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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.109 n.4 Madrid Apr. 2017

http://dx.doi.org/10.17235/reed.2017.4624/2016 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Utilidad del balón intragástrico previo a cirugía bariátrica

Usefulness of an intra-gastric balloon before bariatric surgery

 

 

Cristina Vicente1, Luis R. Rábago2, Alejandro Ortega2, Marisa Arias2 y Jaime Vázquez-Echarri3

Departamentos de 1Medicina Interna, 2Gastroenterología y 3Cirugía. Hospital Severo Ochoa. Leganés, Madrid

Este estudio ha sido financiado con una beca del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS PI070682). Agencia Laín Entralgo, Instituto Carlos III.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: existen pocos estudios que analicen la utilidad del balón intragástrico (BIG) preoperatorio para disminuir la morbilidad relacionada con la cirugía bariátrica. En este estudio evaluamos si el adelgazamiento prequirúrgico mediante BIG disminuye la morbimortalidad tras la cirugía de la obesidad mórbida.
Material y métodos: estudio caso-control emparejado 1:1 por sexo, edad y cirugía bariátrica (bypass gástrico/gastrectomía vertical). Se incluyeron pacientes con obesidad mórbida candidatos a cirugía bariátrica, siendo los casos A reclutados de un ensayo clínico en marcha y los controles H, pacientes operados previo al inicio del ensayo. El adelgazamiento prequirúrgico en el grupo A fue mediante BIG vs. dieta exclusivamente en H.
Resultados: se incluyen 58 pacientes: 65,5% mujeres, 69% bypass y 31% gastrectomía vertical. La edad fue de 42 años en el grupo A y 43 en el H. Encontramos un 34,5% de fracasos terapéuticos del BIG. ASA III: 24,1% en A vs. 58,6% en H (p = 0,012). La pérdida de peso medio corporal (PPCT) antes de cirugía fue de 16,2 kg (desviación estándar [DE] 9,75) en el grupo A frente a 1,2 kg (DE 6,4) en el grupo H, p < 0,0001. El porcentaje de exceso de pérdida de peso (EPP) antes de la cirugía fue del 23,5% (DE 11,6) en el grupo A vs. 2,4 (DE 8) en el grupo H (p < 0,0001), y el porcentaje de exceso de índice de masa corporal perdida (EPIMC) fue del 34,6% (DE 24) en el grupo A vs. 0,98% (DE 12,4) en el grupo H (p < 0,0001).
La estancia hospitalaria fue de siete días en el A y ocho en el H (p = 0,285). El tratamiento con BIG fracasó en el 34,5% de los pacientes. La morbilidad del BIG fue del 17,2% (6,9% grave). La morbilidad relacionada con la cirugía bariátrica/BIG fue del 41% en ambos grupos (p = 0,687); la morbilidad quirúrgica moderada-grave en el grupo A fue del 20,3% (dos pacientes, 6,9% grave) y del 27,3% en el H (cinco pacientes, 17,2% grave), sin diferencias significativas. Un paciente falleció en el grupo H (3,44%).
Conclusión: el BIG preoperatorio no consigue disminuir la morbilidad postquirúrgica de la cirugía bariátrica, y tampoco la estancia ni la tasa de reoperaciones, sin olvidar su coste, pese a que el BIG consigue mayor adelgazamiento que la dieta y el aumento de actividad física.

Palabras clave: Cirugía bariátrica. Balón intragástrico. Morbilidad postquirúrgica.


