NOTAS CLÍNICAS

 

Sangrado apendicular: una causa excepcional de hemorragia digestiva baja

Appendicular bleeding: an excepcional cause of lower hemorrhage

 

 

Marta Magaz Martínez¹, Javier Martín López², Juan de la Revilla Negro¹, Irene González Partida¹, Tania de las Heras³, María Rosario Sánchez Yuste², Roberto Ríos Garcés⁴, Clara Salas Antón² y Luis Abreu García¹

Servicios de ¹Aparato Digestivo, ²Anatomía Patológica, ³Radiología y ⁴Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Las complicaciones crónicas de la apendicitis aguda manejada de forma conservadora son infrecuentes. Presentamos un caso de hemorragia digestiva baja aguda en paciente joven con antecendente de apendicitis aguda no intervenida. En la colonoscopia se detectó un sangrado apendicular que se trató quirúrgicamente. El diagnóstico anatomopatológico fue de apendicitis granulomatosa. La evolución clínica del paciente fue favorable sin recidiva hemorrágica. La hemorragia apendicular puede ser una complicación inusual potencialmente grave de la apendicitis aguda no intervenida.

Palabras clave: Hemorragia digestiva baja. Apendicitis granulomatosa.

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ABSTRACT

Chronic complications of acute appendicitis managed in a conservative manner are not frequent. We present a case of acute lower gastrointestinal hemorrhage in a young patient with a previous acute appendicitis without surgical intervention. The colonoscopy detected an appendicular bleeding which was surgically treated. The anatomopathological diagnosis was granulomatous appendicitis. The clinical evolution of the patient was favorable without bleeding recurrence. Appendicular hemorrhage can be an unusual complication -however potentially severe- of acute appendicitis not treated surgically.

Key words: Lower gastrointestinal hemorrhage. Granulomatous appendicitis.

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Introducción

La hemorragia digestiva baja (HDB) grave, supone el 15% de los casos de HDB aguda (1). Las causas más habituales de rectorragia sin repercusión hemodinámica son la patología hemorroidal y las neoplasias. La hemorragia digestiva baja grave suele relacionarse con sangrado de origen diverticular o con ectasias vasculares. Las personas menores de 30 años que debutan con un episodio de sangrado digestivo bajo significativo suelen presentar lesiones malformativas vasculares (lesión de Dieulafoy) o intestinales (divertículo de Meckel), siendo el diagnóstico etiológico en ocasiones dificultoso.

El manejo quirúrgico de la apendicitis ha sido muy debatido. Muchos cirujanos se encuentran a favor de la apendicectomía inmediata. Sin embargo, la potencial morbilidad, incluso mortalidad, que puede causar esta técnica apoya a otro grupo de expertos a defender el manejo conservador (2,3).

Las complicaciones a largo plazo de esta actitud terapéutica no agresiva no son bien conocidas. A continuación se describe un caso de apendicitis aguda no intervenida quirúrgicamente con una evolución a largo plazo infrecuente y potencialmente grave (4).

 

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón 22 años de raza caucásica que acude a urgencias de nuestro centro por rectorragia. Como único antecedente personal relevante refería una apendicitis un año antes, manejado de forma conservadora con antibioterapia. El paciente refería cuadro de unos 3-4 días de evolución consistente en emisión de sangre roja por el ano, sin acompañarse de deposición ni otros síntomas.

Varias semanas antes del ingreso en urgencias se había realizado un control analítico que incluía un hemograma con una cifra de hemoglobina normal (13,3 g/dl).

A su llegada a urgencias estaba hemodinámicamente estable, con una tensión arterial de 138/61 mmHg y una frecuencia cardiaca de 84 lpm. En la exploración física destacaba palidez cutáneo-mucosa, sudoración y sequedad mucosa, siendo el resto de la exploración física anodina. En el tacto rectal se objetivó la presencia de rectorragia franca sin palparse masas rectales. En la inspección perianal no se visualizaron fisuras ni hemorroides.

