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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.108 n.7 Madrid Jul. 2016

http://dx.doi.org/10.17235/reed.2016.4056/2015 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Estudio español multicéntrico de estimacion de incidencia de la pancreatitis crónica

Spanish multicenter study to estimate the incidence of chronic pancreatitis

 

 

J. Enrique Domínguez-Muñoz1, Alfredo J. Lucendo2, L. Fernando Carballo3, José María Tenías4 y Julio Iglesias-García1, en representación del Grupo de Trabajo sobre las Enfermedades del Páncreas de la Sociedad Española de Patología Digestiva

1Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Área de Gestión Integrada de Santiago de Compostela. Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago (IDIS). Santiago de Compostela, A Coruña.
2Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General de Tomelloso. Tomelloso, Ciudad Real.
3Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
4Unidad de Investigación. Hospital General La Mancha Centro. Alcázar de San Juan, Ciudad Real

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivo: estimar la incidencia de pancreatitis crónica en España diagnosticada mediante ecoendoscopia y evaluar los factores de riesgo y las complicaciones locales detectadas.
Material y métodos: estudio observacional, descriptivo, de los casos diagnosticados de pancreatitis crónica en los centros sanitarios españoles con unidad de ecoendoscopia. Mediante un cuestionario estructurado se valoró la incidencia de la enfermedad (casos detectados en 18 meses: de enero 2011 a junio 2012), los factores de riesgo, el número de criterios ecoendoscópicos y la clasificación de Rosemont, así como la frecuencia de complicaciones locales.
Resultados: se seleccionaron 23 centros sanitarios con un área de referencia total de 14.752.704 habitantes. En el periodo de estudio se diagnosticaron 1.031 casos de pancreatitis crónica, con una incidencia de 4,66 casos por 105 habitantes-año (IC 95% 4,65-4,67). El consumo de tabaco y el de alcohol aparecen como factores de riesgo en el 63,8% y 66,7% de los casos, respectivamente. El 53,3% de los pacientes tenía > 5 criterios endoscópicos de pancreatitis crónica y el 69% presentó hallazgos sugestivos o consistentes para pancreatitis crónica según la clasificación de Rosemont. Las calcificaciones (34,7%), los pseudoquistes (16%) y la presencia de un tumor pancreático inflamatorio (10,4%) fueron las complicaciones más prevalentes.
Conclusiones: la incidencia de pancreatitis crónica en España es similar a otros países europeos. Dada la amplia difusión de la técnica, las unidades de ecoendoscopia son esenciales en la detección de la enfermedad, y su actividad y resultados permiten la estimación de la incidencia de pancreatitis crónica sobre áreas poblacionales amplias y representativas.

Palabras clave: Ecografía endoscópica. Encuestas sanitarias. Unidades hospitalarias. Pancreatitis crónica. Epidemiología. Incidencia. España.


ABSTRACT

Objective: To estimate the incidence of chronic pancreatitis in Spain as diagnosed with endoscopic ultrasound (EUS), and to assess the risk factors and complications detected.
Material and methods: A descriptive, observational study of chronic pancreatitis cases diagnosed in Spanish health care centers with an EUS unit. A structured questionnaire was used to evaluate the incidence of the disease (cases identified over 18 months: from January 2011 to June 2012), risk factors, EUS criteria, Rosemont classification, and frequency of local complications.
Results: Twenty-three centers were selected serving a total reference area of 14,752,704 population. During the study period 1,031 chronic pancreatitis cases were diagnosed, with an incidence of 4.66 cases per 105 inhabitants/year (95% CI: 4.65-4.67). Tobacco and alcohol use appear as risk factors in 63.8% and 66.7% of cases, respectively. Of these, 53.3% met > 5 EUS criteria for chronic pancreatitis, and 69% had findings suggestive of or consistent with chronic pancreatitis according to the Rosemont classification. Most prevalent complications included calcifications (34.7%), pseudocysts (16%), and presence of an inflammatory pancreatic tumor (10.4%).
Conclusions: The incidence of chronic pancreatitis in Spain is similar to that of other European countries. Given the widespread use of the technique, EUS units are key in detecting the disease, and their activity and results allow to estimate the incidence of chronic pancreatitis over wide, representative population areas.

Key words: Endoscopic ultrasound. Health surveys. Hospital units. Chronic pancreatitis. Epidemiology. Incidence. Spain.