ABSTRACT

Introduction: There are only few reports regarding the use of intragastric-balloons (IGB®) to achieve weight loss and subsequently decrease surgical complications. In this study, we try to assess whether presurgery weight loss using IGB decreases the postsurgical mortality after bariatric surgery.
Material and methods: This is a prospective case-control study. We matched 1:1 by gender, age (± 10 y-o) and type of surgery (sleeve resection [LSG] or gastric bypass [LGBP]), matching cases (A) and controls (H, from a historic cohort). Morbidly obese patients with an indication for bariatric surgery were included in the study. Cases (A) were recruited from an ongoing clinical trial, and the controls (H) came from a historic cohort prior to the start of the clinic trial. The presurgical weight loss in group A was reached by IGB combined with diet, versus only diet in group H.
Results: We included 58 patients, 65.5% women, 69% LGBP/31% LSG. The mean age of group A was 42 and 43.4 years old for group H. ASA III of 24.1% group A vs 58.6% group H, p = 0.012. The mean total weight loss (TWL) before surgery was greater in group A (16.2 kg, SD 9.75) than in group H (1.2 kg, SD 6.4), p < 0.0001. The % of EWL before surgery was 23.5 (SD 11.6) in group A vs 2.4 (SD 8) in group H, p < 0.001. Hospital stay was seven days for group A, and eight days for group H, p = 0.285. The rate of unsuccessful IGB treatment to accomplish the scheduled weight loss was 34.5%. The balloon morbidity was 17.2% (6.9% severe). All in all, morbidity (due to bariatric surgery and IGB) was 41% in both groups. Postsurgical morbidity moderate-severe was 20.3% in group A (6.9% severe) and 27.3% in group H (17.2% severe) without statistical significance. One patient died in group H (mortality rate, 3.44%).
Conclusion: Preoperative IGB treatment in morbid obesity has not been found to be effective at decreasing postsurgical morbidity LSG and LGBP, despite the fact that it acheives a greater weight loss than diet and exercise.

Key words: Bariatric surgery. Preoperative intragastric balloon. Postsurgical complications. Preoperative weight loss.


 

Introducción

La obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥ 30 kg/m2) es una epidemia a nivel mundial. En Europa alcanza al 26-31% de la población, siendo España uno de los países con una prevalencia más alta (22,9% [1]), y representando aproximadamente un 7% del gasto sanitario (2).

Actualmente está claramente aceptado que la cirugía es la mejor opción terapéutica para el obeso mórbido con IMC > 40 kg/m2 o con IMC entre 35 y 40 kg/m2 y comorbilidad susceptible de mejoría con la reducción de peso (3,4). La cirugía bariátrica no solo mantiene la pérdida de peso en el tiempo, sino que también disminuye las comorbilidades e incluso la mortalidad (5).

La mortalidad relacionada con la cirugía bariátrica laparoscópica es baja (< 1%) (3,6) y tiene una morbilidad precoz variable, entre un 5% y un 23,1% (3,6-10). En pacientes obesos con comorbilidades que ponen en riesgo su vida, la morbimortalidad postoperatoria puede llegar hasta el 40% en el postoperatorio inmediato (7,11).

La pérdida del peso corporal total (PPCT) de un 10% se traduce en una disminución de la grasa visceral central y abdominal y del tamaño del hígado (12,13), disminuye los riesgos tromboembólicos asociados a la obesidad y mejora las funciones cardiovascular y respiratoria, las comorbilidades asociadas a la obesidad (4,14) y la mortalidad (15).

Con intención de disminuir la morbilidad relacionada con la cirugía bariátrica, la pérdida de peso prequirúrgica ha sido un requisito buscado en muchas unidades médico-quirúrgicas (10). Sin embargo, existe controversia sobre si este adelgazamiento repercute en las complicaciones post-quirúrgicas y en la evolución del paciente a largo plazo (10,13,16). Existen estudios (17,18) que no objetivan que una pérdida de peso preoperatoria determine diferencias en la morbilidad de la cirugía bariátrica (18,19), frente a otros que encuentran que una reducción del 5-10% del exceso de pérdida de peso (% EPP) tiene repercusión en la morbilidad postquirúrgica (9,10,16,20), en el tiempo de duración de la cirugía (19), en la cuantía de transfusiones y en la tasa de reconversiones a cirugía abierta (6,21,22). Otros autores encuentran que la pérdida de peso preoperatoria es un factor predictivo de éxito en la consecución de pérdida de peso postoperatoria (6,17), pudiendo facilitar la selección de pacientes candidatos a cirugía bariátrica (12).

