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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.109 n.4 Madrid Apr. 2017

http://dx.doi.org/10.17235/reed.2017.4274/2016 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Resultados preliminares de un programa de cribado del cáncer anal y sus precursores en hombres VIH que tienen sexo con hombres en Vigo-España

Preliminary results of a screening program for anal cancer and its precursors for HIV-infected men who have sex with men in Vigo-Spain

 

 

Mauricio Iribarren Díaz1, Antonio Ocampo Hermida2, Joaquín González-Carreró Fojón3, Rebeca Longueira Suárez2, Alberto Rivera Gallego2, Enrique Casal Núñez1, Antón Ocampo Álvarez4 y Edward R. Cachay5

1Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo, Pontevedra. España.
2Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo, Pontevedra. España.
3Servicio de Anatomía Patológica. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo, Pontevedra. España.
4Biólogo. Vigo, Pontevedra. España.
5Department of Medicine. Owen Clinic. University of California at San Diego. San Diego-California, EE. UU.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Antecedentes y objetivos: los hombres VIH que tienen sexo con hombres (VIH-HSH) presentan la mayor incidencia de cáncer anal (CA). El estudio tiene como objetivo conocer la prevalencia de la infección anal por virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH-AR) y de los hallazgos citológicos e histológicos, así como la implementación de un programa de cribado en el contexto de una ciudad media española, Vigo (España).
Método: análisis prospectivo de una cohorte de 264 hombres (VIH-HSH). A los pacientes se les realizó una citología anal y genotipado de VPH-AR para el estudio de la prevalencia de alteraciones citológicas y de la infección VPH-AR. A 209 se les realizó una anoscopia de alta resolución (AAR). Los resultados se relacionaron con variables epidemiológicas, clínicas y analíticas.
Resultados: de los 209 pacientes seleccionados, la prevalencia de VPH-AR, alteraciones citológicas e histológicas anales fue de 85,6%, 47,5% y 39,3% respectivamente. La sensibilidad y especificidad para la citología ≥ ASCUS (atipia de células escamosas de significado indeterminado) respecto a las alteraciones histológicas fue de 61% y 85% (OR: 8,7; IC95%: 4,4-17,2), respectivamente. La concordancia observada entre la citología HSIL (lesión escamosa intraepitelial de alto grado) e histología HSIL (AIN-2/3, neoplasia intraepitelial tipo 2 y 3) fue del 64%,(OR: 11,4; IC95%: 3,5-36,7). Un paciente con citología HSIL presentó cáncer escamoso anal prevalente.
Conclusiones: la AAR resultó factible y con resultados similares a los de grupos relevantes. Gran prevalencia de la infección anal por VPH-AR y de alteraciones citológicas e histológicas.

Palabras clave: Hombres que tienen sexo con hombres. VIH. VPH-AR. Citología. Anoscopia. Histología. Neoplasia intraepitelial anal. Cáncer de ano. Cribado.


ABSTRACT

Background and aims: Men who have sex with men (MSM) infected with human immunodeficiency virus (HIV) have the highest risk of developing anal cancer (AC). The objective of this study was to describe our screening implementation program in this population, and report the prevalence of human papillomavirus (HPV) anal infection, and cytological and histological findings in a Spanish medium-size community (Vigo, Spain).
Method: Prospective cohort analysis of 240 HIV-infected MSM. Cellular anal sample and high risk HPV (HR-HPV)-tests were performed to study cytological changes and HPV genotyping. High resolution anoscopy (HRA) was performed in 209 patients. Results were analyzed with respect to epidemiological, clinical and analytical factors.
Results: Of 209 patients selected for HRA, the prevalence of HR-HPV anal infection, cytological and histological alterations was 85.6%, 47.5%, and 39.8%, respectively. Sensitivity and specificity for ≥ ASCUS (atypia of squamous cells of undetermined significance) cytology in relation to histological alterations were 61% and 85%, (OR: 8.7; IC 95%: 4.4-17.2), respectively. Observed concordance between high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) cytology and HSIL anal intraepithelial neoplasia types 2 and 3 (AIN-2/3) histology was 64% (OR: 11.4; IC 95%: 3.6-36.7). One patient with HSIL cytology presented a prevalent anal squamous carcinoma.
Conclusions: HRA was feasible with similar results to relevant groups. There was a high prevalence of anal HR-HPV infection, and cytological and histological alterations.

