6 meses de implantación del BIG junto a dieta y recomendaciones de AF fue de 17,8 kg (13).

En nuestra experiencia, en un estudio sobre 714 pacientes (14) los resultados obtenidos con el BIG convencional arrojaron una PTP media de 18,8 kg, algo superior a los valores obtenidos con otro tipo de balón, el balón intragástrico doble, 16,6 kg, aunque el tamaño muestral era mucho más reducido (15); esto hace que la comparación deba realizarse con precaución.

Estudios de seguimiento a mayor plazo, tales como la revisión llevada a cabo por Gaur en 2015 (12), muestran que sólo el 52% del PTP con el BIG se mantenía 12 meses después de la explantación. En el realizado por Angrisani y cols. persistía una media del 43% del PTP con el BIG a la explantación tras 12 meses (16). Recientemente, la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) ha publicado una revisión sistemática y un metaanálisis evaluando las técnicas endoscópicas (17), y concluyendo que el BIG resulta adecuado para el tratamiento de la obesidad al obtener > 25% EWL al año de la intervención y ≤ 5% de incidencia de efectos adversos serios, tal y como recomienda dicha sociedad (5). Esta misma sociedad ha presentado las bases sobre las que debería apoyarse el uso de las técnicas de endoscopia bariátrica (18), haciendo hincapié en la adecuada selección del paciente, la necesidad de ser incluidas dentro de un equipo multidisciplinar experto en el tratamiento de la obesidad, y el adecuado entrenamiento de los profesionales que las lleven a cabo.

Existen otras técnicas de reducción gástrica por vía endoscópica como el método POSE (USGI Medical, San Clemente, California, USA) (19,20). El objetivo de esta técnica es reducir el volumen y evitar la acomodación del fundus gástrico, junto con la inducción de dismotilidad antral, mediante la realización de una serie de plicaturas transmurales en fundus (entre 7 y 9 plicaturas g-Cath™) y antro proximal (entre 3 y 4 plicaturas) para prolongar la saciedad. Los primeros resultados publicados fueron presentados por Espinós y cols. en 2013 (19) sobre 45 pacientes obesos, mostrando una PTP media de 13 kg a los 6 meses con un %EPP del 49%, siendo el procedimiento bien tolerado. En nuestra experiencia con los primeros resultados mundiales publicados a un año en la literatura (20), a los 6 meses obtuvimos una PTP de 14,8 kg y un %EPP del 42,1% con 131 pacientes estudiados, y al año, sobre una muestra de 116 pacientes, obtuvimos una PTP media de 16,6 kg y un %EPP del 44,9%.

El presente estudio aborda tres de los principales aspectos que atañen a estas técnicas: ¿son técnicas seguras?, ¿son técnicas efectivas?, ¿son técnicas duraderas?.

Respecto al primer aspecto, la seguridad, en los resultados obtenidos podemos afirmar, que la técnica, usada por endoscopistas expertos, realizada en un medio hospitalario adecuado y con medidas de control del paciente en el postoperatorio inmediato, es un procedimiento de bajo riesgo.

En cuanto a la efectividad, consideramos que el paciente debe ser informado adecuadamente de que tras la intervención es fundamental el seguimiento multidisciplinar y debe comprometerse a someterse a la intervención dietética y psicológica para conseguir la pérdida de peso y el control de las comorbilidades asociadas a la obesidad, y para realizar el cambio de hábitos necesario para perpetuar los resultados obtenidos, con la importante ayuda del procedimiento. Los objetivos de la endoscopia bariátrica son inducir pérdida de peso y mejorar las comorbilidades asociadas, con un perfil de seguridad aceptable. La pérdida de peso después de una intervención quirúrgica o farmacológica se determina a menudo por los cambios en el porcentaje de pérdida de peso total respecto al peso inicial (%PTP) o en el %EPP para definir su eficacia.

En el momento actual, disponemos de las recomendaciones de las sociedades American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) y American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) (5), por las que se considera que una intervención de endoscopia bariátrica para el tratamiento primario de la obesidad debería obtener al menos un 25% de %EPP, con menos de un 5% de efectos adversos serios. Los resultados obtenidos con el método Apollo cumplen este objetivo sobradamente.

Respecto a la duración del efecto, los resultados a 6 meses nos indican que, al menos en este periodo de tiempo, la técnica sigue siendo efectiva y de gran ayuda. A este respecto cabe destacar que, al no producirse ninguna alteración anatómica irreversible en la cavidad gástrica, la técnica es repetible y podemos seguir actuando en el futuro para conseguir resultados perdurables.

Es necesario seguir realizando estudios fiables con metodologías contrastables para descubrir las nuevas opciones que nos permite la técnica, los resultados a largo plazo, la posibilidad de su uso en otras indicaciones, como el sobrepeso y las recuperaciones ponderales tras otras técnicas bariátricas quirúrgicas o endoscópicas, y que se investigue la relación coste/efectividad de la misma.

Se abre un prometedor futuro para el tratamiento de la obesidad, considerada en la actualidad la segunda causa de mortalidad evitable tras el tabaco en España (21) y con una estimación del coste anual, atribuible a la obesidad, de 2.500 millones de euros (22).

 

Conclusiones

El nuevo abordaje para el tratamiento intervencionista de la obesidad, que suponen las técnicas endoscópicas, abre un camino prometedor, para llegar a más pacientes que se encuentran en la actualidad sin tratamiento.

 

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Conflicto de intereses: El autor principal es consultor en endoscopia bariátrica para Apollo Endosurgery.

 

Dirección para correspondencia:
Gontrand López-Nava Breviere.
Unidad de Endoscopia Bariátrica.
Hospital Universitario Madrid Sanchinarro.
C/ Oña, 10.
28050 Madrid
e-mail: gontrandlopeznava@gmail.com

Recibido: 03-09-2015
Aceptado: 24-01-2016

 

 

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