El BIG en la obesidad mórbida es un tratamiento temporal al que se llega como segundo paso cuando el manejo multidisciplinar nutricional fracasa (23), ya que consigue mayores pérdidas de peso que los tratamiento dietéticos convencionales (12,2% sobre el peso inicial) (24,27) sin que esté claro que sea más efectivo (28,29). Una de las posibles indicaciones del BIG podría ser su utilización como tratamiento puente hasta la cirugía bariátrica (27), para conseguir una pérdida de peso preoperatoria que disminuya la comorbilidad y facilite la técnica quirúrgica y, por ende, disminuya las complicaciones postquirúrgicas o posibilite su utilización en poblaciones especiales como los superobesos (7,21).

En la práctica clínica diaria, y cada vez más frecuentemente, muchas unidades quirúrgicas tratan de conseguir una pérdida de peso preoperatoria previa a la cirugía bariátrica utilizando los BIG asociados a dietas estrictas (27,30). Sin embargo, en la actualidad, este planteamiento terapéutico es de dudosa utilidad. El objetivo de nuestro estudio es evaluar si la morbilidad relacionada con la cirugía bariátrica disminuye en pacientes a los que se les coloca un BIG preoperatorio. De forma secundaria se evalúa si disminuyen la mortalidad, la estancia hospitalaria, el tiempo de cirugía y la tasa de reoperaciones. Analizamos también las complicaciones del BIG y las causas de fracaso.

 

Material y método

Estudio caso-control, emparejado 1:1 por sexo, tipo de cirugía bariátrica laparoscópica (bypass gástrico [BG] o gastrectomía tubular [GV]) y edad (± 10 años). Fueron incluidos 58 pacientes: los casos A incluyen los primeros 29 pacientes a los que se les colocó un BIG preoperatorio previo a la cirugía bariátrica en el seno de un ensayo clínico sin finalizar, financiado por una beca del fondo de investigación sanitaria (FISPI070682), y los controles H incluyen 29 de 46 pacientes mórbidos operados previamente al comienzo del ensayo clínico (grupo histórico) (Fig. 1).

 

 

Se incluyeron pacientes con obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2) e indicación de cirugía bariátrica (GV o BG) y con fracaso del tratamiento convencional previo (dietético y farmacológico), de entre 18 y 80 años, con capacidad para comprender las alteraciones producidas por la intervención y con compromiso para adherirse a la estrategia propuesta y autorización consentida de inclusión en el estudio. Los motivos de exclusión fueron: úlcera péptica activa, varices esofágicas o gástricas, enfermedad grave que limita la esperanza de vida y que no fuera a mejorar con la pérdida de peso, enfermedad psiquiátrica descompensada, esofagitis moderada o grave, hernia hiatal > 3 cm, cirugía previa antirreflujo, otro tipo de cirugía bariátrica o complicación gástrica relacionada con banda gástrica, enfermedad de Crohn, predisposición a sangrado y/o necesidad presente o futura de tratamiento anticoagulante de modo crónico, contraindicación a IBP, embarazo, tratamiento con esteroides, consumo de tóxicos y obesidad por causas secundarias.

El estudio se realizó en el Hospital Severo Ochoa (HSO), Leganés (Madrid), que atiende a una población de 186.066 habitantes y cuyo Servicio de Cirugía tiene una experiencia en cirugía bariátrica de más de diez años y realiza más de 30 cirugías bariátricas laparoscópicas anuales. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética del HSO, cumple con las guías internacionales de buena práctica clínica, y todos los pacientes del grupo A firmaron el consentimiento informado.

Procedimiento

Todos los balones se colocaron con sedación consciente, y se retiraron endoscópicamente a los 6 meses de su colocación, con el paciente intubado con anestesia general, siendo dado de alta tras 3-4 horas de observación. El volumen de llenado del balón fue variable, de 600-700 ml. El paciente fue dado de alta a las 3-4 horas de la colocación del balón e instruido para seguir una dieta líquida modificada durante la primera semana y tratamiento con inhibidores de bomba de protones (IBP) en el tiempo de permanencia del BIG. Posteriormente, todos los pacientes realizaron una dieta solida de 1.200 kcal, ejercicio físico y revisiones mensuales en la consulta de Endocrinología hasta la cirugía. Se estableció un intervalo mínimo de 30 días entre la retirada del BIG y la cirugía bariátrica para tratar de minimizar el efecto yo-yo en nuestros pacientes.