 

Introducción

La incidencia anual de pancreatitis crónica (PC) se sitúa entre los 5 y 14,4 casos/105 habitantes-año en función de la región y el periodo de estudio (1). Son relativamente escasos los trabajos multicéntricos que analizan la epidemiología de la PC (2-16) utilizando muchos de ellos los registros hospitalarios de su país como principal fuente de información (1,2,5,10,11,15). Este tipo de registros, aunque de gran valor en la estimación del impacto de la enfermedad sobre el consumo de recursos hospitalarios, presenta sesgos importantes a la hora de estimar incidencia y prevalencia al incluir solamente los casos que resultan en un ingreso hospitalario.

Ante la ausencia de estudios multicéntricos en España, la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) ha creado un grupo de trabajo en PC que tiene como objetivo impulsar la creación de un registro individual y prospectivo de casos para poder estimar la incidencia y prevalencia de la enfermedad, tipificar los criterios diagnósticos utilizados para su detección y explorar las asociaciones con diferentes factores de riesgo.

En una primera fase, se realizó una encuesta multicéntrica dirigida a los diferentes hospitales españoles con dispositivos de atención específica para la patología pancreática con el objetivo de estimar la prevalencia de casos de PC, así como los criterios diagnósticos y terapéuticos utilizados en este tipo de pacientes. En ese primer trabajo se emplearon encuestas específicas realizadas en seis unidades de páncreas de referencia en España (17). Estas unidades acumulan un importante número de casos prevalentes de PC.

Una de las limitaciones de los estudios de incidencia publicados anteriormente es el procedimiento empleado para el diagnóstico de la enfermedad. Por un lado, la incidencia depende en gran medida del grado de sospecha clínica, que está en estrecha relación con el consumo de alcohol. De esta forma, las PC secundarias a otras etiologías son más difícilmente diagnosticadas. Por otro, métodos de imagen frecuentemente usados en estos estudios, como el TC abdominal, no son sensibles para el diagnóstico de la PC en fases iniciales o con cambios mínimos (18). Aunque la especificidad de los hallazgos en fases iniciales de la enfermedad es limitada y puede conllevar un sobrediagnóstico de la misma, la ultrasonografía endoscópica (USE) es considerada en la actualidad como el método más sensible para el diagnóstico de PC (19-22), al menos en sus estadios iniciales. La gran difusión de la USE en las unidades de endoscopia de nuestro país en la última década, así como el hecho de que en dichas unidades se emplean de rutina programas informáticos para la elaboración de informes a los que se puede tener acceso para la búsqueda de casos que cumplan determinados criterios, hacen muy adecuado el momento para el estudio de la incidencia de PC

 

Objetivo

El objetivo del presente trabajo es estimar la incidencia de nuevos casos de PC atendidos en los centros sanitarios españoles en base a los análisis de los registros de las unidades de USE. De forma secundaria se evaluaron la gravedad morfológica de la enfermedad en el momento del diagnóstico y la presencia o no de complicaciones morfológicas locales de la misma

 

Material y métodos

Diseño del estudio

Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo, centrado en las unidades de USE de los servicios de Aparato Digestivo dentro del ámbito hospitalario en España.

Criterios de selección

Se incluyeron en el estudio aquellos centros hospitalarios que dispusieran de Unidad de USE dentro del Servicio de Aparato Digestivo. Para poder participar en el presente estudio, estas unidades debían estar bien consolidadas en el centro sanitario, lideradas por ecoendoscopistas de referencia en el ámbito sanitario español, y disponer de un sistema de registro de datos bien establecido

Mediciones

Mediante un cuestionario estructurado se valoraron los siguientes apartados:

- Antigüedad y actividad de las unidades: cada centro seleccionado aportó datos sobre la antigüedad de la Unidad de USE y el número de exploraciones realizadas en el periodo del análisis.

- Epidemiología de la pancreatitis crónica de la zona de influencia de la unidad: se estimó el número de casos identificados con criterios ecoendoscópicos de PC durante el periodo de enero 2011 a junio 2012 sin diagnóstico previo de la enfermedad (casos incidentes).

- Factores de riesgo: se evaluaron los factores de riesgo bien definidos para el desarrollo de PC, analizando de forma específica los datos referidos al consumo de tabaco y alcohol.

- Criterios de clasificación/detección de pancreatitis crónica: se analizaron el número y la frecuencia de casos según la clasificación estándar (número de criterios USE de PC, considerando la presencia de tres o más criterios como diagnóstico de la enfermedad) (19) y según la clasificación de Rosemont (hallazgos consistentes, sugestivos o indeterminados para PC) (20).

