TRABAJOS ORIGINALES

 

Aplicación de la clasificación de Neff modificada en el manejo de la diverticulitis aguda

The use of the modified Neff classification in the management of acute diverticulitis

 

 

Laura Mora López, Roser Flores Clotet, Xavier Serra Aracil, Noemí Montes Ortega y Salvador Navarro Soto

Servicio de Cirugía General. Hospital Universitari Parc Tauli. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la diverticulitis aguda (DA) es cada vez más frecuente en los servicios de Urgencias. Es necesario un manejo seguro y eficaz con criterios de clasificación que permitan un tratamiento dirigido.
Objetivo: verificar que la clasificación radiológica de Neff modificada (mNeff) asociada a criterios clínicos (síndrome de respuesta inflamatoria [SIRS] y comorbilidad) permite un manejo seguro de la DA.
Material y métodos: estudio descriptivo prospectivo en una población de pacientes diagnosticados de DA mediante tomografía computarizada (TC). El protocolo consiste en la aplicación de la clasificación de mNeff y criterios clínicos de SIRS y comorbilidad que permiten tratamiento ambulatorio, ingreso, drenaje o cirugía.
Resultados: el estudio comprende el periodo de febrero de 2010 a febrero de 2016, con un total de 590 episodios de DA en 271 mujeres y 319 hombres, con una edad mediana de 60 años (rango: 25-92 años). Grados de mNeff: grado 0 (408 pacientes, 70,6%): 376/408 (92%) tributarios a tratamiento domiciliario; alta 254/376 (67,5%); reconsultaron 33 pacientes y 22 reingresaron; éxito: 91%. Grado Ia (52, 8,9%): 31/52 (59,6%) tributarios a tratamiento ambulatorio; alta 11/31 (35,5%); reconsultaron ocho e ingresaron cinco. Grado Ib (49, 8,5%): cinco cirugías y dos drenajes. Grado II (30, 5,2%): diez cirugías y cuatro drenajes. Grado III (5, 0,9%): una cirugía y un drenaje. Grado IV (34, 5,9%): diez pacientes con buena evolución con tratamiento conservador; 24/34 (70,6%) fueron intervenidos; colocamos 3/34 (8,8%) drenajes percutáneos.
Conclusión: la clasificación de mNeff es una clasificación segura y aplicable basada en los hallazgos radiológicos de la TC. Junto con datos clínicos y de comorbilidad, permite un mejor manejo del cuadro de DA.

Palabras clave: Diverticulitis aguda. Clasificación de Neff modificada. Tratamiento ambulatorio. Práctica clínica.

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ABSTRACT

Introduction: Acute diverticulitis (AD) is increasingly seen in Emergency services. The application of a reliable classification is vital for its safe and effective management.
Objective: To determine whether the combined use of the modified Neff radiological classification (mNeff) and clinical criteria (systemic inflammatory response syndrome [SIRS] and comorbidity) can ensure safe management of AD.
Material and methods: Prospective descriptive study in a population of patients diagnosed with AD by computerized tomography (CT). The protocol applied consisted in the application of the mNeff classification and clinical criteria of SIRS and comorbidity to guide the choice of outpatient treatment, admission, drainage or surgery.
Results: The study was carried out from February 2010 to February 2016. A total of 590 episodes of AD were considered: 271 women and 319 men, with a median age of 60 years (range: 25-92 years). mNeff grades were as follows: grade 0 (408 patients 70.6%); 376/408 (92%) were considered for home treatment; of these 376 patients, 254 (67.5%) were discharged and controlled by the Home Hospitalization Unit; 33 returned to the Emergency Room for consultation and 22 were re-admitted; the success rate was 91%. Grade Ia (52, 8.9%): 31/52 (59.6%) were considered for outpatient treatment; of these 31 patients, 11 (35.5%) were discharged; eight patients returned to the Emergency Room for consultation and five were re-admitted. Grade Ib (49, 8.5%): five surgery and two drainage. Grade II (30, 5.2%): ten surgery and four drainage. Grade III (5, 0.9%): one surgery and one drainage. Grade IV (34, 5.9%): ten patients showed good evolution with conservative treatment. Of the 34 grade IV patients, 24 (70.6%) underwent surgery, and three (8.8%) received percutaneous drainage.
Conclusions: The mNeff classification is a safe, easy-to-apply classification based on CT findings. Together with clinical data and comorbidity data, it allows better management of AD.