Se calcularon el peso perdido corporal total (PPCT), el porcentaje de exceso de peso perdido (% EPP) y el porcentaje del exceso de IMC perdido (% EPIMC). El cálculo del peso ideal se hizo por las tablas de Alastrue (31). Estancias de más de seis días y medio para el BG y de siete días para el GV se consideraron prolongadas. Se definió la prolongación del tiempo en quirófano si era mayor de tres horas. Se consideró fracaso terapéutico del balón cuando no se adelgazaba un 10% del peso inicial (PPCT) (32). Se definió morbilidad total considerando la morbilidad tras la cirugía y la perteneciente al BIG.

La revisión y clasificación de las complicaciones quirúrgicas y su severidad fue ciega, realizada por dos miembros del Servicio de Digestivo ajenos al estudio, siguiendo las clasificaciones internacionales: Accordion Severity Grading System of Surgical complications (ASGSc) (33) (Tabla III). Las complicaciones del BIG se dividieron en mayores (migración del balón, obstrucción intestinal, síndrome de Mallory-Weiss, úlceras gástricas, y laceración esofágica) y menores (esofagitis, erosiones gástricas y dolor abdominal) (25). Los vómitos en la primera semana de colocar el BIG no se consideraron como complicaciones.

 

 

 

 

Análisis estadístico

No existiendo en la literatura estudios previos similares al nuestro para el cálculo del tamaño muestral, se tuvo en cuenta la morbilidad de nuestro grupo histórico, que fue del 32%, estimándose una posible disminución de la morbilidad postoperatoria del 25% y para un error alfa del 0,05 y un error beta del 0,2; el tamaño muestral necesario sería de 41 pares de pacientes Las variables cuantitativas se expresan como media con su desviación estándar (DE) o la mediana con el intervalo intercuartílico (p25-75) y las cualitativas, con su valor absoluto y su porcentaje. El contraste de hipótesis se realizó mediante el estimador de Mantel-Haenszel para datos pareados. Una p < 0,05 se consideró significativa.

 

Resultados

Fueron incluidos 58 pacientes, 29 casos y 29 controles, cuyas características clínico-epidemiológicas se describen en la Tabla I. Los 29 pacientes con BIG del grupo A corresponden a los primeros 29 pacientes de un ensayo clínico en curso con balones intragástricos preoperatorios BIG, emparejados (1:1) por sexo, edad y mismo tipo de cirugía con otros 29 pacientes controles, grupo H, pertenecientes al grupo histórico de 46 pacientes previamente operados con cirugía bariátrica. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto al IMC, ni con respecto al peso de los pacientes a la inclusión en el estudio. El porcentaje de pacientes de ASA III fue significativamente mayor en el grupo H (58,6%) respecto del A (24,1%), p < 0,012. El 96% del grupo A y el 86% del grupo H tenían comorbilidad asociada a la obesidad (p = 0,352).

El porcentaje de EPP preoperatorio (exceso de peso perdido) del grupo A fue significativamente mayor respecto del grupo H (p < 0,000), de forma que el grupo A perdió una media de 16,3 kg PPCT (DE 9,75) con un IMC prequirúrgico de 39,3 (DE 7,0) (Tabla I), un EPP del 23% (DE 11,6) y un EPIMC del 34,6% (DE 24,1) (Tabla II), frente al PPCT 1,28 (DE 6,4), IMC de 47 (DE 6,7) (Tabla I), EPP del 2,4% (DE 8) y EPIMC del 0,98% (DE 12,4), respectivamente, del grupo H (p < 0,0001) (Tabla II).

Se obtuvo un adelgazamiento superior al 10% de su peso de inicio (PPCT) en 19 pacientes (65,5%) del grupo A (con BIG) vs. 1 (3,4%) del H, p < 0,001.

El 37% de los pacientes del grupo A engordaron 4 kg (DE 1,8) en el intervalo desde la retirada del balón a la cirugía, y tan solo dos pacientes (6,8%) consiguieron perder tres kilos de peso o más tras la retirada del BIG.

