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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.108 n.12 Madrid Dec. 2016

http://dx.doi.org/10.17235/reed.2016.3897/2015 

NOTAS CLÍNICAS

 

Hemorragia digestiva alta como forma de presentación de hematoma retroperitoneal espontáneo gigante secundario a anticoagulación en una mujer con reordenación del gen JAK2

Spontaneous retroperitoneal hematoma in a patient under anticoagulant agents presenting as upper gastrointestinal bleeding

 

 

Gabriel Carrilero-Zaragoza1, Juan Egea-Valenzuela1, María Moya-Arnao2, María Muñoz Tornero1, Roxanna Jijón Crespín1, Paula Tomas Pujante1, Elena Iglesias Jorquera1, Josefa Parra García3, Eduardo Sánchez Velasco1, Ana Pereñíguez López1, Manuel Miras López1, Matilde Fuster Quiñonero4 y Fernando Carballo Álvarez1

Servicios de 1Aparato Digestivo, 2Hematología, 3Anatomía Patológica y 4Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar, Murcia

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Presentamos el caso de una mujer de 44 años de edad con antecedentes de abortos de repetición y síndrome de Budd-Chiari secundario a una mielofibrosis primaria en tratamiento anticoagulante. Consulta por melenas y astenia, presentando anemización progresiva. En una gastroscopia inicial se aprecia una compresión extrínseca a nivel supraampular de segunda porción duodenal, con una úlcera asociada en cara posterior de bulbo y primera rodilla. Posteriormente se diagnostica mediante una tomografía computarizada de un hematoma retroperitoneal espontáneo secundario a anticoagulación. Se trata con drenaje percutáneo y retirada de anticoagulación con buena respuesta inicial. No obstante, presenta complicaciones trombóticas (trombosis subclavia y yugular) y se reintroducen los anticoagulantes con dosis en el límite bajo del rango terapéutico.

Palabras clave: JAK-2. Úlcera duodenal. Hematoma retroperitoneal. Hemorragia digestiva alta.


ABSTRACT

We present the case of a 44-year-old woman with past history of repeated miscarriage and Budd-Chiari syndrome secondary to primary myelofibrosis. Because of this she was under treatment with oral anticoagulant agents. The patient was admitted in hospital as she presented with gastrointestinal bleeding (melena), asthenia and progressive anemia. In an initial upper endoscopy an extrinsic duodenal compression associated with an ulcer on the posterior face of the first portion of duodenum and upper duodenal knee was observed. In the following days a huge spontaneous retroperitoneal hematoma due to anticoagulation was diagnosed by computed tomography. This was treated with a percutaneous drainage and withdrawal of the antithrombotic drugs. The evolution of the patient was initially satisfactory but she suffered subclavian and jugular vein thrombosis, and reintroduction of anticoagulant agents at the lowest therapeutic doses was required.

Key words: JAK-2. Duodenal ulcer. Retroperitoneal hematoma. Gastrointestinal bleeding.


 

Introducción

La úlcera duodenal puede manifestarse de múltiples formas. Desde un cuadro dispéptico anodino o dolor abdominal hasta una hemorragia digestiva alta, ya sea en forma de hematemesis o melenas. En una alta proporción de casos puede ser secundaria a la infección por Helicobacter pylori o a la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). No obstante, también se describen en la literatura otras causas menos frecuentes que pueden ser tumorales, isquémicas o mecánicas por compresión extrínseca del duodeno (1).

 

Caso clínico

Presentamos una mujer de 44 años que consultó en Urgencias de nuestro centro por presentar cuadro de epigastralgia asociado a deposiciones melénicas. Entre sus antecedentes destaca que estaba en seguimiento por los servicios de Hematología y Digestivo por haber presentado un síndrome de Budd-Chiari y abortos de repetición, habiéndose diagnosticado tras estudio morfológico y genético y biopsia de médula ósea un estadio prefibrótico de mielofibrosis primaria (Fig. 1) y una mutación heterocigota para el reordenamiento JAK-2 (V617F). Por ello, la paciente seguía tratamiento anticoagulante con acenocumarol oral y había sido incluida en lista de espera de trasplante por deterioro de la función hepática.

