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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.109 n.10 Madrid Oct. 2017

http://dx.doi.org/10.17235/reed.2017.4902/2017 

TRABAJOS ORIGINALES

 

¿Es la colecistectomía el tratamiento de elección en la colecistitis aguda alitiásica? Revisión sistemática de la literatura

Is cholecystectomy the treatment of choice for acute acalculous cholecystitis? A systematic review of the literature

 

 

Víctor Soria Aledo1, Lorena Galindo Iñíguez2, Diego Flores Funes1, Milagros Carrasco Prats3 y José Luis Aguayo Albasin1

1Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario J.M. Morales Meseguer. Murcia.
2Universidad de Murcia. Murcia.
3Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Santa Lucía. Cartagena, Murcia

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción y objetivos: actualmente no existe consenso entre colecistectomía o colecistostomía percutánea como elección terapéutica en la colecistitis aguda alitiásica. El objetivo de nuestro trabajo es revisar la evidencia científica acerca del tratamiento en estos pacientes según los hallazgos clínicos y radiológicos.
Métodos: revisión sistemática de la literatura desde 2000 hasta 2016. La búsqueda se realizó usando PubMed, Índice Médico Español, Cochrane Library y Embase, siguiendo nuestros criterios de inclusión: idioma de publicación (inglés o español), pacientes adultos, etiología alitiásica y apropiado diseño de estudio.
Resultados: se han identificado 1.013 artículos; finalmente, se han seleccionado para la revisión diez artículos que describían los resultados de pacientes tratados con colecistostomía percutánea y colecistectomía urgente, incluyendo cinco estudios observacionales controlados y cinco series de casos. No se han identificado estudios prospectivos o randomizados con los criterios de búsqueda. Los datos de la literatura y el examen de los resultados indicaron que, para la colecistitis aguda alitiásica, la colecistostomía percutánea puede ser un tratamiento definitivo sin requerir una colecistectomía electiva posterior.
Conclusiones: la colecistostomía percutánea puede ser la primera opción de tratamiento en pacientes con colecistitis aguda alitiásica salvo en los casos que presenten perforación o gangrena vesicular. Los pacientes con bajo riesgo quirúrgico podrían beneficiarse de una colecistectomía, aunque ambas opciones de tratamiento pueden ser efectivas. La colecistostomía percutánea en pacientes con colecistitis aguda alitiásica puede ser un tratamiento definitivo sin necesidad de una colecistectomía electiva posterior. No obstante, la calidad de los estudios es, en general, baja y hace necesario tomar con cautela las recomendaciones finales.

Palabras clave: Colecistitis aguda alitiásica. Colecistostomía percutánea. Colecistectomía. Revisión sistemática.


ABSTRACT

Background and objectives: There is currently no consensus with regard to the use of cholecystectomy or percutaneous cholecystostomy as the therapy of choice for acute acalculous cholecystitis. The goal of this study was to review the scientific evidence on the management of these patients according to clinical and radiographic findings.
Methods: A systematic review of the literature from 2000 to 2016 was performed. The databases of PubMed, Índice Médico Español, Cochrane Library and Embase were searched according to the following inclusion criteria: publication language (English or Spanish), adult patients, acalculous etiology and appropriate study design.
Results: A total of 1,013 articles were identified and ten articles were selected for review. These included five observational controlled studies and five case series which described the outcome of patients treated with percutaneous cholecystostomy and emergency cholecystectomy. No prospective or randomized studies were identified using the search criteria. The data from the literature and analysis of results suggested that percutaneous cholecystostomy may be a definitive therapy for acute acalculous cholecystitis with no need for subsequent elective cholecystectomy.
Conclusions: Percutaneous cholecystostomy may be the first treatment option for patients with acute acalculous cholecystitis except in cases with a perforation or gallbladder gangrene. Patients at low surgical risk may benefit from cholecystectomy but both treatment options may be effective. Percutaneous cholecystostomy in patients with acute acalculous cholecystitis may be a definitive therapy with no need for a subsequent elective cholecystectomy. However, the overall quality of studies is low and the final recommendations should be considered with caution.

Key words: Acute acalculous cholecystitis. Percutaneous cholecystostomy. Cholecystectomy. Systematic review.


 

Introducción

La colecistitis aguda alitiásica (CAA) es una enfermedad aguda necroinflamatoria de la vesícula biliar con una patogenia multifactorial. Supone aproximadamente el 10% de todos los casos de colecistitis aguda y se asocia con elevadas tasas de morbilidad y mortalidad.

