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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.108 n.12 Madrid Dec. 2016

http://dx.doi.org/10.17235/reed.2016.4571/2016 

REVISIÓN

 

Utilización del polietilenglicol como tratamiento en el estreñimiento funcional y la impactación fecal

Use of polyethylene glycol in functional constipation and fecal impaction

 

 

Miguel Mínguez1, Antonio López Higueras2 y Javier Júdez3

1Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Clínico de Valencia. Universidad de Valencia. Valencia.
2Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia.
3Gestión del Conocimiento. Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD). Madrid

Correspondence

 

 


RESUMEN

Objetivo: evaluar analítica y descriptivamente la evidencia publicada hasta la actualidad sobre el uso del polietilenglicol, solo o con electrolitos, en el tratamiento de pacientes con estreñimiento funcional.
Metodología: búsqueda en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane hasta mayo de 2016 de todas las publicaciones que se ajustaran a los siguientes términos: constipation and/or fecal impaction and (PEG or polyethilene or macrogol or movicol or idralax or miralax or transipeg or forlax or golytely or isocolan or mulytely) not colonoscopy. Lectura crítica de los artículos seleccionados (únicamente en inglés o español) clasificando la descripción de los mismos en función de grupos de edad (adulto/edad pediátrica) y, dentro de ellos, en función de las características de los estudios (evaluación de eficacia frente a placebo, búsqueda de dosis, seguridad, comparación con otros laxantes, estudios observacionales y artículos de revisión monográficos para poletilenglicol o metaanálisis).
Resultados: se han seleccionado para análisis descriptivo 58 publicaciones; de ellas, 41 son ensayos clínicos, ocho son estudios observacionales y nueve son revisiones sistemáticas o metaanálisis. Doce ensayos clínicos evalúan la eficacia frente a placebo, ocho frente a lactulosa, seis estudio de dosis, cinco comparan entre sí el polietilenglicol con y sin electrolitos, dos comparan la eficacia con respecto a leche de magnesia y el resto de ensayos evalúan el polietilenglicol comparando con enemas (dos), ispágula (uno), tegaserod (uno), prucaloprida (uno), aceite de parafina (uno), combinaciones de fibras (uno) y Descurainia sophia (uno).
Conclusiones: los preparados con polietilenglicol, únicos o asociados a electrolitos, son más eficaces que el placebo en el tratamiento del estreñimiento funcional tanto en adultos como en edad pediátrica con gran seguridad y tolerancia. Constituyen el laxante osmótico más eficaz (superior a la lactulosa) y de primera línea para el tratamiento de esta afección a corto y largo plazo. En la impactación fecal son tan eficaces como los enemas, evitan la necesidad de ingreso hospitalario y son muy bien tolerados por los pacientes (fundamentalmente, en su presentación sin electrolitos).

Palabras clave: Estreñimiento funcional. Impactación fecal. Macrogol. Polietilenglicol. PEG.


ABSTRACT

Objective: The objective of this study was to evaluate in an analytical and descriptive manner the evidence published so far on the use of polyethylene glycol (PEG), with or without electrolytes, in the management of functional constipation and the treatment of fecal impaction.
Methodology: Search on MEDLINE, EMBASE and Cochrane databases until May 2016 of all publications adjusted to the following terms: constipation AND/OR fecal impaction AND (PEG OR polyethylene glycol OR macrogol OR movicol OR idralax OR miralax OR transipeg OR forlax OR golytely OR isocolan OR mulytely) NOT colonoscopy. Critical reading of selected articles (English or Spanish), sorting their description according to group age (adult/pediatric age) and within those, in accordance with study features (efficacy evaluation versus placebo, doses query, safety, comparison with other laxatives, observational studies and monographic review articles of polyethylene glycol or meta-analysis).
Results: Fifty-eight publications have been chosen for descriptive analysis; of them, 41 are clinical trials, eight are observational studies and nine are systematic reviews or meta-analysis. Twelve clinical trials evaluate PEG efficacy versus placebo, eight versus lactulose, six are dose studies, five compare polyethylene glycol with and without electrolytes, two compare its efficacy with respect to milk of magnesia, and the rest of the trials evaluate polyethylene glycol with enemas (two), psyllium (one), tegaserod (one), prucalopride (one), paraffin oil (one), fiber combinations (one) and Descurainia sophia (one).
Conclusions: Polyethylene glycol with or without electrolytes is more efficacious than placebo for the treatment of functional constipation, either in adults or in pediatric patients, with great safety and tolerability. These preparations constitute the most efficacious osmotic laxatives (more than lactulose) and are the first-line treatment for functional constipation in the short and long-term. They are as efficacious as enemas in fecal impaction, avoid the need for hospital admission and are well tolerated by patients (mainly when administered without electrolytes).

Key words: Functional constipation. Fecal impaction. Macrogol. Polyethylene glycol. PEG.


 

Introducción

El estreñimiento funcional (EF), definido por los criterios de Roma (1) como un trastorno digestivo funcional de carácter crónico, supone un grave problema en la población adulta y la infantil, tanto por su prevalencia como por la disminución de la calidad de vida que comporta. Así mismo, supone un alto coste en gasto farmacéutico.

De igual forma, la impactación fecal, sobre todo en las edades extremas de la vida, puede suponer una situación que comprometa seriamente la salud del paciente, generando en ocasiones un riesgo vital.

Para tratar estas patologías se han utilizado múltiples recursos, algunos de ellos farmacológicos y otros que inciden directamente en los hábitos de vida del paciente. Sin duda, entre los primeros destaca como el más utilizado el uso de laxantes.

Los laxantes son sustancias utilizadas desde tiempos remotos para diferentes usos. Su función principal es provocar la eliminación de las heces y/o la limpieza del colon. Hoy en día su uso está indicado en diferentes situaciones: preparación del colon para la cirugía del mismo, determinadas patologías que requieren una limpieza del colon (por ejemplo, encefalopatía hepática), limpieza del colon para exploraciones radiológicas o endoscópicas y tratamiento del EF que no responde a medidas higiénico-dietéticas.