Durante su estancia en urgencias se canalizaron dos vía venosas periféricas, se extrajeron pruebas cruzadas y se inició la infusión de 500 cc de suero salino fisiológico al 0,9%. Se realizó un análisis sanguíneo urgente en el que destacaba una anemia normocítica (hemoglobina 7,3 g/dl y volumen corpuscular medio 87,40 fL). El resto del hemograma, la bioquímica y la coagulación mantenían los valores dentro del rango de normalidad. Dada la estabilidad hemodinámica del paciente se decidió programar una colonoscopia electiva previa preparación colónica con polietilenglicol y la transfusión de 4 concentrados de hematíes. La colonoscopia se realizó a las 24 horas del ingreso y se alcanzó el íleon terminal. Tan sólo se objetivaron restos hemáticos en colon transverso y ascendente. La ileoscopia fue normal, mostrando restos biliosos. Ante la ausencia de hallazgos concluyentes se realizó una panendoscopia oral explorándose esófago, estómago y duodeno hasta segunda porción duodenal sin objetivar restos hemáticos o lesiones potencialmente sangrantes. Se decidió completar el estudio mediante cápsula endoscópica. Sin embargo, a las 12 horas de las exploraciones endoscópicas, presentó un nuevo episodio de rectorragia con repercusión hemodinámica y nueva anemización hasta una hemoglobina de 7,6 g/dl (a pesar de la transfusión de seis concentrados de hematíes), lo que motivó la realización de un angioTAC urgente. En el mismo, se observó hiperdensidad a nivel de ciego, hallazgos sugestivos de sangrado endoluminal activo (Figs. 1 y 2). Tras estabilizar hemodinámicamente al paciente se repite la colonoscopia. Se introduce el colonoscopio hasta íleon terminal que presenta una mucosa normal sin restos hemáticos. Se explora el ciego objetivando abundantes restos hemáticos y coágulos sin encontrar lesiones mucosas potencialmente sangrantes. En el seno del orificio apendicular se visualiza una estructura irregular con sangrado activo en la base (Fig. 3), sugestiva de corresponder a un vaso.

 

 

 

 

Con la sospecha clínica de una hemorragia digestiva baja aguda grave de origen apendicular se decide someter al paciente a intervención quirúrgica urgente realizando una apendicectomía con cequectomía asociada. El postoperatorio cursa sin complicaciones y es dado de alta a las 72 horas de la cirugía. En la revisión clínica a los tres y seis meses del alta, el paciente continúa asintomático. No ha presentado nuevos episodios de sangrado macroscópico y se confirma la recuperación de la anemia.

En el examen de la pieza sólo era reseñable un apéndice cecal con aumento difuso del tamaño y en el estudio microscópico la presencia de granulomas epitelioides no necrotizantes, dispersos por la pared, úlceras, fisuras y abscesos criptales en la mucosa, cuyo diagnóstico fue de apendicitis crónica granulomatosa (Figs. 4 y 5).

 

 

 

Discusión

La apendicitis granulomatosa es un hallazgo clinicopatológico infrecuente caracterizado histológicamente por la presencia de granulomas apendiculares. Los granulomas son lesiones inflamatorias crónicas compuestas por acumulación de histiocitos epitelioides ocasionalmente acompañadas por células gigantes multinucleadas y linfocitos y células plasmáticas (5). Esta entidad supone menos del 2% de las apendicitis. Inicialmente se pensaba que era una manifestación de la enfermedad de Crohn. Sin embargo, solamente 5-10% de las apendicitis granulomatosas desarrollan esta enfermedad. El resto de etiologías son variadas, destacando la sarcoidosis, la reacción de granuloma por cuerpo extraño y los procesos infecciosos como la tuberculosis intestinal, las parasitosis y con mayor frecuencia las especies de Yersinina. Recientemente se ha descrito la apendicitis subaguda como la causa más frecuente de esta entidad. Esta condición produce una reacción granulomatosa en relación a una respuesta inflamatoria secundaria a una apendicitis aguda manejada de forma conservadora, con apendicectomía aplazada (4). A diferencia de nuestro caso, la forma de presentación clínica habitual es el dolor abdominal (6), siendo la rectorragia una manifestación realmente infrecuente. Estamos por tanto ante un caso excepcional. El diagnóstico se realiza habitualmente mediante pruebas de imagen, residiendo el diagnóstico definitivo en la histología. Dado que en nuestro caso la forma de presentación fue la rectorragia, el diagnóstico diferencial debe hacerse con el resto de causas de hemorragia digestiva grave en el paciente joven. El tratamiento definitivo de la apendicitis granulomatosa se basa en la apendicectomía (7) y globalmente los casos revisados en la literatura tienen buen pronóstico a largo plazo (8). Hasta la fecha, menos de 30 casos de sangrado apendicular han sido descritos. Entre las etiologías del sangrado de origen apendicular se había incluido la enfermedad inflamatoria intestinal, la tuberculosis, casos de intususpección o angiodisplasias entre otras, siendo verdaderamente difícil poder realizar el diagnóstico con la visualización endoscópica por lo que es necesario en la mayoría de los casos llevar a cabo una cequectomía (o en ocasiones hemicolectomía asociada) para controlar el sangrado (9).