La identificación de más casos de esta patología viene de la mano del aumento de pacientes graves, la mayor conciencia y la mejora en las técnicas de diagnóstico por imagen (1), siendo reconocida como uno de los diagnósticos diferenciales a valorar entre las complicaciones de pacientes con comorbilidades importantes (2-4). La tasa de mortalidad continúa siendo de hasta un 30% en pacientes con colecistitis aguda alitiásica (CAA), y se relaciona con la gravedad clínica inicial de los pacientes y la alta prevalencia de gangrena (en torno al 50%) y perforación (aproximadamente 10%) (5).

A diferencia de la colecistitis litiásica, más del 80% de los pacientes que desarrollan CAA en el postoperatorio son hombres (5). Se ha observado un aumento de la incidencia de CAA en grandes quemados y pacientes politraumatizados, con cifras de entre el 0,7% y el 0,9% (6) en cirugía aórtica en diez años (7). También se asocia a patologías como diabetes mellitus, vasculitis (8), insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad renal crónica (9).

Entre las situaciones que pueden dar lugar a la CAA se cuentan estasis biliar, nutrición parenteral total, isquemia de la vesícula biliar, mediadores de la inflamación y sepsis (10,11). La isquemia de la vesícula biliar es un factor fundamental en la patogénesis de la CAA. Se ha sugerido una interrelación con la estasis, ligada a la hipoperfusión. La disminución del aporte sanguíneo se relaciona con fenómenos de hipotensión, deshidratación y la administración de drogas vasoactivas.

El diagnóstico de la colecistitis aguda de origen alitiásico supone un reto debido a la menor prevalencia y a la dificultad a la hora de diferenciarla de aquella causada por cálculos biliares. A su vez, se suma que la mayoría de los pacientes están en estado crítico y resulta complicada la comunicación a la hora de abordar una correcta anamnesis. A pesar de esto, es importante plantear esta entidad en el diagnóstico diferencial del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en estos pacientes, pues alcanzar un diagnóstico rápido es esencial por la rápida progresión de CAA a procesos de gangrena y perforación.

La ecografía es habitualmente la primera prueba realizada en pacientes en los que se sospecha un abdomen agudo (12), ya que es una prueba no invasiva, es posible realizarla a pie de cama y tiene una buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de CAA, con el engrosamiento de la pared vesicular como signo más fiable para su diagnóstico.

Abordar un tratamiento precoz resulta insorteable en pacientes con CAA debido a que la ausencia del mismo puede suponer desarrollar la aparición de gangrena y posterior perforación de la pared de la vesícula biliar (1,13).

El tratamiento antibiótico debe iniciarse lo más precozmente posible, independientemente del tratamiento definitivo elegido. La elección del antibiótico empírico debería cubrir los patógenos más frecuentes de la familia de las enterobacterias, incluyendo Gram negativos y anaerobios; no es necesario que sean activos contra enterococos (14). Los gérmenes más frecuentemente aislados en la bilis de la vesícula o el conducto biliar han sido Escherichia coli (41%), Enterococcus (12%), Klebsiella (11%) y Enterobacter (9%). La elección del antibiótico debe tener en cuenta tanto los gérmenes más habituales como los estudios de sensibilidad de cada institución (15).

El drenaje vesicular es una técnica con especial indicación en pacientes de alto riesgo quirúrgico y cuyo objetivo es la evacuación del material purulento de la vesícula biliar. Este drenaje puede ser realizado por vía percutánea o endoscópica, siendo la primera la más utilizada. La colecistostomía percutánea (CP) (16) es capaz de controlar la CAA en un 85-90% de pacientes, aunque las tasas de éxito oscilan del 56% al 100% (17). En una serie de 57 pacientes con CAA, la CP se realizó con éxito en todos los pacientes y la resolución sintomática en cuatro días pudo observarse en el 93% de los pacientes (18), con una morbilidad del 21%. La CP es una técnica mínimamente invasiva que puede realizarse bajo anestesia local a través de una punción percutánea y que se ha utilizado en aquellos pacientes que no podían someterse a una anestesia general (19). El drenaje endoscópico de la vesícula biliar puede llevarse a cabo en pacientes en los que la CP está contraindicada o no es anatómicamente factible (20). El abordaje más frecuente se realiza por vía transpapilar, que utiliza la técnica y el equipo de la colangiografía retrógrada endoscópica para colocar un drenaje en el interior de la vesícula biliar a través del conducto cístico, dejando la otra punta del catéter en el duodeno o a través de la nariz a modo de una sonda nasobiliar (21,22). Cuando técnicamente es factible, el drenaje transpapilar resuelve el cuadro agudo en un 80-90% de los casos (23).