Existen laxantes de diferentes tipos: formadores de masa, emolientes, lubricantes, estimulantes o purgantes y osmóticos.

Si nos ceñimos al último grupo, los laxantes osmóticos, su mecanismo de acción consiste en que son capaces de atraer agua a la luz intestinal por un mecanismo de osmolaridad o bien impedir la absorción del líquido con el que se administran disminuyendo la consistencia de las heces, aumentando su volumen, favoreciendo el peristaltismo intestinal y, con ello, el tránsito y la eliminación de las heces.

Dentro de los laxantes osmóticos existen, a su vez, diferentes tipos: el citrato sódico y los fosfatos (que se administran preferentemente por vía rectal), el lactitol, la lactulosa, las sales de magnesio, las sales de cloro y los polietilenglicoles (PEG).

Los PEG, objeto de esta revisión, son polímeros de un elevado peso molecular y solubles en agua, por lo que son capaces de formar puentes de hidrógeno en la proporción de 100 moléculas de agua por cada molécula de PEG. De esta forma, la hidratación resultante del contenido del colon facilita el tránsito del mismo y disminuye el dolor defecatorio de manera dosis-dependiente. El macrogol es la denominación común internacional (DCI o INN, por sus siglas en inglés) utilizada para referirnos al PEG. El PEG (macrogol) puede utilizarse en dos presentaciones diferentes: PEG 3350 y PEG 4000. A su vez, el PEG 3350 existe en dos formas, el PEG 3350 puro y el PEG 3350 al que se añaden electrolitos (PEG + E) como bicarbonato de sodio, cloruro de sodio, cloruro de potasio y sulfato de sodio en concentraciones variables, con lo que se pretende evitar la posible deshidratación causada por un efecto diarreico severo. Se ha realizado una revisión de los artículos publicados sobre PEG que evalúan la eficacia del mismo en el tratamiento del EF en adultos, así como en edad pediátrica en niños con EF o impactación fecal, hasta mayo de 2016.

 

Métodos

Revisión de la literatura

Las bases de datos empleadas para la búsqueda bibliográfica han sido MEDLINE, EMBASE y las pertenecientes a la iniciativa Cochrane. Los términos de búsqueda han sido: constipation and/or fecal impaction and (PEG or polyethilene or macrogol or movicol or idralax or miralax or transipeg or forlax or golytely or isocolan or mulytely) not colonoscopy. Se han seleccionado los estudios que han realizado un diagnóstico de estreñimiento basado en criterios de Roma I, II o III o, previamente a estos, en criterios clínicos que han excluido como causa enfermedades orgánicas (neurológicas, endocrinas, etc.), fármacos (opiáceos) o asociados a síndrome de intestino irritable. Así mismo, se han incluido exclusivamente estudios en pacientes en edad pediátrica que utilizaban criterios diagnósticos de estreñimiento funcional y/o de impactación fecal. Se ha excluido específicamente el uso de PEG para preparación del colon en cualquiera de los usos habituales (cirugía, endoscopia, radiología, etc.). Únicamente se han evaluado las publicaciones en inglés o español, excluyendo los resúmenes de congresos científicos. Dado que no se trata de un estudio analítico comparativo de resultados cuantitativos (metaanálisis), se han evaluado, además de los ensayos clínicos aleatorizados que compararan PEG con placebo o laxantes, estudios abiertos de eficacia del PEG observacionales prospectivos o retrospectivos, artículos de revisión y metaanálisis que analizan la eficacia del PEG en el tratamiento del estreñimiento funcional o de la impactación fecal en pediatría.

Evaluación de las publicaciones y análisis

Los revisores, de forma independiente, han realizado la búsqueda en las bases de datos y se ha seguido el proceso reflejado en la figura 1, que ha llevado al análisis de 58 artículos (Tabla I). Dichos artículos han sido leídos críticamente, evaluando el tipo de diseño del estudio, el número de sujetos incluidos, la intervención realizada por los autores, los instrumentos de medida y las variables incluidas en cada estudio.

 

 

Publicaciones en edad adulta (Tabla II)

Se han evaluado un total de 26 artículos: 17 ensayos clínicos (2-16), cuatro estudios observacionales (17-20), dos revisiones (21,22) y tres metaanálisis (23-25).

Todos los estudios comparativos con placebo (n = 10) fueron aleatorizados (11), en nueve se utilizó el doble ciego (2-7,9-11) y en cinco el diseño fue cruzado (2-4,6,9). La duración de los estudios fue muy variable (5 días-6 meses), siendo la mayoría de ellos menor de 12 semanas (n = 7). Los dos estudios comparando el PEG con la lactulosa fueron aleatorizados (26,27), ninguno doble ciego, y la duración de ambos fue de cuatro semanas. En el análisis de comparación entre PEG frente a PEG + E los dos estudios fueron aleatorizados, doble ciego y con una adecuada descripción de la metodología utilizada (12,13). En tres estudios se compara PEG con tegaserod (15), prucaloprida (16) e ispágula (14); los tres son aleatorizados, paralelos, con buena descripción de la metodología.

Edad pediátrica

Estreñimiento funcional (Tabla III)

Se han evaluado un total de 28 artículos, 17 ensayos clínicos (28-44), seis estudios observacionales, cuatro prospectivos (45-48) y dos retrospectivos (49,50), así como dos revisiones (51,52) y tres metaanálisis (25,53,54). Únicamente se han evaluado dos ensayos clínicos frente a placebo (28,29) aleatorizados, uno doble ciego y cruzado (28). Seis ensayos han comparado PEG con lactulosa, cuatro de ellos doble ciego (31-33,35) con dosis, fórmulas y duración diferentes. Hay dos ensayos aleatorizados no ciegos que comparan PEG con leche de magnesia (38,39). Hay dos análisis comparativos entre PEG y PEG + E (36,37), uno de ellos ciego aleatorizado (36). Los estudios abiertos observacionales tienen una duración variable (0-37 meses) con métodos en los que destaca la variabilidad en las dosis (45-50). Se incluye un ensayo que compara la eficacia de PEG con aceite de parafina (40) y otro con Descurainia sophia L. (41), ninguno ciego.