- Complicaciones: se recopilaron las complicaciones locales detectadas por USE (calcificaciones, pseudoquistes, estenosis biliar, estenosis duodenal, trombosis del eje portoesplénico, pseudoaneurisma y tumor pancreático) en el momento del diagnóstico

Estrategia de análisis

Los datos epidemiológicos se estimaron en relación a las áreas de referencia de cada centro. Las estimaciones de incidencia de PC se expresaron como casos por 100.000 habitantes-año, junto con su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se evaluó la heterogeneidad entre centros mediante el parámetro I2 (proporción de la variación total entre centros que es atribuible a la heterogeneidad), tanto en relación al número de exploraciones realizadas durante el periodo de estudio como en cuanto a la incidencia reportada de PC. Se analizó la correlación de la incidencia de PC con la antigüedad de las unidades de endoscopias y el consumo de alcohol y tabaco en la población de referencia mediante correlación de Spearman. Las características clínicas se presentan como frecuencias absolutas y relativas (porcentaje). Los cálculos se han realizado con el programa PSW 18.0 (SPSS Inc) y EPIDAT 3.1 (OPS/Xunta de Galicia)

Aspectos éticos

Todos los datos en este estudio se recogieron de manera anonimizada, en forma de datos globales de poblaciones de pacientes, no como datos individuales.

 

Resultados

Se seleccionaron 28 unidades de USE (Fig. 1), con una antigüedad media de 8 años (rango de 1 a 22 años). Durante el periodo de estudio, estas unidades realizaron una media de 639 endoscopias (rango de 163 a 2.547) (Fig. 1A), con un rango entre 12,9 y 367,5 exploraciones por 100.000 habitantes y año (Fig. 1B). Se observó una correlación positiva entre los años de antigüedad de las unidades de USE y el número de exploraciones realizadas (Rho = 0,54; p = 0,03). La heterogeneidad entre centros en relación al número de exploraciones fue muy elevada (I2 = 99,8%).

 

 

Incidencia de pancreatitis crónica

Veintitrés unidades (82,1%) aportaron datos para poder calcular la incidencia de PC, con un marco muestral total de 14.752.704 habitantes. En el periodo de 18 meses de análisis se diagnosticaron por USE 1.031 casos de PC. El porcentaje ponderado de hombres fue del 74,7%, con una mediana de edad de 52,5 años (rango de 46 a 70 años). Más de la mitad de los pacientes (53,3%) tenían más de 5 criterios USE de PC y más de dos tercios (69%) fueron sugestivos o consistentes con PC según los criterios de Rosemont (Tabla I).

 

 

La incidencia estimada de PC fue de 4,66 casos por 105 habitantes-año (IC 95% 4,65 a 4,67 casos por 105 habitantes-año). Esta incidencia fue heterogénea entre las distintas áreas geográficas analizadas, con un rango de 0,13 a 26,7 casos por 105 habitantes-año (I2 = 97,8%, 95% IC 97,5-98,1) (Tabla II). El tabaquismo y el alcohol aparecen como factores de riesgo asociados en el 63,8% y 66,7% de los casos, respectivamente. Sin embargo, las diferencias en la incidencia reportada entre las distintas áreas no se correlacionaron con el consumo de alcohol y tabaco de la población en las mismas áreas según los datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud (Rho -0,258 para alcohol y -0,129 para tabaco, p > 0,05). Tampoco se obtuvo una correlación significativa entre la incidencia de PC y la antigüedad de las unidades de USE (Rho 0,03, p > 0,05).

 

 

Complicaciones locales

Aparte de la presencia de calcificaciones pancreáticas en un tercio de los pacientes como signo de enfermedad avanzada, la presencia de pseudoquistes fue la complicación más frecuente observada en el momento del diagnóstico de la PC (16%). Otras complicaciones como la presencia de una masa inflamatoria pancreática, trombosis del eje venoso espleno-portal y estenosis biliar estuvieron presentes en alrededor del 10% de los casos (Tabla III).

 

 

Discusión

En este estudio se muestran los datos obtenidos de una encuesta multicéntrica, que tiene como objetivo evaluar datos de incidencia de la PC en nuestro medio. Para ello se muestra la actividad de las unidades de USE de 28 centros sanitarios españoles. Se han seleccionado dichas unidades para realizar esta estimación al ser considerada esta técnica como la más sensible y más extendida para el diagnóstico de la PC en nuestro medio (21). Si bien hubo 5 unidades que no mostraron datos suficientes para el estudio de incidencia, la muestra obtenida de las 23 unidades restantes puede considerarse como una muestra representativa en función de la variedad de los centros que participaron en el estudio y la localización geográfica de los mismos. Estas unidades son de referencia en nuestro país, con una antigüedad media de las mismas de 8 años, y dan cobertura a un elevado número de pacientes.