Key words: Men who have sex with men. HIV. High risk HPV. Cytology. Anoscopy. Histology. Anal intraepithelial neoplasia. Anal cancer. Screening.


 

Introducción

La infección anal persistente por el virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH-AR) es, por lo general, la condición necesaria para el desarrollo del cáncer anal (CA), cuya lesión predecesora es la neoplasia intraepitelial anal de alto grado (1-5), la cual incluye la neoplasia intraepitelial tipo 2 o HSIL (AIN-2) y tipo 3 o HSIL (AIN-3). Aunque infrecuente en la población general, la incidencia global del CA ha aumentado paulatinamente hasta alcanzar una tasa de 2/100.000 personas-año (6-8), con escasas referencias documentadas en España (9,10). En contraste, la incidencia del CA llega a ser superior a 144/100.000 personas-año en hombres VIH que tienen sexo con hombres (VIH-HSH) (11-13), situación que ha motivado la implementación de programas de cribado del CA y sus precursores en un número creciente de unidades VIH, siguiendo el modelo procedimental utilizado en el cribado del cáncer de cérvix (14-18).

La Guía de la European AIDS Clinical Society de 2009 recomendó el cribado anal mediante citología anal en algunos pacientes VIH (19) y la realización de anoscopia de alta resolución (AAR) en pacientes con citología anal alterada, con el fin de identificar posibles lesiones histológicas. Sin embargo, su implementación varía según las recomendaciones nacionales de cribado y los recursos económicos. Así, a finales de 2015 eran pocos los programas de cribado del CA en nuestro país, la mayor parte de ellos en grandes ciudades. En España, la autonomía de los sistemas de asistencia sanitaria y la distancia geográfica pueden añadir barreras logísticas que desincentivan el acceso de los pacientes de riesgo a un programa de cribado de lesiones anales.

El argumento de que la prevalencia de las displasias precursoras del CA en ciudades medias podría ser inferior a la de grandes urbes con mayor población de VIH-HSH (20) favorece la menor disponibilidad de programas de cribado anal.

Vigo es la ciudad con mayor población de la Comunidad Autónoma de Galicia (300.000 habitantes), y nuestro centro asiste a aproximadamente 1.400 pacientes infectados por VIH. Debido al aumento de incidencia de neoplasias no definitorias de sida, entre las que destaca el CA, en el año 2012 decidimos crear un equipo multidisciplinario dedicado al cribado del CA y sus lesiones precursoras. El equipo está compuesto por un médico especialista en VIH, un cirujano, un anatomopatólogo, una ginecóloga y dos enfermeras. Para que se tengan en consideración las evidencias que apoyan la implementación de tales programas en España, es crítico evaluar su factibilidad en la práctica clínica habitual. Por ello, realizamos este estudio con el objetivo de: a) describir nuestro programa de implementación del cribado; y b) reportar la prevalencia de las HSIL (AIN-2/3) en una ciudad media española.

 

Métodos

Estudio transversal de hombres VIH-HSH seleccionados para estudio de prevalencia de la infección por VPH-AR y de la alteración citológica anal. A una subselección de pacientes se les realizó AAR para estudio de la prevalencia de neoplasia intraepitelial anal (AIN) y CA. El estudio forma parte de un estudio prospectivo observacional de cribado diagnóstico y terapéutico de lesiones precursoras del CA en hombres VIH-HSH, asistidos en el Complexo Hospitalario Universitario de Vigo entre el 1 de marzo de 2012 y el 31 de marzo de 2015. Ha sido aprobado por el Comité Ético de Galicia (código de registro no 2013/059) y dispone de los correspondientes consentimientos informados.

Estudio de prevalencia de alteraciones citológicas y de infección VPH-AR

Se seleccionaron 264 hombres VIH-HSH que cumplían los siguientes criterios de inclusión: hombres VIH-HSH, edad > 22 años y ausencia de historia previa de AIN o CA invasivo. Los criterios de exclusión fueron: heterosexualidad y sexo femenino.