Key words: Acute diverticulitis. Modified Neff classification. Outpatient treatment. Clinical practice.

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Introducción

La diverticulosis tiene una prevalencia del 20-60% en la población general. La complicación más frecuente es la diverticulitis aguda (DA), que aparece en un 20-25% de los casos. Esta prevalencia ha aumentado en los últimos años debido al aumento de la edad de la población general y a los cambios dietéticos que se están produciendo (1,2). Todo ello se traduce en un aumento de las consultas dentro del Servicio de Urgencias y un mayor volumen de este tipo de pacientes.

El diagnóstico de presunción de DA puede hacerse mediante una historia clínica dirigida y la exploración física. La tomografía computarizada (TC) abdómino-pélvica es la técnica de elección para el diagnóstico debido a su alta sensibilidad (97%) y especificidad (98%) (3-6). La TC nos es útil para el diagnóstico, pero sobre todo, para evaluar el grado de inflamación, para hacer un diagnóstico diferencial (colitis isquémica, enfermedad inflamatoria, tumor, etc.), para ayudar en el tratamiento (drenaje de colecciones) y para predecir el fallo del tratamiento conservador y el riesgo de complicaciones.

La capacidad de valorar la severidad de la DA es importante para la toma de decisiones terapéuticas. Existen varias clasificaciones para la diverticulitis aguda. La clasificación de Hinchey es poco útil dado que se trata de una clasificación quirúrgica y actualmente son muy pocas las DA que llegan a necesitar cirugía (7-9). A partir de ella se han descrito múltiples variaciones de la misma que se basan en criterios radiológicos: Hinchey modificada, Kaiser, Kohler, Sher, Wasvary, Ambrosetti, etc. (3,4,10).

De entre todas ellas, la clasificación de Neff modificada (mNeff) se basa inicialmente en los hallazgos radiológicos de la TC (Tabla I). Esta clasificación permite hacer un diagnóstico correcto de DA y clasificarla en diferentes grados. Los grados de esta clasificación van desde flemón pericólico (estadio 0) hasta neumoperitoneo y peritonitis difusa (estadio IV), pasando por diferentes estadios (11). Nuestro grupo ha realizado la modificación del grupo Ia, dado que debido a los avances tecnológicos esta entidad no se describe inicialmente. Los grados de clasificación radiológica, junto con datos clínicos, permiten un mejor manejo del cuadro (12-15).

 

 

El manejo de la DA ha ido cambiando a lo largo del tiempo. En general, se trata de un manejo más conservador, tanto en el cuadro agudo como en los controles posteriores. Actualmente, la tendencia se dirige hacia el manejo domiciliario de las DA no complicadas. El resto de DA son consideradas como complicadas y su tratamiento varía desde únicamente antibiótico hasta cirugía resectiva de la zona inflamada en caso de peritonitis o neumoperitoneo (16-29).

Para conseguir ordenar todos estos datos (drenaje, tratamiento ambulatorio, cirugía) son necesarios unos criterios que permitan crear un protocolo de actuación ante todo cuadro de DA una vez diagnosticado. Proponemos un protocolo que se pueda llevar a cabo en cualquier hospital que disponga de Servicio de Radiología y por cualquier médico que deba tratar estos cuadros.

El objetivo de nuestro estudio es verificar nuestra experiencia en la aplicación de un protocolo de manejo de la DA utilizando la clasificación radiológica de mNeff asociada a criterios clínicos de comorbilidad y SIRS, con la intención de ofrecer en cada caso el tratamiento más adecuado.