Los pacientes mantuvieron colocado el BIG 7,49 meses (DE 1,09), con un volumen de llenado de 618,7 ml (DE 54,1). El tiempo trascurrido entre la retirada del balón y la cirugía fue de 56,3 días (DE 58,2). No se precisó retirar el BIG antes de los seis meses en ningún paciente. En un 6,9% de los casos la retirada del balón fue dificultosa, pero con éxito. Un 34,5% (diez pacientes) de los BIG fracasaron en la consecución de una pérdida de peso superior al 10% del peso inicial (PPCT).

Morbilidad del BIG

Seis pacientes (20,7%) precisaron acudir a Urgencias por algún motivo relacionado con el BIG (vómitos, mareo y dolor abdominal), siendo más frecuente en la primera semana de colocación. Estos episodios se resolvieron con tratamiento sintomático en menos de 24 horas durante su estancia en el Servicio de Urgencias. Cinco pacientes del grupo A tuvieron morbilidad relacionada con el BIG: tres pacientes con morbilidad leve y dos con morbilidad grave (17,2% de morbilidad total, 6,9% grave). Se trató de tres esofagitis paucisintomáticas diagnosticadas endoscópicamente y una esofagitis de gravedad moderada que requirió ingreso por hemorragia digestiva alta, en posos de café, sin inestabilidad hemodinámica ni requerimientos transfusionales. Un paciente presentó un cuadro crónico intermitente de estenosis pilórica funcional, con vómitos, astenia y pérdida de peso, con desarrollo de un síndrome de realimentación una vez retirado el balón y desaparecidos los vómitos, al reiniciar una alimentación correcta.

Morbilidad relacionada con la cirugía

Ocho pacientes (27,6%) del grupo A y 12 (41,4%) del grupo H presentaron 11 y 20 complicaciones postquirúrgicas en cada grupo respectivamente (p = 0,454). No se encontraron diferencias entre grupos en la morbilidad considerada grave ni en la morbilidad total (Tabla III).

La morbilidad relevante a considerar (moderada o grave, según la clasificación de ASGSc) (33) fue del 20,3% (seis pacientes) en el grupo A vs. 27,3% (ocho pacientes) en el H (p = 0,388): moderadas (tres de ocho pacientes en A vs. tres de 12 pacientes en H) y graves (dos de ocho pacientes en A vs. cinco de 12 en H), sin diferencias significativas en cada categoría (Tabla III). La mortalidad en el grupo H fue del 3,44% y ninguna en el grupo A. El paciente falleció por shock séptico en relación con peritonitis difusa tras dehiscencia de suturas.

El grupo A tuvo dos pacientes de un total de 29 con complicaciones graves postquirúrgicas (6,89%) y otros dos pacientes (6,89%) con complicaciones graves secundarias al balón (hemorragia digestiva que precisó ingreso y síndrome de realimentación), mientras que, en el grupo H, cinco de 39 pacientes tuvieron complicaciones postquirúrgicas graves (17,2%).

En el análisis univariante no encontramos diferencias significativas en la morbilidad entre ambos grupos (Tabla III), ni en la estancia hospitalaria, ni con respecto al tiempo de duración de la cirugía (Tabla II). Dos pacientes (6,9%) en cada grupo precisaron reintervenciones quirúrgicas y dos pacientes (6,9%) precisaron reconversión a laparotomía tanto en el grupo A como en el H, sin diferencias significativas. Tampoco se encontraron diferencias en la morbilidad relacionada con la cirugía entre los grupos en aquellos pacientes que habían conseguido una pérdida de peso mayor del 10%.

 

Discusión

Presentamos un estudio caso-control emparejando a los controles por edad, sexo y tipo de cirugía para evitar el sesgo de incluir tipos distintos de cirugía con distinta morbilidad esperable.

No está claro en la literatura que la pérdida de peso previa a la cirugía bariátrica influya en la morbilidad quirúrgica (10,13,16,18). De hecho, la influencia del peso preoperatorio en la morbilidad quirúrgica también es incierto. Estudios retrospectivos recientes, hechos en la época de madurez de la cirugía bariátrica laparoscópica, no encontraron que la evolución y la morbilidad relacionadas con el BIG sean diferentes en pacientes superobesos (IMC > 60) respecto a obesos mórbidos con IMC < 60 (34,36).