Los pacientes seleccionados recibieron información oral y escrita, así como el ofrecimiento de cribado anal simple y posible seguimiento mediante cribado anal complejo (Fig. 1), utilizando la AAR para diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las lesiones histológicas de alto grado. A las parejas actuales se les ofrecía el cribado simple y la participación en el estudio.

 

 

El cribado simple incluyó la recogida de datos epidemiológicos, clínicos y "toma de muestra celular anal en medio líquido para estudio citológico, test de detección del VPH-AR y tacto ano-rectal".

Las muestras citológicas anales fueron recogidas utilizando el medio de transporte líquido ThinPrep (Hologic Inc., Bedford, USA). Nuestro colposcopio para AAR es el modelo Carl Zeiss 150FC (Carl Zeiss, Oberkochen, Alemania). El genotipado de VPH-AR se realizó mediante amplificación de la reacción en cadena de la polimerasa utilizando el cobas 4800 HPV System test (Hoffmann-La Roche Ltd., Rotkreuz, Suiza), con tres sondas TaqMan: dos específicas para el VPH 16 y VPH 18, y otra conjunta para los tipos 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68.

Los hallazgos citológicos se interpretaron de acuerdo con el Sistema Bethesda 2001 (21) con la terminología: ausencia de células atípicas o malignas (no atypical or malignant cells, NAMC); atipia de células escamosas de significado indeterminado (atypia of squamous cells of undeterminated significance, ASCUS); lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (low squamous intraepithelial lesion, LSIL); lesión intraepitelial de alto grado (high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL). Los estudios citológicos e histológicos fueron realizados por un mismo anatomopatólogo (JGCF). La muestra citológica se consideró no válida si no existían células epiteliales escamosas anales o existía predominio de residuos fecales o hemáticos. El test de VPH-AR se realizó en el mismo material de la muestra citológica.

Estudio de prevalencia de AIN y CA

De los 264 pacientes, fueron seleccionados 235 pacientes con alteraciones citológicas y/o test VPH-AR+, a 209 de los cuales se les realizó estudio mediante AAR. Los resultados histológicos se analizaron con las diversas variables consideradas en el estudio (Tabla I). Se realizó el estudio de sensibilidad y especificidad de la infección VPH-AR y de la citología anal, respecto al resultado histológico. De forma específica, se analizó la citología mayor o igual a ASCUS en relación a la histología.

 

 

La AAR se realiza mediante un colposcopio, cuyo potente haz de luz permite la observación nítida y magnificada de la mucosa anal. En todos los casos realizamos la doble impregnación, primero con ácido acético al 3% (identificación de lesiones acetoblancas), seguida de la impregnación con solución de Lugol (identificación de lesiones acetoblancas lugol negativas, no captadoras o hipocaptadoras del lugol, las únicas en las que indicamos biopsia) (22-24).

La descripción de los hallazgos en el conducto anal se realizó dividiéndolo en cuatro cuadrantes, en donde los límites anterior y posterior tienen como referencia al pubis y coxis del paciente, sistemática ya referida en la literatura (22). La AAR fue realizada por un mismo operador (MID) utilizando la técnica indicada (23,24).

Se aplicaron las recomendaciones terminológicas del Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project (LAST Project 2012) (25). La terminología recomendada es: neoplasia intraepitelial anal tipo 1, LSIL (AIN-1); neoplasia intraepitelial anal tipo 2, HSIL (AIN-2); neoplasia intraepitelial anal tipo 3, HSIL (AIN-3). Consideramos biopsia válida aquella en la que se encuentra representado el epitelio escamoso, y no válida la que evidencia epitelio glandular. A todas las muestras histológicas consideradas HSIL (AIN-2) se les realizó inmunotinción para la proteína p16.

Si el resultado del estudio histológico es negativo, LSIL (AIN-1) o la AAR resulta negativa (ausencia de lesiones sospechosas lugol negativas), se indica seguimiento AAR anual. En los casos de resultados discordantes (citología HSIL sin hallazgo de lesiones sospechosas en la AAR), se repite una AAR a los tres meses para descartar una omisión diagnóstica de HSIL (AIN-2/3).