En conclusión, la apendicitis granulomatosa en el contexto de una apendicitis subaguda puede manifestarse clínicamente en forma de hemorragia digestiva baja grave por sangrado apendicular con importante repercusión clínica y analítica. La combinación de pruebas radiológicas dinámicas y del estudio endoscópico durante el proceso agudo de sangrado incrementa la rentabilidad diagnóstica, precisando la mayoría de las veces de tratamiento quirúrgico para conseguir la resolución definitiva del cuadro (10).

 

 

Dirección para correspondencia:
Marta Magaz Martínez.
Servicios de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda.
C/ Manuel de Falla, 1.
28222 Majadahonda, Madrid
e-mail: martamagazm@gmail.com

Recibido: 28/04/2015
Aceptado: 06/05/2015

 

 

Bibliografía

1. García Sánchez N, González Galilea A, López Vallejos P, et al. Role of early colonoscopy in severe acute lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Hepatol 2001;24:327-32.         [ Links ]

2. Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: Meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012;344:e2156. DOI: 10.1136/bmj.e2156.         [ Links ]

3. Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2011;(11):CD008359. DOI: 10.1002/14651858.CD008359.pub2.         [ Links ]

4. Bronner MP. Granulomatous appendicitis and the appendix in idiopathic inflammatory bowel disease. Semin Diagn Pathol 2004;21(2):98-107. DOI: 10.1053/j.semdp.2004.12.001.         [ Links ]

5. Yilmaz M, Akbulut S, Kutluturk K, et al. Unusual histopathological findings in appendectomy specimens from patients with suspected acute appendicitis. World J Gastroenterol 2013;19:4015-22. DOI: 10.3748/wjg.v19.i25.4015.         [ Links ]

6. Bianchi A, Hidalgo LA, Fantova MJ, et al. Granulomatous disease of the cecal appendix. Clinical significanc. Med Clin (Barc) 2004;122:798. DOI: 10.1157/13062677.         [ Links ]

7. Alhambra Rodríguez de Guzmán C, Morales Marín VJ, Salvelio Picazo Yeste J, et al. Granulomatous appendicitis: An uncommon cause of acute abdomen. Cir Esp 2014. pii: S0009-739X(13)00381-3. DOI: 10.1016/j.ciresp.2013.09.019.         [ Links ]

8. Tucker ON, Healy V, Jeffers M, et al. Granulomatous appendicitis. Surgeon 2003;1:286-9. DOI: 10.1016/S1479-666X(03)80047-1.         [ Links ]

9. Konno Y, Fujiya M, Tanaka K, et al. A therapeutic barium enema is a practical option to control bleeding from the appendix. BMC Gastroenterol 2013;13:152. DOI: 10.1186/1471-230X-13-152.         [ Links ]

10. Gu J, Allan C. Idiopathic granulomatous appendicitis: a report of three consecutive cases. ANZ J Surg 2010;80:201. DOI: 10.1111/j.1445-2197.2010.05237.x.         [ Links ]