Impactación fecal (Tabla IV)

 

 

Se han evaluado un total de seis artículos: tres ensayos clínicos (55-57) y tres estudios observacionales (uno prospectivo [33] y dos retrospectivos [58,59]).

 

Estudios de eficacia en la población adulta

Los trabajos analizados en este grupo de edad muestran una gran variabilidad en cuanto al diseño, metodología y tamaño de la muestra (Tabla II). Se han divido los estudios en función de la existencia o no de fármaco de comparación.

PEG frente a placebo

Todos los estudios que han evaluado la eficacia de PEG frente a placebo, no sin cierta heterogeneidad, demuestran una superioridad significativa en cuanto al número de deposiciones, menor esfuerzo defecatorio, menor necesidad de laxantes de rescate y menor número de abandonos en los pacientes que toman PEG.

Estudios de eficacia a corto plazo

Inicialmente, se evaluó la eficacia con estudios cruzados de corta duración (5-8 días), observando mediante diarios defecatorios un aumento significativo del número de deposiciones y una disminución de la consistencia de las heces en los grupos tratados con PEG sin efectos secundarios destacables (2,3). Resultados similares se obtuvieron a las dos semanas de 17 g/día de PEG 3350 (8,9) y a las cuatro semanas (19). Además, se detectó que el beneficio se perdía rápidamente tras suprimir el PEG.

La eficacia de dosis altas de PEG para conseguir la desimpactación fecal en pacientes adultos con EF ha sido demostrada en dos estudios con PEG + E 110 g/día durante tres días consecutivos (17,18). A las 72 horas, el 81,3% (IC 95%; 77,4-95, 6%) (17) y el 89,3% (IC 95%; 75,3-94,4%) (18) de los pacientes tratados había conseguido desimpactarse sin efectos secundarios y la mayoría experimentaba mejoría en cuanto al número, consistencia y facilidad de las deposiciones al segundo día.

Estudios de eficacia a largo plazo

La eficacia y seguridad a largo plazo del PEG 3350, 17 g/día fue evaluada durante seis meses en un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado frente a placebo en grupos paralelos (11), en el que el objetivo primario fue el éxito del tratamiento aplicando criterios de mejoría de Roma muy específicos durante el 50% de las semanas de tratamiento. El 52% del grupo con PEG frente al 11% del placebo (p < 0,001) alcanzó este objetivo. A lo largo del estudio se objetivó que la diferencia a favor del PEG se producía ya en el primer mes, alcanzaba el máximo en el mes dos y se mantenía de forma continuada durante los seis meses, mejorando la percepción subjetiva de estreñimiento y el número global de deposiciones a la semana (satisfactorias y espontáneas) (p < 0,001). La presencia de nauseas, diarrea, heces líquidas y flatulencia fue mayor en el grupo tratado con PEG (40% frente a 25%, p < 0,01), no detectando cambios en los parámetros analíticos sanguíneos analizados. El mismo grupo de trabajo, en un estudio multicéntrico abierto a un año (20), obtiene resultados similares y concluye que el fármaco es seguro en tratamientos prolongados y que la respuesta es mantenida en el tiempo.

PEG frente a lactulosa

En 1999, Attar y cols. (26) analizaron la eficacia del PEG 3350 con electrolitos frente a lactulosa en un estudio multicéntrico, aleatorizado no ciego, en el que 60 pacientes tomaron PEG (13 g) y 55 pacientes lactulosa (10 g) durante cuatro semanas. El grupo con PEG presentó un mayor número de deposiciones a la semana (1,3 frente a 0,9, p < 0,005) respecto al de lactulosa y un descenso significativo del esfuerzo defecatorio (0,5 frente a 1,2, p < 0,0001). Además, el grado de satisfacción también fue superior en el grupo con PEG (7,4 frente a 5,2, p < 0,01). La tolerancia fue similar en ambos grupos, pero la severidad del gas fue inferior en el grupo con PEG (3,8 frente a 9,2, p = 0,01). En las dos semanas últimas del estudio (cuando el paciente podía ajustar la dosis) el número de tomas con PEG (1,6 de media) fue inferior al de lactulosa (2,1 de media), p < 0,001.

Posteriormente, en 2004, Bouhnik y cols. (27) publicaron un estudio prospectivo, aleatorizado con grupos paralelos, comparando la eficacia y tolerancia del PEG 4000 (n = 32) frente a la lactulosa (n = 33). El diseño del estudio fue complejo: en la primera semana los pacientes tomaban una dosis fija de 20 g de PEG o lactulosa; en la segunda semana, según eficacia y tolerancia, los pacientes podían elegir cambiar la dosis de 10 hasta 30 g; y en las dos últimas semanas debían tomar la dosis que habían elegido la segunda semana. Además, se recogieron muestras de heces para estudio bacteriológico los días 1, 21 y 28. No se observó ninguna diferencia en la frecuencia de las deposiciones, en las características de las mismas ni en los síntomas percibidos por el paciente entre ambos grupos, y desde el punto de vista bacteriológico se detectaron indicios de que la lactulosa se comportaba como un prebiótico y el PEG disminuía la fermentación colónica.

PEG frente a tegaserod

Un trabajo multicéntrico aleatorizado, no ciego, del año 2007 (15) comparó la eficacia y seguridad del PEG 3350 a dosis de 17 g/día (118 pacientes) con respecto a tegaserod a dosis de 6 mg/dos veces día (116 pacientes) durante cuatro semanas. El PEG fue más eficaz que el tegaserod respecto al objetivo primario (mejoría ≥ 50% de los criterios de Roma durante las semanas de tratamiento); 50% PEG frente a 31% tegaserod, p < 0,003. Los pacientes con PEG presentaron más deposiciones por semana respecto a aquellos con tegaserod (7,7 frente a 4,9, p < 0,01) y cinco pacientes abandonaron el tratamiento con tegaserod mientras que ninguno con PEG lo abandonó. La cefalea fue el efecto secundario mayor, únicamente observado en el grupo con tegaserod (6%). El tegaserod fue retirado de la comercialización en varios países por la aparición de efectos secundarios cardiovasculares.