Si la lesión histológica es una HSIL (AIN-2/3) recomendamos su tratamiento mediante electroablación con infrarrojos o electrofulguración. Los pacientes sometidos a este procedimiento tienen un control AAR a los tres meses, y posteriormente cada seis meses.

El tratamiento ablativo se realizó mediante el coagulador infrarrojo con mango de 210 mm (Lumatec, Deisenhofen, Germany) y electrocoagulador (Valley Lab, Boulder, USA).

Estudio estadístico

Las diversas variables consideradas en el estudio se resumen en la tabla I y fueron recogidas de los registros médicos de cada participante. Los datos estadísticos descriptivos se presentan usando el t-test, media y desviación estándar (SD) para las variables continuas y el test de Kolmogorov-Smirnov para las variables continuas de distribución no paramétrica. La comparación entre las variables cuantitativas con distribución normal se efectuó mediante ANOVA, y el test de Mann-Whitney para variables continuas de distribución no paramétrica. Las variables cualitativas se expresan en frecuencias absolutas y porcentajes. La comparación de proporciones se efectuó mediante la prueba χ-cuadrado, con la corrección para la continuidad de Yates, o el test exacto de Fisher cuando alguno de los valores observados en la tabla de contingencia era inferior a 5. Para la comparación de proporciones de datos apareados se utilizó el test de McNemar. Las odds ratios (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) se calcularon mediante análisis univariante. El nivel de significación estadística de las distintas pruebas empleadas se situó en p < 0,05. Los resultados se analizaron con el programa estadístico SPSS versión 21 (SPSS Inc., Chicago, USA).

Tamaño muestral

Utilizamos la misma versión del programa SPSS. Para un tamaño muestral de la población de hombres VIH-HSH de Vigo, con un margen de error del 5% y un índice de confianza del 95%, se precisaría una muestra de 208 pacientes, pero utilizando un modelo de proporción esperada de pérdidas del 10%, se precisaría una muestra no inferior a 229 pacientes.

 

Resultados

Hallazgos epidemiológicos y clínicos

Fueron seleccionados 264 hombres VIH-HSH residentes en Vigo o en su área de referencia para inclusión en nuestro programa de cribado de CA (Fig. 2). Fueron europeos el 89% y latinoamericanos el 11%. La edad media de los participantes en el estudio fue de 43 años (rango: 22-79). El porcentaje de pacientes con terapia antirretroviral (TAR) fue del 75,4%, con una media de 59,4 meses de tratamiento (rango: 1-283), el 78,9% de ellos con carga viral < 50 copias/ml. La mediana del recuento nadir de CD4 y el actual fue de 348 (2-1.628) y 669 (21-1.805) células/µl, respectivamente. La mediana del número de parejas sexuales diferentes en el año anterior a la inclusión en el cribado fue de 2 (0-300 parejas). Casi la mitad de los pacientes (48,1%) refirieron no haber usado preservativo en sus relaciones sexuales en el último año.

 

 

Presentaron antecedentes de sífilis el 34,9%, de Neisseria gonorrhoeae el 11,4%, de Chlamydia el 2%, antecedente de hepatitis B el 35%, de HBAg positivo el 6,5%, e infección por hepatitis C crónica activa el 4,9% de los pacientes.

Hallazgos virológicos

Detectamos VPH-AR en el 85,6%, de los cuales 109 (48,4%) tenían un resultado citológico normal. El VPH 16 se detectó en 105 (40%), el VPH 18 en 44 (16,8%), y otros tipos de VPH-AR (no VPH 16 no VPH 18) en 210 (79,8%). La mediana del número de parejas durante toda la vida en pacientes con infección VPH-AR fue de 57,5 vs. 20 en VPH-AR negativos, p = 0,048. El 50,5% de los VPH-AR positivos eran fumadores activos vs. 31% de los VPH-AR negativos, p = 0,036.