Los resultados muestran una incidencia de casos de PC detectados en estas unidades de 4,66 casos por 105 habitantes, cifra cercana a las aportadas en otros estudios europeos (2-5,7,11,13,15). En este contexto destaca la presencia de una elevada heterogeneidad entre las distintas unidades, con tasas que oscilan de 0,88 a 26,67 casos por 105 habitantes. Estas diferencias pueden deberse al tipo de pacientes remitidos a cada de una de las unidades, ya que ni diferencias en el consumo de alcohol y tabaco en las poblaciones de referencia de cada unidad ni la experiencia de dichas unidades definida por los años de antigüedad y número de exploraciones realizadas explican esta variabilidad. En algunas unidades la cifra de casos diagnosticados de PC en el periodo del estudio es claramente superior a los datos publicados en la literatura. Es importante destacar que en los estudios publicados previamente existe un sesgo importante en relación con la metodología empleada para el diagnóstico de la enfermedad. Como ya se ha comentado anteriormente, nuestro estudio se ha centrado en el uso de la USE como método diagnóstico, por ser esta técnica la exploración más eficaz para la detección de la PC y la más ampliamente extendida en nuestro medio con esta indicación.

La PC es una enfermedad claramente infradiagnosticada (23). Por un lado, la sospecha clínica es relativamente alta en pacientes bebedores y/o fumadores, pero muy baja en caso contrario. Por otro, la presentación clínica de la enfermedad es muy variable, desde casos que se presentan como pancreatitis aguda recidivante hasta casos en los que dispepsia, diarrea crónica o diabetes mellitus son la primera y única manifestación. Por último, los métodos de imagen habitualmente empleados para el estudio de pacientes con dolor abdominal (ecografía abdominal, TC abdominal, RM sin secretina) tienen una baja sensibilidad para la detección de cambios iniciales de PC (20). La mayoría de los criterios diagnósticos que se consideran específicos de la enfermedad, como la irregularidad y dilatación ductal, atrofia del parénquima, calcificaciones y pseudoquistes, son hallazgos tardíos, de forma que el diagnóstico de la PC en fases tempranas es actualmente infrecuente. Sin embargo, casi la mitad de los casos en nuestro trabajo fueron diagnosticados en fases precoces de la enfermedad (el 46,7% de los pacientes diagnosticados presentaban únicamente 3-4 criterios USE de PC). La especificidad del diagnóstico de PC en pacientes con 3-4 criterios USE de la enfermedad es limitada y, por tanto, la enfermedad puede estar al menos parcialmente sobreestimada en nuestro estudio. Por el contrario, obviamente no todos los pacientes con una PC son diagnosticados mediante USE y, por tanto, el criterio de inclusión definido en nuestro estudio conlleva obligatoriamente una infraestimación de la incidencia real de la enfermedad en nuestro medio.

Si comparamos nuestros resultados sobre incidencia con otros publicados en la literatura, podemos ver que son muy similares (1-15). Levy y cols. (6) solicitaron a una proporción significativa de gastroenterólogos franceses información sobre el número de consultas realizadas por PC durante un periodo de 3 meses y el número de nuevos casos diagnosticados durante el mismo periodo. Los autores mostraron una incidencia de 7,8 casos por 105 habitantes y año, cifra similar a la que se ha encontrado en nuestro estudio. Domínguez-Muñoz y cols. (17), en otro estudio publicado muy recientemente y realizado por el mismo grupo del presente estudio, mediante el análisis de los datos de seis unidades de páncreas de referencia en España, encontraron cifras de incidencia de la enfermedad muy similares a las que se han encontrado en el presente trabajo.

En línea con estudios previos, en nuestra serie se ha documentado el consumo de alcohol y de tabaco como los factores de riesgo más frecuentemente asociados a la enfermedad, de forma que más del 60% de los pacientes diagnosticados de PC eran consumidores de alguno de estos tóxicos (24-27).

En el momento del diagnóstico por USE, más de un tercio de los pacientes presentan datos de enfermedad avanzada y/o complicaciones como calcificaciones y pseudoquistes. La presencia de una masa inflamatoria pancreática, estenosis biliar o trombosis venosa espleno-portal se observa en alrededor del 10% de los pacientes en el momento del diagnóstico. Estas cifras no difieren de las presentadas en otros estudios publicados en la literatura (6-8).