PEG + E frente a prucaloprida

El único estudio publicado es un ensayo clínico aleatorizado unicéntrico, doble ciego con doble enmascaramiento, que comparó, en mujeres con EF, PEG 3350 + E a dosis de 26 g/día (120 pacientes) con prucaloprida a dosis de 1-2 mg (116 pacientes) durante 28 días (16). El objetivo primario del estudio era evaluar la proporción de pacientes que presentaban más de tres deposiciones espontáneas completas en la última semana del tratamiento. El análisis de los resultados demostró que en la semana 4 el 66,7% del grupo con PEG y el 56% del grupo de prucaloprida cumplían los criterios de mejoría (p = 0,13), siendo el diferencial de un 10% a favor del grupo con PEG. Sin embargo, en el análisis de cada una de las tres semanas el grupo con PEG tenía una respuesta significativamente superior al grupo con prucaloprida. Además, en los objetivos secundarios el análisis semanal demostró que el grupo con PEG presentó menor esfuerzo defecatorio, menor sensación de evacuación incompleta y las heces tenían un valor según la escala de Bristol superior respecto al grupo con prucaloprida. En ambos grupos, sin diferencias significativas, disminuyó el tiempo de tránsito colónico.

PEG + E frente a ispágula

El único ensayo clínico que analiza la eficacia comparativa entre ambos preparados fue un estudio aleatorizado, no ciego, de dos grupos paralelos (63 pacientes en cada uno) tomando PEG + E 13,8 g/dos veces al día o ispágula 3,5 g/dos veces al día durante dos semanas (14). Los pacientes que tomaron PE + E presentaron un incremento significativamente mayor del número de defecaciones respecto al estado basal que el grupo con ispágula (de 1,18 ± 0,77 a 7,95 ± 3,49 frente a un incremento de 1,33 ± 0,68 a 5,33 ± 2,81) en la primera semana y hasta 8,48 ± 3,55 frente a 5,71 ± 2,49 en la segunda semana (p < 0,001). A las dos semanas, el 87,3% de pacientes con PEG + E había normalizado las defecaciones, frente al 66,7% de los pacientes con ispágula. En ambos grupos no se observaron efectos adversos ni cambios en los resultados de análisis de sangre.

Comparación de diferentes preparaciones de PEG entre sí

Dos estudios analizan la eficacia de las dos presentaciones de PEG. El primero, de 2003, es un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, de grupos paralelos en pacientes ambulatorios con EF a los que se administra 5,9-11,8 g de PEG 3350 + E o 10-20 g de PEG 4000 durante un mes (12). No se obtuvieron diferencias significativas entre ambas preparaciones. Otro estudio (13) comparaba PEG 4000 frente a PEG + E en pacientes con EF de edad avanzada (ingresados en diez instituciones de Finlandia) durante un periodo de cuatro semanas a dosis variable (desde 12 g dos veces día hasta 12 g días alternos). Se observó que ambos preparados eran igual de eficaces, seguros y bien tolerados y que puede pasarse de ingerir un preparado a otro sin pérdida de eficacia. La única diferencia no significativa se encontró en la evaluación del sabor, de manera que el 31% de los pacientes del grupo isotónico consideró que el sabor de la suspensión era mala o muy mala respecto al 12% del grupo tratado con hipotónico (p < 0,1).

Análisis de estudios de revisión y metaanálisis

Se han evaluado cinco trabajos de revisión que valoran hasta el momento de su publicación los ensayos clínicos de calidad realizados en adultos con PEG.

El primero de ellos es una revisión sistemática de Ramkumar y Rao en 2005 (21) en la que se analizan ocho estudios que cumplían como criterio de inclusión ser ensayos clínicos aleatorizados en pacientes adultos. Los autores evalúan y clasificaban con grados de recomendación y nivel de evidencia (USPSTF). Cinco de los estudios analizados son ensayos de PEG frente a placebo, uno frente a lactulosa, otro evalúa lactulosa y PEG en estreñimiento inducido por opiáceos y el último compara dos formulaciones de PEG entre sí (PEG frente a PEG + E). Concluye la revisión que la administración de PEG en el EF es eficaz con escasos efectos secundarios y discretamente mejor que la lactulosa, siendo más costo-efectiva que esta. Por ello le otorgan un nivel de evidencia 1 con un grado de recomendación A.

Lee-Robichaud y cols., en una revisión Cochrane de 2010, analizan en un metaanálisis los ensayos clínicos publicados entre 1997 y 2007 que evalúan comparativamente las soluciones de PEG con la lactulosa en el tratamiento del EF (23). Revisan diez ensayos (cuatro en adultos) que incluyen un total de 868 pacientes. Concluyen que el PEG es superior a la lactulosa en resultados de incremento en el número de defecaciones por semana, forma de las heces, disminución del dolor abdominal y reducción de necesidad de laxantes asociados.

Belsey, en 2010, utilizando las principales bases de datos, recopiló un total de 63 estudios, reducidos a 20 con filtros de criterios de inclusión, todos ellos en adultos (24). Realizó un metaanálisis cuantitativo con diferentes evaluaciones en función de la calidad de los estudios analizados y objetivó que los pacientes tratados con PEG tienen un incremento en el número de defecaciones por semana respecto al placebo de 1,98 defecaciones/semana (p < 0,0003) (todos los estudios), 2,34 defecaciones/semana en los estudios de alta calidad (p < 0,0001) y, respecto a la lactulosa, 1 defecación/semana en todos los estudios y 1,65 defecaciones/semana respecto a estudios de alta calidad (p < 0,02). Concluyen que se refuerza la hipótesis de que el PEG es más efectivo que el placebo y la lactulosa en pacientes con EF, aunque los estudios comparativos entre ambos son escasos.