No se encontraron diferencias significativas con respecto a la edad, nacionalidad, tiempo de infección VIH, estadio VIH, utilización de preservativo último año, tabaco, cualquier enfermedad de transmisión sexual (ETS), recuento CD4 actual o nadir, TAR o tipo de tratamiento, tiempo con carga viral suprimida, tiempo con recuento de linfocitos CD4 superior o inferior a 500 o 200 CD4 respectivamente, y coinfección por hepatitis C (Tabla I).

Hallazgos citológicos

La prevalencia de alteraciones citológicas en los 264 hombres VIH-HSH seleccionados fue del 47,5%: ASCUS 52 (19,8%), LSIL 58 (22,1%), HSIL 15 (5,7%), citología NAMC 138 (52,5%), una muestra no válida. La presencia de alteraciones citológicas se asoció con las siguientes variables: edad menor (edad media 38 vs. 46 años) p < 0,001; VPH-AR+, p = 0,01; infección única por VPH 16 y/o VPH 18, p < 0,001; no utilización de preservativo en el último año (53,6% de los 125 que no utilizaron preservativo vs. 41% de los 134 que lo utilizaron), p = 0,043; tacto rectal sospechoso (presencia de alteraciones citológicas y de HSIL, p = 0,017 y p = 0,008, respectivamente). Solo se apreció una tendencia inversa entre alteraciones citológicas y recuento inferior a 200 CD4/µL p = 0,098. En contraposición, la mediana y media del tiempo con carga viral indetectable se asoció a un menor número de alteraciones citológicas: 11 y 30 meses sin alteraciones citológicas vs. 0 y 20 meses con alteraciones citológicas, respectivamente.

Al comparar pacientes con citología basal HSIL y no HSIL, apreciamos un mayor porcentaje de HSIL en pacientes con antecedente de hepatitis C, 3/15 (20%) vs. 9/230 (3,9%), p = 0,005. Al analizar las variables numéricas, solo hallamos diferencias estadísticamente significativas con el tiempo de recuento < 200 CD4 (mediana y media de 6 y 25 vs. 1.9 y 25 meses, respectivamente), p = 0,01 y con el recuento máximo histórico de la carga viral (mediana de 3.000 vs. 100.000 copias/ml), p = 0,038.

Hallazgos histológicos

Se realizó AAR diagnóstica a 209 pacientes con citología alterada y/o VPH-AR. En 123 (58,8%) de los pacientes no se observaron alteraciones sospechosas en la AAR (91-43,5%) o la biopsia resultó negativa (32-15,3%). La biopsia demostró histología alterada en el 39,8% (LSIL [AIN-1] 47 [22,5%] y HSIL [AIN-2/3] 34 [15,8%], y CA invasivo 1 [0,5%]) (Tabla II). Biopsias no válidas: cuatro (1,9%). Si solo incluimos a pacientes con citología alterada con VPH-AR+, la prevalencia de HSIL (AIN-2/3) asciende a 27,8%. La mediana del número de biopsias por AAR fue 1 (rango 0-4). No se realizaron biopsias ciegas. Los pacientes con dos o más cuadrantes anales afectados tuvieron una proporción mayor de lesiones HSIL (AIN-2/3) que aquellos con solo un cuadrante afectado (37% vs. 17,6%, p = 0,014). Específicamente, en los pacientes con histología HSIL (AIN-2/3) el porcentaje del número de cuadrantes afectados fue: uno (39,4%), dos (45,5%), tres (3%) y cuatro (12,1%).

 

 

Los pacientes con histología alterada presentaron una edad menor (40 ± 10,9 vs. 44 ± 11,8 años), p = 0,020. Los pacientes con HSIL (AIN-2/3) presentaron mayor tiempo con linfocitos CD4 < 200/ul que los pacientes no HSIL (AIN-2/3) (tiempo medio 14 meses [IC 95%: 0,6-27,1] vs. 1,3 meses [IC 95%: 0,2-2,5], p = 0,024).