El valor real del BIG para conseguir una adecuada pérdida de peso respecto a los tratamientos médicos convencionales es objeto de debate (28). En nuestra serie, el porcentaje de balones con fracaso terapéutico (PPCT < 10%) fue del 34,5%, que es una tasa alta y similar a la referida en otros estudios (32), subrayando la importancia que tiene la implicación del paciente y el seguimiento estrecho en consultas multidisciplinares (25,26) para conseguir los mejores resultados. Probablemente, esto supone realizar y programar cambios en la práctica clínica, estableciendo consultas semanales o quincenales personalizadas, al menos en los primeros meses de tratamiento con el BIG. Los pacientes del estudio fueron controlados por una nutricionista de forma mensual y en charlas grupales. Este tipo de seguimiento no ha resultado el más adecuado para conseguir el mayor éxito del BIG en la consecución de la pérdida de peso y puede influir en la alta tasa de fracasos terapéuticos.

El PPCT alcanzado en el grupo A fue de 16,28 (DE 9,75) kg, con un porcentaje de EPP del 23,5% (DE 11,6) y del 34,6% de EPIMC (DE 24,1), valores similares a los descritos en la literatura (4,22,24,37), con un 36,9% de EPP en los pacientes con balones eficaces y del 15% en los pacientes con los balones con fracaso terapéutico (32).

La tolerancia al balón en nuestra serie fue buena, sin precisar retirada del BIG antes del tiempo estipulado para su extracción, y mejor que la publicada, en la que precisan retirada del BIG por intolerancia o complicaciones en un 4,2-11% de los pacientes (24,27-29,32).

La pérdida de peso utilizando el BIG no está exenta de complicaciones. Aunque la tasa de complicaciones del BIG es baja, se han descrito casos de fallecimiento por perforación gástrica o durante el procedimiento de retirada del balón (24,38,39), lo que se añade a los riesgos implícitos de una anestesia general en este tipo de pacientes (7). Un porcentaje muy alto de pacientes a los que se les coloca un BIG presentan en los primeros días o semanas vómitos y epigastralgia de intensidad variable (37), que en algunos casos les obliga a acudir a los servicios de Urgencias para su control. Los vómitos y la epigastralgia resultan del rechazo digestivo al balón, que actúa como un cuerpo extraño introducido en la cavidad gástrica. En realidad no se pueden considerar complicaciones, sino más bien efectos secundarios del BIG, y se controlan habitualmente en las primeras tres semanas con la ayuda de tratamientos sintomáticos analgésicos, antieméticos e IBP. En nuestra serie tuvimos un 17,2% de complicaciones relacionadas con el BIG, similar a las tasas publicadas (24,37), si bien solo un 6,9% podían ser consideradas graves. La mayoría fueron leves, fundamentalmente esofagitis endoscópicas asintomáticas, sin lesiones ulcerosas gastroduodenales. Solo en dos pacientes las complicaciones fueron graves, aunque solo uno necesitó ingreso hospitalario.

La cuestión fundamental a contestar y objeto del estudio es si el BIG sirve para disminuir la morbilidad quirúrgica de la cirugía bariátrica. Se han publicado muy escasos estudios al efecto (22,30,40,41), pero son heterogéneos y la mayoría realizados en poblaciones de obesidad extrema (superobesos) que no representan al conjunto de pacientes con obesidad mórbida.

Busetto (22) comparó en un estudio caso-control de 43 pacientes superobesos el BIG preoperatorio previo a la colocación de banda gástrica laparoscópica, encontrando una disminución de la tasa de reconversiones a cirugía abierta, del tiempo de estancia hospitalaria y de las complicaciones intraoperatorias en los pacientes con balón. Zerrweck (21) publica un estudio caso-control de 23 pacientes superobesos que utilizan el BIG preoperatorio seguido de BG, comparándolo con 37 controles de su grupo histórico tratados con BG y con un IMC medio de 58,4 kg/m2. En el grupo de balón se redujo el peso (PPCT), IMC 5,5 kg/m2 (DE 1,3), y el EPIMC 11,2 ± 32% vs. el grupo de control (p < 0,001). El tiempo de cirugía fue menor en el grupo de balones, al igual que la tasa de complicaciones quirúrgicas: 8,6% de pacientes en el grupo BIG vs. 35,1% en el histórico (p = 0,031).