Paré y Fedorak publicaron en 2014 una revisión sistemática de la literatura en la que subanalizaron la eficacia del PEG en el estreñimiento crónico derivada de 19 estudios, tres de ellos metaanálisis (22). Concluyen estos autores que, a pesar de la variabilidad metodológica de los estudios, es evidente que el PEG es más eficaz que el placebo y que el PEG sin electrolitos es preferible al que lleva electrolitos debido a una mayor aceptación en el sabor por parte de los pacientes.

Kateralis y cols. evaluaron recientemente (2016) 19 ensayos clínicos (25) que cumplen los criterios de exigencia necesarios para hacer un análisis cuantitativo (metaanálisis) hasta abril de 2015. El objetivo primario de este estudio era evaluar la eficacia del PEG + E o PEG sin electrolitos en el tratamiento del EF de los adultos entre sí o frente a placebo, lactulosa, prucaloprida, tegaserod e ispágula. El análisis demuestra que las diferencias tanto de PEG como de PEG + E respecto a placebo son significativas, incrementando el número medio de deposiciones por semana respecto del placebo 1,8 veces el PEG y 1,9 el PEG + E. El PEG + E, así mismo, incrementó 1,9 veces el número de deposiciones frente a la lactulosa, 1,3 respecto al tegaserod, 1,4 respecto a la prucaloprida y 2,6 frente a la ispágula. En cuanto al análisis de seguridad, no observan en ningún estudio alteraciones de relevancia y por ello concluyen que ambos (PEG y PEG + E), y sin diferencias entre ellos, son eficaces y seguros en el tratamiento del EF en adultos.

 

Estudios de eficacia en la población infantil

Los trabajos analizados en este grupo de edad muestran una gran variabilidad en cuanto al diseño, metodología y tamaño de la muestra (Tabla III).

PEG frente a placebo

Hay dos estudios que evalúan diferentes dosis (en función de edad) de PEG + E (28) y de PEG (29). El ensayo clínico de Thomson y cols. (28), multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y cruzado, intenta evaluar la eficacia y seguridad de PEG + E en 51 niños (edad 2-11 años) con EF administrando dosis diferentes (de una a seis dosis al día de una bolsa con 6,9 g de PEG + E) ajustadas a edad y síntomas durante dos semanas o placebo. Posteriormente, y tras dos semanas de no administrar ningún producto, cruzaron los grupos y administraron PEG + E durante otras dos semanas a los que previamente habían recibido placebo. La variable principal de eficacia (número de deposiciones completas/semana) por intención de tratar se observó que era significativamente superior en el grupo tratado con PEG + E (3,12 frente a 1,45, p < 0,001). Además, se detectó que la toma de PEG + E producía significativamente un número mayor de deposiciones/semana (p < 0,003), menor dolor y esfuerzo durante la defecación (p < 0,04 y p < 0,001, respectivamente) y menor consistencia de las heces (p < 0,001). Los efectos secundarios relacionados con el tratamiento fueros similares en ambos grupos (41% PEG + E y 45% placebo).

Posteriormente, Nurko y cols. (29) llevaron a cabo un ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado, realizado en 103 niños (4-16 años) con diferentes dosis de PEG (0,2, 0,4, 0,8 g/kg/día) o placebo durante dos semanas. El porcentaje de eficacia (presencia de ≥ de tres deposiciones/semana en la semana dos) en los pacientes que tomaron PEG fue significativamente superior al placebo (77% con 0,2 g/kg, 74% con 0,4 g/kg y 73% con 0,8 g/kg frente a 42% con placebo; p < 0,04). La consistencia de las heces y el esfuerzo defecatorio mejoraron significativamente con 0,4 g/kg y 0,8 g/kg (p < 0,003), con más frecuencia de dolor abdominal e incontinencia fecal con dosis altas.

PEG frente a lactulosa

Cinco estudios comparan la eficacia, tolerabilidad y efectos secundarios del PEG frente a la lactulosa con resultados dispares.

En 2002, Gremse y cols. (30) analizaron en un estudio abierto, aleatorizado y cruzado la eficacia de PEG 3350 (10 g/m2/día) frente a lactulosa (1,3 g/kg/día, en dos tomas) en 37 niños (2-16 años) durante dos semanas, y posteriormente se cruzaron los tratamientos durante otras dos semanas. Se evaluaron, además, el número y las características de las deposiciones, el tiempo de tránsito colónico y el grado de satisfacción percibido por cuidadores y médicos. No se observaron diferencias significativas entre grupos de tratamiento para ningún parámetro analizado.

En 2004, Voskuijl y cols. (31) analizaron la eficacia del PEG 3350 (n = 46) frente a la lactulosa (n = 45) durante un periodo de ocho semanas en un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado, de grupos paralelos constituidos por niños de entre seis meses y 15 años. Los niños menores de seis años tomaron 2,95 g/día de PEG o 6 g/día de lactulosa, y los mayores de seis años, 5,9 g/día frente a 12 g/día, respectivamente. La dosis se incrementó en 2,95 g de PEG o 6 g de lactulosa si el efecto se consideraba insuficiente o se redujo al 50% si aparecía diarrea. El porcentaje de éxito (número de pacientes que presentaban ≥ de tres deposiciones a la semana y ≤ de un episodio de encopresis cada dos semanas) fue superior en el grupo con PEG (56% frente a 29%, p < 0,02) respecto a la lactulosa, en ambas dosis de PEG. Además, en este grupo también se observó una mejoría mayor en cuanto al dolor abdominal, esfuerzo y dolor durante las defecaciones respecto al de la lactulosa.