El tratamiento definitivo de la CAA ha sido la colecistectomía (CE) abierta o laparoscópica (1,3,24), ya que permite revisar el estado de la vesícula biliar si existe perforación, empiema o gangrena, y llevar a cabo una resección (25). Si existen colecciones o peritonitis difusa, pueden ser tratadas adecuadamente y se pueden identificar otras patologías cuyo diagnóstico no haya sido acertado. El abordaje laparoscópico puede ser de elección ya que supone una menor agresión quirúrgica, aunque en estos pacientes la vesícula suele estar afectada por un proceso inflamatorio que hace más complicado el acceso laparoscópico, con un riesgo mayor de daño vascular o biliar.

La terapia antibiótica no sustituye a la colecistectomía o a la CP para el tratamiento de CAA, pero es importante administrarla de forma concomitante. El tratamiento deberá ir enfocado a aquellos microorganismos más comúnmente aislados en la bilis de estos pacientes, como E. coli, Klebsiella spp y Enterococcus faecalis.

El tratamiento tradicional de la CAA ha sido la colecistectomía, bien sea por abordaje abierto o por laparoscópico. La CP se ha utilizado como opción terapéutica de rescate en aquellos pacientes con mala situación basal que no pueden someterse a cirugía urgente con anestesia general. Los pacientes tratados de forma exitosa mediante CP no precisan de una colecistectomía posterior, por lo que algunos autores proponen la CP como el tratamiento de elección en ausencia de gangrena o perforación vesicular (18,26). Actualmente no existen publicaciones de ensayos clínicos o revisiones de la literatura que demuestren la superioridad de una técnica de tratamiento sobre la otra. La única revisión sistemática con la finalidad de elegir la mejor técnica de tratamiento es la publicada por Treinen y cols. (27), que incluye 20 estudios que especifican pacientes con CAA, si bien se identifican importantes sesgos de inclusión y dificultades a la hora de realizar una correcta extracción de datos, por lo que sus conclusiones deben valorarse con reservas.

La CAA es una entidad poco frecuente y la elección de un tratamiento percutáneo o quirúrgico depende del estado general del paciente, el estado evolutivo de la enfermedad y la disponibilidad de los medios técnicos.

El objetivo de nuestro trabajo es revisar la evidencia científica de forma sistemática acerca del tratamiento para los pacientes afectos de CAA según las características clínicas y los resultados de las técnicas de imagen practicadas, comparando la CP con la CE como opciones de tratamiento y con complicaciones y mortalidad como principales medidas de resultado.

 

Metodología

Diseño del estudio

Se ha seguido la metodología PRISMA para (28) la identificación, selección de trabajos y extracción de la información. Se ha realizado una revisión sistemática que compara CE y CP como tratamiento definitivo de pacientes con CAA independientemente del uso de antibióticos o la utilización de tratamiento de soporte del paciente.

Criterios de inclusión de los estudios

Se ha incluido la revisión de los trabajos publicados en inglés o español y el periodo de búsqueda se ha limitado a estudios publicados desde el 1 de enero de 2000 hasta el 28 de febrero de 2016. La búsqueda se ha llevado utilizando las bases Cochrane Library, Medline, Embase, Índice Médico Español y Scopus y usando las siguientes palabras clave: (acute acalculous cholecystitis OR acute cholecystitis OR severe cholecystitis OR cholecystitis) AND (cholecystectomy OR laparoscopic cholecystectomy OR open cholecystectomy) AND (cholecystostomy OR percutaneous cholecystectomy OR gallbladder drain OR gallbladder tube OR transhepatic gallbladder drain OR transhepatic gallbladder tube OR cholecystostomy tube).

La lista de referencias de artículos elegibles se ha identificado de forma manual por dos investigadores. La selección de estudios se ha hecho con los títulos y abstract de cada artículo, con comprobación de los criterios de inclusión por parte de dos investigadores independientes. La metodología de selección de artículos ha incluido la lectura del abstract de aquellos artículos que no habían sido descartados. Se procedió a la lectura del artículo completo si en el abstract se especificaba el origen alitiásico de la enfermedad. Cada investigador aportó un motivo para rechazar un artículo y, en caso de no concordancia, se recurrió a un tercer investigador.

Extracción de los datos

Se ha diseñado una hoja para recopilar los datos de la revisión sistemática. Los investigadores han extraído los datos de forma independiente de los estudios incluidos. Los desacuerdos se resolvieron por discusión de los investigadores. En caso de no acuerdo, se recurrió a resolver la controversia por parte de un tercer investigador.

En cada artículo seleccionado se buscó la siguiente información: idioma de publicación, año y país de origen, datos básicos de los pacientes (edad, sexo, ASA e índice de masa corporal [IMC]), tamaño de la muestra, diseño del estudio, criterios de inclusión, tipo de intervención (colecistectomía y colecistostomía), criterios de decisión para una u otra técnica, estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (días) estancia en el hospital (días), duración del seguimiento, tasa de mortalidad y morbilidad, reintervención por fracaso terapéutico, tasa de colecistectomía electiva, reingreso por complicación biliar y coste del tratamiento. La calidad de los artículos seleccionados ha sido evaluada aplicando la plantilla STROBE para estudios observacionales (29).