 

Material y métodos

Estudio prospectivo observacional utilizando una base de datos que incluye todos los pacientes consecutivos que han acudido al Servicio de Urgencias de nuestro hospital con diagnóstico de DA. Se recogen datos demográficos (edad, sexo), presencia o no de factores de comorbilidad (Tabla I), presencia de factores de sepsis (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SIRS]) (Tabla II), tipo de DA según la clasificación radiológica y cuál es su manejo en función de los hallazgos clínicos y radiológicos (alta domiciliaria, ingreso, drenaje, cirugía, reingreso o reconsulta). No se consideran otros factores que no estén relacionados con la aplicación del protocolo.

 

 

Una vez realizado el diagnóstico radiológico, la clasificación de mNeff (Tabla I) permite gradar el tipo de DA que presenta el paciente. A partir de ahí, se aplican unos datos clínicos para definir el manejo adecuado en cada caso. Dentro de los datos clínicos se considera el grado de afectación sistémica a nivel inflamatorio como un dato importante dentro del manejo de esta entidad. Para ello, se utilizan los criterios del SIRS como factor pronóstico dentro del manejo de la DA (12). Los datos que completan la valoración clínica son los referidos a la situación basal del paciente. Se trata de datos de comorbilidad que permiten una evaluación global del paciente y de su capacidad de respuesta a la agresión que pueda suponer la DA (12-14) (Tabla II).

Según el algoritmo utilizado en nuestro centro (Fig. 1), a todos los pacientes que acuden a Urgencias con sospecha de DA se les realiza una TC para confirmar el diagnóstico y clasificar el cuadro según la clasificación de mNeff (Tabla I). Los pacientes que muestran un grado 0, si no presentan SIRS ni ninguno de los factores de comorbilidad presentes en la tabla II, toleran dieta y disponen de un buen control del dolor, son dados de alta del Servicio de Urgencias con antibiótico y dieta sin residuos, con control por hospitalización domiciliaria y en consultas externas en dos semanas. Si presentan SIRS o algunos de los factores de comorbilidad anteriormente citados, son ingresados para control y tratamiento.

 

 

En el caso de los pacientes con DA tipo Ia, se inicia tratamiento antibiótico y son mantenidos en observación durante 48 horas. Si el paciente no tiene factores de comorbilidad ni criterios de SIRS, tolera la vía oral y no tiene dolor, es dado de alta con control por hospitalización domiciliaria y en consultas externas en dos semanas.

A partir del grado Ib se considera la DA como complicada y los pacientes ya no son tributarios de alta hospitalaria. Se inicia tratamiento antibiótico y se cursa ingreso hospitalario. La diferenciación en los grados permitirá concretar el manejo más idóneo. En las DA grado Ib el tratamiento es médico. En el grado II y en el grado III se debe considerar la necesidad de drenaje en función del tamaño (mayor de 4 cm de diámetro) y de la accesibilidad del absceso. El grado IV precisará tratamiento quirúrgico en la mayoría de ocasiones, pero siempre dependiendo del estado hemodinámico y clínico del paciente.

Para el análisis estadístico hemos utilizado el programa SPSS 21.0. La descripción de las variables cuantitativas se ha realizado dando valores de media y desviación estándar o mediana y rango cuando la distribución no era normal. Las variables categóricas se han descrito en números absolutos y porcentajes.

 

Resultados

Entre febrero de 2010 y febrero de 2016 se diagnosticaron 590 episodios de DA en nuestro centro, de los cuales 271 fueron mujeres y 319 hombres, con una edad mediana de 60 años (rango 25-92 años). Se descartaron dentro del algoritmo de manejo de DA 12 episodios en los cuales la TC informaba como primera opción algún grado de DA, pero en cuyo diagnóstico diferencial no se podía descartar un cuadro diferente, como neoplasia o colitis (5/12, 42%), o la localización del cuadro era poco habitual, como colon transverso (7/12, 58%). Todos ellos requirieron ingreso. Por tanto, 578 episodios se trataron según el protocolo de manejo de DA (Tabla III).