Como fortalezas del presente estudio cabe resaltar el empleo de la USE como método diagnóstico de PC, ya que es el método considerado como más eficaz en este contexto, el uso de bases de datos informatizadas para la obtención de los casos y la participación de un número elevado de unidades de USE repartidas por toda la geografía española y, por tanto, representativas de nuestro país. Por el contrario, el presente estudio presenta varias limitaciones. Por un lado, se trata de un estudio retrospectivo de análisis de bases de datos de unidades de endoscopia. Por este motivo, la exactitud de los datos depende de la exactitud de su inclusión en el momento de realizar el informe ecoendoscópico. Este sesgo tiende a infraestimar la incidencia de PC, por lo que la cifra reportada en nuestro estudio podría estar por debajo de la incidencia real de la enfermedad en nuestro país. Por otra parte, el hecho de que sólo hayamos incluido los pacientes diagnosticados de PC mediante ecoendoscopia supone la pérdida de todos los casos diagnosticados por otros métodos de imagen, como la ecografía abdominal, el TC abdominal o la RM. Este sesgo, nuevamente, supone que la cifra reportada en nuestro estudio está muy probablemente por debajo de la cifra real de incidencia de la enfermedad en nuestro país. La USE, a pesar de ser el método de imagen más sensible para detectar cambios iniciales de PC, dista mucho de ser el método perfecto para el diagnóstico de la enfermedad. En este sentido, la inclusión como PC en nuestro estudio de pacientes con 3 o 4 criterios USE de la enfermedad supone un sesgo al alza del número de casos incidentes, ya que la especificidad de estos hallazgos iniciales de PC es limitada (28-30).

Como conclusión, el presente estudio muestra que la incidencia de PC en nuestro país es de 4,66 nuevos casos al año por 100.000 habitantes. Esto supone que en España se diagnostican más de dos mil nuevos casos de PC al año. La USE permite la detección de muchos de estos casos que, de otro modo, no serían diagnosticados hasta en fases más avanzadas de la enfermedad. Al tratarse de una enfermedad crónica, el manejo y seguimiento adecuado de esos nuevos casos, que se suman a los casos prevalentes, supone un reto clínico y pone de manifiesto la necesidad de unidades especializadas de páncreas adecuadamente dimensionadas en nuestros centros hospitalarios. Junto a este hecho, el presente estudio pone de manifiesto una elevada heterogeneidad en la incidencia de PC en distintas áreas geográficas, incluso muy cercanas entre sí, que no puede explicarse por diferencias en factores de riesgo para la enfermedad y que puede poner de manifiesto diferencias en el grado de sospecha clínica. Estas importantes diferencias de nuevos casos de PC diagnosticados en distintos centros indican la necesidad de diseñar estrategias que permitan homogeneizar el diagnóstico y minimizar la variabilidad clínica

 

Grupo de trabajo de las enfermedades del páncreas de la sociedad española de patología digestiva

Marisa Legaz, Complejo Hospitalario La Mancha Centro. José Miguel Esteban, Hospital Clínico San Carlos. José Lariño-Noia, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Andrés Sánchez-Yagüe, Hospital Costa del Sol. Ana Belén Díaz Roca, Hospital de Basurto. Aitor Orive, Hospital de Galdakao-Usansolo. José Ramón Aparicio, Hospital General Universitario de Alicante. Javier Sempere, Hospital General Universitario de Valencia. Cecilia González-Asanza, Hospital Gregorio Marañón. Maite Soria San Teodoro, Hospital Miguel Servet. Enrique Vázquez Sequeiros, Hospital Ramón y Cajal. Antonio Reyes, Hospital Regional Universitario Reina Sofía. Joan Gornals, Hospital Universitari de Bellvitge. Manolo Álvarez, Hospital Univ. de Álava, sede Santiago. Carlos Javier Marra-López, Hospital Univ. de Araba, sede Txagorritxu. Alberto Álvarez Delgado, Hospital Universitario de Salamanca. Eva Marín, Hospital Universitario La Paz. Elvira Poves, Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alfredo Llompart y Ma Carmen Garrido, Hospital Universitario Son Espases. Fernando Alberca, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Juan Gabriel Martínez Cara, Hospital Universitario Virgen de las Nieves. José Ignacio Pérez García, Hospital Virgen de la Luz. Alejandro Repiso, Hospital Virgen de la Salud. Carlos Huertas, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Manuel Macias, Hospital Universitario Puerta del Mar. Juan Vila, Clínica Universitaria de Navarra. Ángel Barturen, Hospital de Cruces. Lluis Barranco Priego, Hospital del Mar

 

 

Dirección para correspondencia:
J. Enrique Domínguez Muñoz.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
C/ Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela, A Coruña
e-mail: enriquedominguezmunoz@hotmail.com

Recibido: 20-10-2015
Aceptado: 18-03-2016

 

 

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