Al comparar pacientes con histología HSIL (AIN-2/3) vs. no AIN 2/3 apreciamos diferencias significativas en pacientes con hepatitis C (OR: 10,9; IC 95%: 2,6-46,1). Los pacientes con citología HSIL presentaron mayor probabilidad de presentar biopsia alterada (OR: 6; IC 95%: 1,7-16) y HSIL (AIN-2/3) (OR: 11,4; IC 95%: 3,6-36,8). De forma similar, los pacientes con citología alterada también presentaron mayor probabilidad de histología alterada (OR: 8,7; IC 95%: 4,4-7,3) y de histología HSIL (AIN2-3) (OR: 12; IC 95%: 3,5-40,7). Respecto al VPH-AR, solo la detección del VPH 16 mostró esta asociación (OR: 1,96; IC 95%: 1,1-3,5 y OR: 2,41; IC 95%: 1,1-5,1, respectivamente). No se apreciaron diferencias significativas con el resto de las variables incluidas en el estudio.

Al utilizar la biopsia anal como referencia estándar, la sensibilidad y especificidad de la citología alterada ≥ ASCUS respecto a la histología fue de 61% y 85% (VPP: 83%, VPN: 64%), respectivamente (Tabla III). La concordancia entre nuestros resultados citológicos e histológicos para las HSIL fue del 64,3%. La proporción de pacientes con lesiones HSIL histológicas asociada a resultados citológicos NAMC, ASCUS y LSIL fue del 1,5%, 5,2% y 5,7%, respectivamente. La p16 realizada en las HSIL (AIN-2) resultó positiva en el 77,3% de los casos.

 

 

Discusión

Nuestra experiencia al implementar un programa de cribado para el cáncer anal y sus lesiones precursoras en una ciudad media española demuestra: a) una alta prevalencia de infección anal por VPH-AR en nuestra población de hombres VIH que tienen sexo con hombres; b) alta prevalencia de pacientes con HSIL (AIN-2/3); y c) aceptable operatividad diagnóstica con la metodología aplicada.

La prevalencia del VPH-AR en hombres VIH-HSH observada en nuestro estudio fue alta (85,6%), similar a los reportes de Norteamérica (1,2,5) y del grupo multicéntrico español CoRIS-VPH (85,6%) (26). La mayoría de nuestros pacientes (65,3%) presentaron infección VPH-AR múltiple, con una frecuencia similar a la del grupo CoRIS-VPH (63,7%). La asociación de la infección VPH-AR con algunos hábitos de vida (adicción al tabaco) y sexuales (mayor número de parejas en toda la vida) resalta el valor de las medidas preventivas y la educación sexual en la población general y de riesgo. El efecto del tabaco se ha estudiado en el cáncer ano-genital y, aunque no se conoce su mecanismo oncogénico específico, se ha relacionado con una mayor incidencia de infección y de cáncer en esa localización (27). Por otra parte, la repetida exposición al VPH-AR favorece la reinfección por el virus, algo más frecuente cuando la inmunosupresión no es tan avanzada y existe aún la capacidad de aclarar espontáneamente el VPH-AR, antes de establecer la infección VPH crónica. Esto explicaría que solo tres (1,5%) de nuestros pacientes con citología NAMC e infección VPH-AR concurrente presenten una lesión histológica HSIL, ilustrando el limitado valor predictivo positivo que tiene la presencia de VPH-AR para identificar lesiones HSIL, algo ya reportado en la literatura (25).

La distribución global de los resultados citológicos muestra un perfil similar a otras cohortes de hombres VIH-HSH, encontrando una prevalencia del 5,6% de hallazgos HSIL (Tabla II) y 19,7% de ASCUS (el 48% de ellas asociado a histología anormal). La discordancia entre citología e histología ha sido referida por numerosos autores en diferentes localizaciones y diferentes anatomopatólogos y cirujanos, además de la reconocida variabilidad inter-observador de la citología anal (22,28-30). Sin embargo, Cachay y cols. refieren que la citología anal y cervical puede tener una utilidad similar (15). El diagnóstico de HSIL (AIN-2) ha sido aparentemente correcto en nuestras manos, si consideramos el alto porcentaje de p16+ detectado en estas lesiones, aunque será el estudio de seguimiento el que nos confirme si su comportamiento resulta similar al de las HSIL (AIN-3).