Dupont y cols. (32) analizan la eficacia y los cambios biológicos en el tratamiento con PEG 4000 (4-8 g/día) frente a lactulosa (3,33-6,66 g/día) en 96 niños con EF (edad seis meses y tres años) en un estudio aleatorizado, doble ciego enmascarado y multicéntrico durante tres meses de tratamiento. El día uno y el día 84 se evaluaron parámetros en sangre (proteínas, albúmina, hierro, electrolitos, ácido fólico, vitamina A y D). En el análisis intermedio (día 42) y final (día 84) del estudio no se detectaron diferencias en el número de deposiciones por semana ni en los parámetros biológicos entre ambos grupos. El grupo tratado con PEG necesitó con menor frecuencia el uso de enemas de rescate y, además, presentó mejor consistencia de las heces y mayor apetito.

Candy y cols. (33) analizaron tras tratamiento de desimpactación fecal, en 27 niños (2-11 años) tratados con PEG + E y en 26 con lactulosa, la eficacia a largo plazo (tres meses) de evitar nuevos episodios de impactación y de incrementar el número de deposiciones/semana. En el grupo con lactulosa el 23% de pacientes se impactaron, frente al 0% en el tratado con PEG (p < 0,01), y el número de deposiciones por semana fue significativamente superior en el grupo con PEG (9,4 frente a 5,9).

En 2012, Wang y cols. (34) evaluaron la eficacia y seguridad en niños de PEG 4000 (n = 105) (20 g/día, durante 14 días) frente a lactulosa (n = 111) (10 g/día durante tres días y 6,7 g/día durante 11 días) en un estudio ciego, aleatorizado y multicéntrico. Se consideró remisión clínica cuando los pacientes presentaban más de tres deposiciones a la semana y la consistencia de las mismas estaba entre 4-6 de la escala de Bristol. Alcanzó la remisión el 72,38% de pacientes tratados con PEG, frente al 41,44% con lactulosa; la frecuencia media de las deposiciones a la semana en el grupo con PEG pasó de dos a siete, mientras que en el tratado con lactulosa pasó de dos a seis, y la consistencia de las deposiciones en la segunda semana fue mejor en el grupo tratado con PEG.

En 2014, Treepongkaruna y cols. (35) compararon PEG 4000 frente a lactulosa en 88 niños de 1-3 años afectos de EF durante un periodo de un mes, en un estudio aleatorizado doble ciego (8 g al día de PEG 4000 y 3,3 g de lactulosa). El cambio medio respecto a la frecuencia defecatoria/día en ambos grupos fue de 0,51 defecaciones/día en el grupo con PEG frente a 0,15/deposiciones día en el de lactulosa. Además, la consistencia de las deposiciones y la facilidad de expulsión de las heces fueron significativamente mejores en el grupo con PEG.

Comparación de PEG con electrolitos frente a PEG sin electrolitos

Hay dos ensayos que comparan diferentes tipos de PEG. En el primero (36), de 2012, se compara PEG 3350 a dosis de 0,7 g/kg/día (n = 49) con PEG 3350 + E a dosis de 6,9 g/día (n = 42). Aunque no existieron diferencias significativas entre ambos grupos, la eficacia en la mejoría del estreñimiento y la resolución de fecalomas fue ligeramente superior en el grupo de PEG 3350 + E. El segundo (37) es un estudio español de 2015 en el que se compara PEG 3350 (0,4-1 g/kg/día dividido en dos dosis hasta un máximo de 20 g/día) (30 niños) frente a 3350 + E (0,4-1 g/kg/día dividido en dos dosis hasta un máximo de 27,6 g día) (32 niños) durante tres meses. Se evalúan la eficacia, la seguridad y el grado de tolerancia clínica y biológica. No se observan diferencias entre ambos preparados en la eficacia y se detecta una leve hiponatremia en el grupo tratado con PEG sin electrolitos.

PEG frente a leche de magnesia

Loening-Baucke y Pashankar (38) evaluaron la eficacia de PEG (0,7 g/kg/día) en 39 niños frente a la leche de magnesia (2 ml/kg/día) en 40 niños en un estudio aleatorizado y abierto para cuidadores, niños y médicos. Las dosis podían modificarse al alza o a la baja siempre que los niños tuvieran una deposición al día de consistencia normal sin incontinencia. Los controles clínicos se establecieron en los meses 1, 3, 6 y 12 del tratamiento. El objetivo primario era conseguir ≥ de tres deposiciones a la semana, ≤ de dos episodios de incontinencia al mes y ausencia de dolor abdominal. En ambos grupos se produjo una mejoría significativa para todos los parámetros analizados respecto al periodo basal, sin encontrar diferencias entre ellos. El 5% de los pacientes rechazaba la toma de PEG frente al 35% que rechazó la leche de magnesia (p < 0,001). En conclusión, aunque la eficacia y seguridad de ambos preparados fue similar, los niños aceptaban mucho más la toma de PEG. Ratanamongkol y cols. (39), en un estudio aleatorizado de corta duración (cuatro semanas) en niños de 1-4 años, 39 de ellos en el grupo de PEG 4000 (0,5 g/kg/día) y 43 tratados con leche de magnesia (0,5 ml/kg/día; 400 mg/5 ml), observaron que en el 91% de los pacientes con PEG se obtuvo mejoría en la semana 4 frente al 65% de los que tomaban leche de magnesia (p < 0,003), y también que el grado de aceptación fue significativamente superior en el grupo con PEG (89% frente a 72%, p = 0,04).

PEG frente a otros laxantes

En un estudio aleatorizado con niños de 2-12 años (40) se comparó la eficacia de PEG 3350 (1-1,5 g/kg/día) (n = 80) frente al aceite de parafina (1-1,5 ml/kg/día) (n = 78) durante cuatro meses. Los pacientes con PEG presentaron un porcentaje de mejoría (95,3 ± 3,7%) superior a los del grupo de aceite de parafina (87,2 ± 3,7%), aunque sin diferencias significativas. Todas las reacciones adversas (náuseas, vómitos, meteorismo, dolor abdominal y deshidratación) se detectaron con más frecuencia en el grupo de aceite de parafina (p < 0,05), objetivando un porcentaje de abandonos debido a ello significativamente mayor que en el grupo con PEG.