 

 

Según la clasificación de Neff modificada, 408/578 (70.6%) fueron diagnosticados de DA grado 0; 52 (8,9%), de grado Ia; 49 (8,6%), de grado Ib; 30 (5,2%), de grado II; 5 (0,9%), de grado III, y 34 (5,9%), de grado IV. El manejo de estos pacientes se refleja en el diagrama de flujo (Fig. 2).

 

 

De las 408 DA estadio 0, 376/408 (92,1%) cumplían los criterios de inclusión radiológicos y clínicos y eran tributarias de tratamiento domiciliario. De estas, 254/376 (67,5%) pudieron ser dadas de alta con tratamiento antibiótico y control por la Unidad de Hospitalización Domiciliaria. El resto de pacientes, 122, requirieron ingreso hospitalario para control del episodio debido en la mayoría de los casos a mal control del dolor, intolerancia alimentaria y en escasas ocasiones a negativa del paciente a seguir el protocolo de tratamiento ambulatorio. Durante el seguimiento 33/254 (12,9%) reconsultaron a Urgencias, de las cuales solo 22/254 (8,7%) requirieron ingreso, con buena evolución del episodio. Los motivos principales de reconsulta o de ingreso fueron el dolor y la intolerancia oral en casa. Finalizaron con éxito el tratamiento domiciliario 232 pacientes de 254: esto supone un éxito del protocolo de tratamiento domiciliario del 91%. Por otro lado, 122/376 (32,5%) requirieron ingreso, que fue debido en la mayoría de los casos a dolor de difícil control y en menor número a intolerancia alimentaria durante la estancia en Urgencias. Requirieron ingreso un total de 176 pacientes, ya sea por presentar factores de comorbilidad o SIRS (32), intolerancia oral o dolor (122), o reingreso tras reconsulta (22). De los 176 pacientes ingresados requirieron cirugía por mala evolución del cuadro cinco pacientes (2,8%).

De las 52/578 (8,9%) DA estadio Ia, 31/52 (59,6%) cumplían los criterios de inclusión y 11/31 (35,5%) pudieron ser dadas de alta con tratamiento antibiótico y control domiciliario. El resto requirió ingreso por dolor o intolerancia oral. Durante el seguimiento 8/11 (72,7%) reconsultaron a Urgencias, de las cuales 4/11 (41,6%) requirieron ingreso. Finalizaron el tratamiento domiciliario siete de once pacientes, lo que supone un éxito del tratamiento domiciliario del 63,7%. Ingresaron un total de 45 pacientes. Concretamente, de las 21/52 (40,4%) personas con DA estadio Ia que ingresaron por presentar SIRS o factores de comorbilidad, 5/21 (23%) requirieron cirugía y en 2/21 (9,5%) casos la DA evolucionó de grado, precisando drenaje. El resto de los pacientes ingresados mostraron buena evolución clínica con tratamiento antibiótico.

Las DA complicadas (grado Ib, II III y IV) no se consideran tributarias de alta y tratamiento ambulatorio, y fueron ingresadas. De los 49/578 (8,6%) pacientes estadio Ib, en cinco pacientes fue necesaria la cirugía y en dos casos se colocó un drenaje. De los 30/578 (5,2%) pacientes estadio II, diez precisaron cirugía y cuatro, drenaje. De los 5/578 (0,9%) pacientes estadio III, uno requirió cirugía y otro, drenaje percutáneo. De los 34/578 (5,9%) pacientes estadio IV, 10/34 (29,4%) pacientes no presentaban factores de comorbilidad ni criterios de SIRS, por lo que se optó por tratamiento conservador, con buena evolución. Se colocaron drenajes en tres de los pacientes tratados con antibiótico, con buena respuesta. Los 24/34 (70,6%) restantes fueron intervenidos.