Por tanto, parece posible que en la obesidad extrema el BIG sea útil para disminuir la morbilidad quirúrgica. Sin embargo, otros estudios como el nuestro en obesos mórbidos, o estudios randomizados que han comparado pacientes con pérdida significativa de peso prequirúrgica con dieta hipocalórica estricta frente a pacientes sin pérdida de peso (18,42), tampoco encuentran diferencias ni en la morbilidad tras la cirugía bariátrica, ni en la tasa de conversión a cirugía abierta, ni en la mortalidad. Además, la dieta de muy bajo aporte calórico, incluso en pacientes superobesos, se ha mostrado igual de eficaz que el BIG (43).

La morbilidad relevante desde el punto de vista clínico son las complicaciones clasificables como moderadas o graves, y su valor en nuestro estudio fue del 20,3% en el grupo A y del 27,3% en el H, sin diferencias significativas. Estas tasas de morbilidad se sitúan en el rango alto de las publicadas en la literatura (5-23,1%) (3,6-10,44). La morbilidad quirúrgica total en A fue del 27,6%, algo inferior a las publicadas en superobesos y sin diferencias significativas respecto al 41,4% en H (Tabla III), máxime si añadimos a la morbilidad postquirúrgica del grupo A la morbilidad relacionada con el balón (Tabla III), que fue del 41%.

La morbilidad grave en A y H fue del 6,9% y 17,2% respectivamente, pero sin significación estadística (p = 0,454). Si esta diferencia en morbilidad hubiera sido estadísticamente significativa, se podría haber interpretado como la resultante de que el grupo control tenía un porcentaje de pacientes ASA III significativamente mayor que el grupo de balones, y podría considerarse como un sesgo, sin olvidar que también incluía los primeros pacientes tratados durante la curva de aprendizaje quirúrgica. Como han reflejado otros trabajos (35), alcanzar una potencia estadística suficiente en este tipo de estudios es complicado. Para que nuestro discreto aumento en la morbilidad postquirúrgica del grupo H (Tabla III) alcanzara significación estadística, el tamaño muestral debería ser de 364 pacientes (182 de ellos en cada brazo), quizá alcanzable en un estudio multicéntrico. El NNT del estudio sería 7, con lo que se necesitaría tratar a siete pacientes con BIG para disminuir un evento de cualquier tipo de morbilidad relacionada con la cirugía, debiendo considerarse en cualquier caso el incremento de costes en relación con el BIG.

Como ocurre a otros autores, cuando comparamos la morbilidad postquirúrgica exclusivamente en el subgrupo de balones efectivos frente a sus respectivos controles en H, no encontramos diferencias estadísticas en la morbilidad. Otros autores tampoco han encontrado diferencias en la morbilidad postquirúrgica de pacientes con BIG efectivos frente al subgrupo de balones no efectivos, ni tampoco encontraron que el balón sirviera para predecir la efectividad de una ulterior cirugía bariátrica restrictiva tipo banda gástrica (32). En los otros objetivos de nuestro estudio tampoco encontramos diferencias ni en cuanto al tiempo de quirófano, cuyos resultados fueron similares a los publicados por otros autores (6,17), ni en la estancia hospitalaria.