 

 

Ingresó en nuestro servicio, observándose una anemización significativa (Hb: 9,2 g/dl) respecto a sus niveles previos, y un INR: 1,5. Se instauraron medidas de soporte hemodinámico y se realizó una gastroscopia de urgencia en la que se observó una úlcera afectando a cara posterior de bulbo duodenal y primera rodilla con sangrado en sábana, que se trató mediante inyección de adrenalina diluida y colocación de clips hemostásicos, y un pliegue engrosado en segunda porción duodenal a nivel supraampular (Fig. 2).

 

 

A las 48 horas la paciente presentó deterioro del estado general y nueva anemización, decidiéndose realizar nueva endoscopia. Se observó estómago de retención con abundante contenido líquido, que se aspiró, mucosa gástrica normal, píloro permeable e importante abombamiento de la pared duodenal a nivel supraampular de segunda porción que producía una estenosis completa a ese nivel. Se realizó tras ello un TC abdominal de urgencia que visualizó una gran masa retroperitoneal y en raíz de mesenterio muy irregular, multilobulada y heterogénea, compatible con un hematoma. Su parte más superior se situaba entre la vesícula y la cabeza pancreática, bajo la primera porción duodenal, comprimiéndola y obliterando su luz. Desde ahí se continuaba con otra gran lobulación de 12 x 9 x 11 cm e inferiormente, por delante de la aorta, cava y psoas derecho hasta fosa iliaca derecha, con un tamaño máximo de 17 x 7 x 6 cm (Figs. 3 y 4).

 

 

Con estos hallazgos se decidió suspender la anticoagulación y realizar una arteriografía, sin que se objetivara un punto de sangrado. Se colocó un drenaje radiológico en la colección y la paciente permaneció posteriormente estable y sin nuevos episodios de anemización ni signos externos de sangrado. No obstante, tras revertirse la anticoagulación, presentó una trombosis de las venas yugular y subclavia, por lo que se alcanzó la decisión conjunta de especialistas de Hematología y Digestivo de reintroducir la anticoagulación en el límite inferior del rango terapéutico. Actualmente, varios meses después del episodio, la paciente permanece estable y pendiente de trasplante hepático.

 

Discusión

Las melenas suelen ser la forma de presentación típica de la hemorragia digestiva alta secundaria a úlcera duodenal. Esta está causada en la inmensa mayoría de los casos por una infección por Helicobacter pylori o por la toma de AINE, siendo excepcionales como factor etiológico la isquemia o las compresiones extrínsecas. Tal como ocurre en el caso que exponemos, se ha descrito la asociación entre la anticoagulación oral y la aparición de un hematoma retroperitoneal espontáneo (2), que en nuestra paciente produjo una compresión de la pared duodenal y una úlcera secundaria, siendo esta y el cuadro de hemorragia digestiva las primeras manifestaciones clínicas del hematoma retroperitoneal.

 

 

Dirección para correspondencia:
Gabriel Carrilero Zaragoza.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
Ctra. Madrid-Cartagena, s/n.
30120 El Palmar, Murcia
e-mail: gcarrileroz88@gmail.com

Recibido: 30-07-2015
Aceptado: 14-09-2015

 

 

Bibliografía

1. Naylor RG, Juler GL. Congenital causes of duodenal ulcers in adults. Arc Surg 1976;111:658-62. DOI: 10.1001/archsurg.1976.01360240038006.         [ Links ]

2. Sunga KL, Bellolio MF, Gilmore RM, et al. Spontaneous retroperitoneal hematoma: Etiology, characteristics, management, and outcome. J Emerg Med 2012;43:e157-61. DOI: 10.1016/j.jemermed.2011.06.006.         [ Links ]