La indicación de colocación de drenaje abdominal dependió de los criterios radiológicos de tamaño del absceso y de su accesibilidad. En ninguno de los casos de colocación de drenaje hubo efectos adversos relacionados con su colocación. La tasa de éxito de drenaje en nuestro centro fue del 100% ya que en ningún caso de DA que precisó drenaje este requirió cirugía y tampoco se produjeron complicaciones relacionadas con su colocación.

 

Discusión

La DA es una entidad cada vez más común, cuyo manejo ha ido cambiando a lo largo del tiempo. La clave en el manejo de esta entidad es realizar un diagnóstico preciso del cuadro y disponer de unos criterios de selección de los pacientes para poder clasificar a cada uno en un tipo concreto de DA y, en función de esto, ofrecerle el tratamiento que precise de una forma segura, eficaz y con la menor utilización de recursos posible (30).

El diagnóstico de DA requiere la realización de una prueba radiológica, que en este caso es la TC. La TC presenta una alta sensibilidad (97%) y especificidad (98%) para el diagnóstico de DA. Además, permite evaluar el grado de inflamación que produce y realizar un diagnóstico diferencial del cuadro, al tiempo que posibilita predecir el fallo del tratamiento conservador o la necesidad de drenaje del cuadro (3-6). Una vez realizado el diagnóstico de DA, y con todos los datos obtenidos con la TC, creemos que es importante poder clasificar el cuadro en diferentes grados (3-6).

Después de revisar diferentes clasificaciones (Ambrosetti, Hinchey modificado, etc.) (3,7,8), nos decidimos por la utilización de la clasificación de mNeff (11,15) (Fig. 1). Se trata de una clasificación eminentemente radiológica que permite diferenciar la DA en seis tipos y predice la gravedad de la misma. Esta clasificación hace hincapié en la graduación de los pacientes con baja afectación radiológica, es decir, clasifica muy bien los estadios 0 y Ia, permitiendo de esta forma, y una vez aplicados los criterios clínicos, discernir qué pacientes pueden ser tributarios de tratamiento domiciliario y cuáles serán tributarios de ingreso y control. Así, podemos ver cómo, coincidiendo con el resto de grupos, de los 578 pacientes con diagnóstico de DA, 408 (70,6%) son pacientes diagnosticados como DA grado 0. De estos, son candidatos a tratamiento ambulatorio después de la aplicación de los criterios clínicos 254 (67,5%) de 376, y la mayoría lo finaliza con éxito (232 de 254, 91%). Podemos comparar nuestros resultados con los de grupos nacionales e internacionales como Alonso y cols., Martín Gil y cols., Ridgway y cols. o Al-Sahaf, que muestran el tratamiento ambulatorio de las DA no complicadas como una opción segura, con unas tasas de cumplimiento del tratamiento de alrededor del 90% en todos los casos (23,34,37). El último trabajo del grupo de Biondo y cols. (DIVER) corresponde a un estudio prospectivo randomizado en el que, después de una TC que confirma el diagnóstico de DA no complicada, se compara a 66 pacientes por brazo, de los cuales un grupo es tratado de forma ambulatoria mientras que los integrantes del otro son ingresados para tratamiento. Este estudio concluye que el tratamiento ambulatorio es seguro y eficaz. Aunque utiliza una clasificación diferente, también distingue al grupo de DA no complicada, como la DA G0 según mNeff (36).

De la misma forma, la clasificación de mNeff permite clasificar dentro de los estadios Ib y II a los pacientes que serán tributarios de drenaje. No todos los pacientes con grado Ib, II o III de mNeff precisarán drenaje, pero esta clasificación permite valorar su necesidad. Coincide así con los resultados que presenta el grupo de Ambrosetti, en el cual, de los 73 pacientes con DA complicada, se drenó al 58%, o el grupo de Singh, que drena al 47% de los pacientes con DA Hinchey III (34).