En la realización de la GV se utilizan aparatos de grapado y corte lineal. En la actualidad, la evolución tecnológica de estos aparatos ha ido modificando los tamaños de las grapas, ofreciéndonos una mayor variación que permita ajustarnos con mayor seguridad al grosor del tejido. La permanencia del BIG durante meses en la cavidad gástrica produce una hipertrofia de la pared muscular en su intento de expulsión del balón que es mayor a nivel del antro gástrico. Cuando la grapa no se ajusta al grosor del tejido se puede producir la ruptura de las capas serosa y muscular, quedando grapadas únicamente la mucosa y submucosa, con el consiguiente riesgo de fuga de la línea de grapado, lo que puede conllevar dehiscencia de sutura, que representa la complicación más determinante sobre la morbilidad y mortalidad de esta intervención. Encontramos que los pacientes con BIG presentaban una hipertrofia de la pared gástrica, claramente percibida por los cirujanos y que en algunos casos complicó técnicamente la realización de la sutura mecánica en las GV, necesitando utilizar las grapas de mayor tamaño y con dudas sobre la estabilidad de las suturas. Ello nos determinó a retrasar más de un mes la cirugía laparoscópica una vez retirado el BIG, pese al riesgo de ganancia de peso perdido en este grupo, esperando conseguir en ese tiempo una disminución de la hipertrofia y recuperar el grosor previo de la pared gástrica, que no se llegó a percibir de forma clara.

Nuestro estudio aporta la novedad de estar realizado en un hospital general no terciario, que reproduce la práctica clínica real de una gran parte de los hospitales en nuestro país. Pese a que está demostrado que la cirugía bariátrica es la opción de tratamiento para la obesidad mórbida, tan solo el 15,4% de los médicos envían a los pacientes a cirujanos especializados (45). En hospitales con dificultad de acceso a la cirugía bariátrica y con importantes listas de espera preoperatoria, el BIG puede ser considerado una opción tentadora para facilitar la pérdida de peso preoperatorio durante la resolución de su permanencia en la lista de espera y obtener una teórica disminución de complicaciones postquirúrgicas, que nuestro estudio no ha conseguido demostrar.

En base a nuestros resultados (reducir la estancia quirúrgica en apenas un día, media hora el tiempo de quirófano, 30% de fracasos terapéuticos con BIG junto con un 17% de morbilidad asociada), consideramos que el tratamiento puente con BIG preoperatorio previo a la cirugía bariátrica no es eficaz. Por otro lado, el tratamiento con BIG supone un extra-coste nada desdeñable de más de 2.500€, que incluye el coste del balón, las dos intervenciones endoscópicas para su colocación y retirada y el tratamiento médico asociado al mismo (IBP, tratamiento de complicaciones, anestesia, etc.), por lo que tampoco resulta una medida eficiente, tal y como ya se ha publicado en la literatura (25,29,45,46).

En relación con las limitaciones de nuestro estudio, debemos señalar que los grupos del estudio no son completamente homogéneos, con un grupo H de enfermos aparentemente más complicados, no obstante y a pesar de ello no pudimos demostrar una disminución de la morbilidad quirúrgica en el grupo de casos (grupo A), lo que resta importancia a la inhomogeneidad de los grupos. Otra limitación del estudio es la importante tasa de fracasos terapéuticos de los balones, que disminuye la n del estudio. No obstante este hecho refleja la realidad del balón intragástrico en la práctica diaria.

En resumen, la utilización de BIG, si bien consigue más pérdida de peso que la dieta, no disminuye la morbilidad postquirúrgica, el tiempo de cirugía, ni la estancia hospitalaria. Asimismo, tiene un alto porcentaje de fracasos terapéuticos y un número no despreciable de complicaciones graves si no se extrema al máximo el seguimiento multidisciplinar de los pacientes. El uso del BIG no es una medida eficaz para disminuir la morbilidad relacionada con la cirugía bariátrica y actualmente, a falta de estudios más concluyentes, no debería sustituir medidas más económicas y con menos complicaciones como las dietas de muy bajo aporte calórico.

 

Agradecimientos

Una especial mención de agradecimiento por su espléndido trabajo a Isabel Pua, enfermera de nutrición, que realizó el seguimiento nutricional de todos los pacientes, y a las enfermeras de la Unidad de Endoscopias: Concepción Cuevas, Anabel Isabel García, Susana Álvarez y Beatriz Rodríguez por su inestimable ayuda en la colocación y extracción de los balones.

 

 

Dirección para correspondencia:
Luis Ramón Rábago.
Departamento de Gastroenterología.
Hospital Severo Ochoa.
Av. de Orellana, s/n.
28911 Leganés, Madrid
e-mail: lrabagot@gmail.com

Recibido: 22-09-2016
Aceptado: 03-12-2016

 

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