Existe un esfuerzo para incrementar la implementación de programas de cribado del CA en diversos países, pero con variaciones considerables en la práctica del mismo; así, algunos usan la citología anal como criterio de referencia para la realización de la AAR, pero otros no (31,32). Esto resalta la necesidad de parámetros objetivos que aseguren la calidad de la AAR. Creemos que la ejecución global de la implementación de nuestro programa de cribado del CA fue aceptable, como lo demuestra la baja proporción de pacientes con resultados no válidos de la citología anal (0,5%), así como la baja discordancia entre los resultados citológicos e histológicos (citología HSIL y ausencia de anormalidades histológicas), tres (1,4%), como ha sido recientemente propuesto (33). Nuestra tasa de identificación de lesiones histológicas de alto grado ha resultado similar a la de grupos relevantes (34) y a dos importantes estudios realizados en nuestro país (35,36); el primero, llevado a cabo en una de las ciudades con mayor población de España. La concordancia entre la citología HSIL y el resultado HSIL histológico ha sido alta, denotando el valor diagnóstico de este grado citológico (22,37,38). Respecto al análisis de la sensibilidad y especificidad (Tabla III), la citología alterada presentó una sensibilidad baja (64%) y una especificidad mayor (85%), algo que nosotros relacionamos parcialmente con la variabilidad de resultados y con la doble impregnación sistemática con acético y lugol, aspecto referido por otros autores (39). La citología alterada vs. histología HSIL y la citología HSIL vs. histología HSIL mostraron IC más amplios, por lo tanto, con menor probabilidad de error pero menor precisión. El número de cuadrantes con lesiones sospechosas al realizar la AAR se asoció a un mayor número de biopsias realizadas y a una mayor tasa de HSIL (AIN-2/3). A nivel clínico, hemos podido diagnosticar un CA invasivo prevalente en estadio temprano y permitir su rápido tratamiento.

La principal limitación de nuestro estudio es su realización específica en hombres VIH que tienen sexo con hombres, no incluyendo a otros individuos con riesgo reconocido. La realización del estudio en un solo grupo de pacientes (VIH-HSH) no permite extrapolar los resultados a otros grupos de riesgo, por ejemplo, para comparar con pacientes HSH-VIH negativos, VIH no HSH, o mujeres con CIN-2/3, aunque en nuestra práctica los estamos incorporando paulatinamente a la sistemática de cribado. Una fortaleza de nuestro estudio es la indicación de la AAR en todos los pacientes con citología alterada o con test VPH-AR positivo, lo cual nos permite un estudio de seguimiento y de respuesta al tratamiento muy amplio. Hasta finalizar el estudio de seguimiento no dispondremos de una valoración estructurada de la tolerabilidad de los procedimientos (dolor y hemorragia post-procedimientos), pero nuestra pérdida de pacientes tras su inclusión en el programa de cribado es baja, lo cual valida indirectamente la aceptabilidad de la AAR. La AAR no es una técnica difícil, pero requiere entrenamiento y mejora continua (40,41).

Nuestros hallazgos cuestionan la suposición de que el riesgo de infección VPH-AR y de CA está limitado a ciudades de mayor población.

En resumen, encontramos una elevada prevalencia de infección anal por VPH-AR y HSIL (AIN-2/3) en nuestros hombres VIH que tienen sexo con hombres. La implementación de un programa de cribado es posible en el contexto de un manejo multidisciplinario. Los datos aportados pueden contribuir a la información de los responsables de estrategias sanitarias relacionadas con el cribado del CA y sus precursores en ciudades medias con grupos de riesgo, como la nuestra.

 

Agradecimientos

A nuestras enfermeras Silvia Rodríguez, Laura Labajo y Carmen Pazos, por su participación en el proyecto, por su apoyo a los pacientes y por ayudarnos a consolidar esta sistemática de cribado como una actividad asistencial.

 

 

Dirección para correspondencia:
Mauricio Iribarren Díaz.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.
Hospital Álvaro Cunqueiro.
Estrada Clara Campoamor, 341.
36312 Vigo, Pontevedra
e-mail: gustavo.mauricio.iribarren.diaz@sergas.es

Recibido: 26-02-2016
Aceptado: 22-12-2016

 

Bibliografía

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