El manejo de las DA estadio IV también permite valorar la necesidad de cirugía en cada situación. Nuestro protocolo favorece la posibilidad de individualizar en cada caso la indicación de cirugía. El grupo de Costi (33) presenta a 39 pacientes con DA perforada que no precisaron cirugía sino que fueron tratados en su mayoría con antibiótico únicamente, y solo en siete casos se precisó la colocación de drenaje, todos con buena evolución posterior. Otro grupo, el de Sallinen (32), realiza un estudio en el que 189 pacientes con DA perforada muestran buena respuesta al tratamiento conservador e intenta buscar criterios pronósticos de necesidad de cirugía. Nuestro grupo presenta 10 de 34 pacientes con DA estadio IV con buena respuesta al tratamiento conservador. En nuestra opinión, la asociación de los criterios clínicos permite ofrecer la posibilidad de buena respuesta al tratamiento conservador. Tal vez cuando el número de pacientes sea mayor se podrá mejorar la clasificación de mNeff y definir qué grupos de DA perforadas o estadio IV pueden ser tributarios de tratamiento conservador, siempre que los criterios clínicos lo permitan.

No debemos olvidar que en todos los estadios radiológicos es primordial asociar también unos criterios clínicos que faciliten el manejo del cuadro de DA. Nosotros creemos que los datos de comorbilidad y los criterios de SIRS permiten saber qué grado de afectación sistémica presenta el paciente y cuál será su capacidad de respuesta (12,13).

Con este protocolo, y después de la experiencia de seis años, podemos decir que el manejo de la DA en nuestro centro se puede realizar de una forma segura. Este protocolo sigue la línea de otros similares presentados por distintos grupos de nuestro país y también por grupos europeos en cuanto al tratamiento de las DA no complicadas y su manejo de forma domiciliaria (15,19,36,37), además de definir el manejo de las DA complicadas. Este último punto permite que la DA en nuestro centro pueda ser tratada por cualquier personal capacitado para ello, ya sea en el ámbito del Servicio de Urgencias o en el Servicio de Cirugía General, de forma que se unifican criterios obteniendo como resultado el aumento de la seguridad del paciente afecto de DA.

Esto hace que, siguiendo en la línea de los cambios que se suceden en la comprensión de la fisiopatología de esta entidad, nos podamos plantear nuevos avances en el manejo de la DA como pueden ser el tratamiento conservador de las DA estadio IV o incluso ir más allá y modificar el manejo de la DA no complicada para tratarla únicamente con antiinflamatorios (18,19,39-41).

Nuestro protocolo presenta puntos débiles, como son el manejo de las DA estadio 0 que no pueden ser tratadas de forma ambulatoria a pesar de cumplir criterios clínicos o la mejor definición de las DA estadio IV en las que no se definen radiológicamente los criterios de necesidad de cirugía en cada caso. De la misma forma, este estudio también cuenta con limitaciones dado que no podemos comparar nuestro grupo con otro en el que no se aplique el protocolo de actuación.

Como conclusión, podemos decir que la clasificación de mNeff, conjuntamente con los criterios clínicos de SIRS y de comorbilidad, permite definir un protocolo de manejo de la DA eficaz y seguro que facilita el tratamiento de cualquier paciente con este diagnóstico. Se necesitan más estudios para determinar qué factores de comorbilidad son más importantes dentro del manejo de la entidad, qué factor pronóstico puede servir de mayor ayuda en las DA no complicadas o cómo se puede mejorar el manejo de las DA complicadas.

 

Agradecimientos

Queremos mostrar nuestro agradecimiento a todos los profesionales del Servicio de Cirugía General que han hecho posible la aplicación del protocolo de manejo de DA en nuestro centro, a los profesionales del Servicio de Radiología por la facilidades ofrecidas en la implantación de la clasificación de mNeff y al equipo de Hospitalización Domiciliaria.

 

 

Dirección para correspondencia:
Laura Mora López
Servicio de Cirugía General.
Hospital Universitari Parc Tauli.
Universitat Autònoma de Barcelona.
Parc Tauli, s/n.
08208 Sabadell, Barcelona
e-mail: Lmora@tauli.cat

Recibido: 25-11-2016
Aceptado: 03-01-2017

 

 

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