Nimrauzi y cols. (41) evaluaron en un estudio aleatorizado de grupos paralelos (niños de 2-12 años) la eficacia de PEG (0,4 g/kg/día) (n = 53) vs. Descurainia sophia L. (2-3 g/día según edad menor o mayor de 4 años) (n = 56), una hierba utilizada en la medicina tradicional iraní como laxante. No observaron ninguna diferencia en cuanto a la frecuencia de las deposiciones ni efectos secundarios al final del estudio entre ambos productos, si bien el PEG fue mejor aceptado.

Un estudio compara PEG + E (0,5 g/kg/día) con una mezcla de fibra de acacia, fibra de psyllium y fructosa (AFPFF) (42) (16,8 g/día), en dos grupos de 50 niños (2,7-6,5 años) durante dos meses. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a eficacia y seguridad, aunque el PEG 3350 + E fue mejor tolerado.

Estudios observacionales

En 2001, Pashankar y Bishop (45) objetivaron en un estudio observacional de dos meses de duración que la dosis media efectiva del PEG era de 0,84 g/kg/día. Con posterioridad, en 2003, este mismo grupo de trabajo comprobó en un estudio considerado clásico (46) la eficacia del PEG 3350 en 74 niños (todos mayores de dos años) que presentaban EF y encopresis utilizando la dosis de 0,8 g/kg/día. Con sus limitaciones, se considera un estudio de referencia sobre la utilización del PEG en pediatría (niños mayores de dos años). En 2004, el mismo grupo publicó un estudio retrospectivo (49) con PEG 3350 en 75 niños menores de dos años. El análisis se hizo en función del seguimiento; 71 niños lo hicieron en un rango de 1-4 meses (dosis media de 0,82 g/kg/día) y 47 completaron entre 6 y 37 meses (dosis media 0,67 g/kg/día). La efectividad del tratamiento fue del 85% (corta duración) y 91% (larga duración). Los efectos adversos, incluida la diarrea, fueron leves y desaparecieron al disminuir la dosis. Este estudio otorgó especial relevancia a la eficacia y seguridad del PEG sin electrolitos en menores de dos años a corto y largo plazo. Resultados similares fueron obtenidos por Michail y cols. (50).

Un estudio multicéntrico prospectivo y aleatorizado (43) de 2006 analizó la dosis más efectiva de PEG 4000 que permite un hábito defecatorio normal en 96 niños divididos en cuatro grupos por edades (6-12 meses, 13 meses-3 años, 4-7 años y 8-15 años). Observaron que la dosis de 0,5 g/kg/día es efectiva en el 90% de los niños entre 6 meses y 15 años. En la misma línea, otro estudio multicéntrico aleatorizado doble ciego, controlado con placebo en busca de dosis (29), objetivó con PEG 3350 que en el tratamiento a largo plazo la dosis más efectiva en niños entre 3,1-8,5 años es de 0,4 g/kg/día.

Con PEG + E se analizó la eficacia de dos dosis según edad (2-6 años: 6,563 g x 3; 7-11 años: 6,563 g x 4) en un estudio, abierto, unicéntrico y prospectivo (47) realizado en 68 niños. Se demostró la eficacia en relación con el incremento en el número de deposiciones y en la reducción del dolor abdominal respecto al periodo basal.

La seguridad a nivel renal y digestiva del PEG + E (midiendo la natruria, osmolaridad urinaria, principios inmediatos en heces y prueba del hidrógeno espirado) fue objetivada en un estudio de 2011 en un pequeño grupo de pacientes (n = 15) con edades entre 2 y 9 años a los que se les administraron durante cuatro semanas 0,44 g/kg/día (48).

Por último, en 2015 se publica un estudio aleatorizado, prospectivo, abierto de PEG 4000 en que se comparan dos grupos de niños de entre dos y cuatro años tratados con dosis altas (0,7 g/kg/día) y bajas (0,3 g/kg/día) durante seis semanas. Se concluye que ambas fueron eficaces y seguras en el tratamiento del EF sin diferencias entre ellas.

Trabajos de revisión y metaanálisis

En el año 2013 se publicaron dos extensos y bien documentados trabajos de revisión. En el primero (51), se analizaron aspectos del uso de PEG en niños tales como bioquímica, eficacia, seguridad, aceptabilidad e incluso aspectos farmacoeconómicos del mismo. Las conclusiones fueron que el PEG es un laxante que presenta igual efectividad a largo plazo que otros laxantes, como la leche de magnesia o el aceite mineral, y que es superior a la lactulosa. Así mismo, su tasa de aceptación es mucho mejor que la de otros laxantes y presenta una alta seguridad sin efectos adversos significativos. Sin embargo, en la revisión se reconoce que son necesarios más estudios que comparen el uso de PEG con y sin electrolitos. El otro estudio es una amplia revisión de Cochrane (53) en la que se incluyen 1.643 pacientes en edad pediátrica. Los análisis combinados sugieren que la preparación de PEG puede ser superior al placebo, lactulosa y leche de magnesia en el EF infantil, aunque se indica que la calidad general de los estudios para demostrar el objetivo primario (número de deposiciones/semana) fue baja o muy baja debido a la escasez de datos, heterogeneidad de los mismos y alto riesgo de sesgo en los estudios de análisis agrupados.

En el año 2014 se publicó un metaanálisis (54) sobre diez artículos de 231 identificados. En él se concluye que el PEG, en población infantil, es seguro y más eficaz en la desimpactación fecal que otros laxantes utilizados. Los efectos adversos fueron mínimos y bien tolerados. Sin embargo, se especifica que son precisos nuevos estudios aleatorizados para determinar las dosis óptimas, vías de administración y tipo de PEG.

En 2015, Kuizenga-Wessel y cols. (52) se cuestionan y evalúan a lo largo de la literatura los criterios que se han utilizado para considerar un EF como tal en niños menores de cuatro años. De los 1.115 artículos analizados, encuentran que solo cinco cumplían los criterios de inclusión marcados y, de estos, solo dos utilizaban los criterios de Roma III. Dos estudios compararon PEG 4000 con lactulosa o leche de magnesia; uno, la eficacia de los probióticos, y otros dos, nuevas fórmulas. Los autores concluyen que son necesarios nuevos ensayos clínicos que presenten mayor uniformidad en el diseño y las definiciones para evaluar el EF en niños pequeños.

Uso de PEG en la desimpactación fecal

Hemos encontrado seis publicaciones que hacen referencia a este tema, aunque presentan características muy dispares (Tabla IV).

En 2002, Youssef y cols. (57) analizaron en un estudio prospectivo doble ciego, aleatorizado, la eficacia de diferentes dosis de PEG (0,25, 0,5, 1, 1,5 g/kg/día) durante tres días para desimpactar a niños de edad entre 3,3 y 13,1 años. Se concluye que las dosis altas (1 y 1,5 g/kg/día) son significativamente (p < 0,005) más eficaces (95% de éxito) que las bajas (55%). En 2006, Candy y cols. (33) evaluaron con PEG + E, en un estudio prospectivo abierto, la eficacia de dosis escalonadas durante siete días según la edad (2-4 años: 13,8-55,2 g/día; 5-11 años: 27,6-82,8 g/día) para conseguir la desimpactación en niños de entre 2 y 11 años. En el primer día la dosis siempre era baja, y en el sexto y séptimo día las dosis eran máximas. El 89% de los 28 niños de 2-4 años y el 94% de los de 5-11 años consiguieron desimpactarse entre el tercer y el séptimo día.

Dos estudios analizan comparativamente con enemas la eficacia de PEG (55,56). El más detallado, de Bekkali y cols. (55), evalúa dosis de 1,5 g/kg/día de PEG (n = 44 niños) frente a enemas (n = 46 niños). La eficacia a los seis días fue similar (68% en PEG y 80% en enemas) pero los pacientes con PEG presentaron mayor número de episodios de incontinencia anal. Curiosamente, al analizar el comportamiento frente al tratamiento (temor al mismo) se observó que no había diferencias significativas entre grupos (95% enemas, 81% PEG).

En un estudio retrospectivo observacional (58) que compara la utilidad en la impactación fecal de PEG + E (n = 23) con PEG 3350 (n = 28) se observó que la eficacia es similar con ambos preparados (87% PEG + E frente a 86% PEG), si bien el grupo tratado con PEG + E presentó más efectos secundarios leves/moderados (náuseas, vómitos, calambres abdominales y alteraciones electrolíticas) (11/24 frente a 1/28, p < 0,01) y, además, hasta en el 78% (18/23) de los pacientes fue necesario utilizar una sonda nasogástrica para la administración, cosa que no sucedió en ningún sujeto con PEG 3350 (p < 0,01).

Recientemente, se ha publicado otro estudio retrospectivo observacional realizado en 44 pacientes (2-17 años) ambulatorios (59) tratados mediante una combinación de PEG + E con picosulfato sódico durante siete días. El primer día únicamente se administraron altas dosis de PEG + E, 78-103 g/día repartidos en 6-8 dosis; en el segundo día, entre 52-78 g/día de PEG + E más 15-20 gotas de picosulfato (7,5-10 mg), y del quinto al séptimo día, 13 g de PEG + E más 5-10 gotas de picosulfato (2,5-5 mg). La primera defecación se produjo en las primeras 12 horas y el máximo número de deposiciones se observó en el segundo día. Todos los pacientes se desimpactaron sin ingreso hospitalario.

 

Conclusión

Los trabajos analizados presentan una gran variabilidad en cuanto al diseño, metodología, factores analizados y tamaño muestral. Por ello, se hace casi imposible un estudio comparativo de los mismos, de manera que hemos de limitarnos a reseñar aquellas conclusiones que, independientemente del tipo de estudio, parecen desprenderse de la mayoría de ellos.

1. El PEG es un fármaco de primera elección en el tratamiento a corto y largo plazo del EF, tanto en la población adulta como en la pediátrica, así como en la prevención y resolución de la impactación fecal.

2. Presenta una eficacia similar a otros laxantes comparados, como la leche de magnesia, el aceite de parafina o el fosfato de sodio y en la mayoría de los trabajos que se compara con lactulosa resulta superior a esta.

3. Es un fármaco seguro, con incidencia baja de efectos secundarios de carácter leve que son bien controlados con ajuste de las dosis.

4. En la mayoría de los estudios la aceptabilidad y la tolerancia por los pacientes son superiores a las del resto de fármacos analizados.

5. No parecen existir diferencias significativas entre la utilización de los diferentes tipos de PEG (PEG sin electrolitos, PEG + E y PEG 4000), aunque los estudios comparativos entre ellos son escasos y se necesitarían estudios adicionales.

6. Las dosis empleadas son muy variables, no existiendo una medida estándar. Según los resultados, se puede recomendar en adultos 6-12 g de PEG + E al día y 10-20 g de PEG al día. En niños se sitúa alrededor de 0,5-0,7 g/kg/día.

 

Conflicto de intereses

Esta revisión ha sido promovida y ejecutada por la SEPD. Tanto esta organización como los autores han actuado con plena independencia científica y declaran no tener conflicto de interés alguno respecto del presente trabajo, si bien tanto varios autores (MM, ALH) como la propia SEPD han recibido en diversas ocasiones patrocinio por parte de la industria relacionada con el PEG y el tratamiento del estreñimiento.

 

Agradecimientos

Los autores quieren agradecer al Dr. Fernando Carballo su apoyo y estímulo para la realización del presente estudio y al Dr. Joaquín León su aportación para completar la búsqueda del material analizado.

 

 

Dirección para correspondencia:
Javier Júdez.
Gestión del Conocimiento.
Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD).
C/ Sancho Dávila, 6.
28028 Madrid
e-mail: jjudez@sepd.es

Recibido: 10-10-2016
Aceptado: 10-10-2016

 

 

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