Intervenciones

CE y CP constituyen las intervenciones a comparar. Colecistectomía se define como la extracción de la vesícula biliar independientemente del acceso laparoscópico o abierto. Colecistostomía percutánea se refiere a la colocación de un drenaje o un tubo con la finalidad de evacuar el contenido vesicular. Este procedimiento es llevado a cabo generalmente con anestesia local y cuenta con la ayuda de una visión por ecografía o tomografía axial computarizada (TAC). Las medidas principales de resultado han sido: mortalidad intrahospitalaria, tasa de complicaciones globales (cualquier complicación durante el periodo de ingreso hospitalario) y tasa de complicaciones relacionada con el procedimiento. Las medidas secundarias de resultado que se han buscado en los artículos seleccionados han sido: reintervención (cualquier forma de cirugía, intervención radiológica o endoscópica después de colecistectomía o colecistostomía), duración de estancia en UCI, duración de estancia en el hospital, reingreso relacionado con problema biliar y coste de tratamiento.

La heterogeneidad de los estudios seleccionados no permite realizar un metaanálisis de los resultados de los estudios.

 

Resultados

Se han identificado 1.013 artículos diferentes distribuidos según las diferentes bases de datos con los términos acordados conforme a la metodología de nuestra revisión (Fig. 1).

 

 

PubMed

Con los términos de búsqueda descritos se identificaron 390 artículos. Tras la lectura de los títulos, 24 artículos fueron eliminados por especificar el origen litiásico de la patología y otros 13 artículos por carecer de abstract disponible, quedando 353 artículos. Tras la lectura de los abstract se aplicaron los criterios de exclusión basados en idioma y tipo de estudio: se descartaron artículos cuyo diseño no era válido para ser incluido en esta revisión (estudios de un caso) y estudios centrados en un perfil específico de paciente (niños con inmunosupresión, pacientes con patologías concretas) inadecuados para la extracción de datos, resultando un total de diez artículos seleccionados. Tras la lectura de los artículos seleccionados, cuatro documentos fueron descartados por no aportar los datos necesarios para analizar los resultados de nuestra revisión. Así pues, se incluyeron los seis artículos restantes en nuestro presente estudio.

Cochrane Library

Con los términos de búsqueda descritos se identificaron ocho documentos. Se descartaron tres artículos cuya fecha de publicación es anterior al 1 de enero del año 2000. La lectura del abstract permitió seleccionar un artículo, descartándose los cuatro documentos restantes por no abordar el objetivo de nuestra revisión. El artículo seleccionado fue descartado tras la lectura del mismo por no ser posible extraer los datos necesarios para el análisis.

Índice Médico Español

Se identificaron 37 documentos. Se establecieron filtros de publicación, descartándose 33 artículos ya que fueron publicados en fecha anterior al 1 de enero del año 2000. De los cuatro artículos restantes, dos de ellos fueron descartados por no abordar el objetivo de la revisión. Los dos artículos restantes fueron eliminados en base a los criterios establecidos según la metodología de nuestra revisión, tratándose ambos del estudio de uno y dos casos.

Embase

Con los términos de búsqueda descritos se encontraron 578 artículos. Se eliminaron duplicidades con otras bases y se establecieron filtros de publicación, seleccionando 293 documentos. La lectura del título, así como establecer como filtro el tipo de estudio, permitió descartar 241 artículos por no cumplir los criterios de nuestra revisión, quedando 52 documentos. La lectura del abstract permitió seleccionar siete artículos, descartando 45 documentos por no abordar el objetivo de nuestra revisión, no especificar etiología alitiásica o no estar publicados en inglés o español. Tras la lectura de los siete artículos seleccionados, fueron descartados tres por no ser posible extraer los datos necesarios en base a los criterios establecidos según la metodología de nuestro estudio. Los cuatro artículos restantes han sido incluidos en el análisis cualitativo (30-32).

Artículos seleccionados

Se han seleccionado finalmente diez artículos, todos ellos escritos en inglés y publicados entre los años 2001 y 2015, aunque difieren en el país de origen e incluso en el continente. Se trata de estudios observacionales comparativos retrospectivos (que abordan resultados pertenecientes a las diferentes opciones terapéuticas, CP y CE) y de series de casos retrospectivas (resultados de una sola de las opciones de tratamiento). El tamaño muestral es llamativamente variable entre los estudios incluidos, valorándose resultados de desde 23 hasta 58.518 pacientes recogidos en bases de datos correspondientes a diferentes instituciones (Tabla 1).

Los tres estudios observacionales retrospectivos con más de 100 casos proceden de bases de datos administrativas de diferentes instituciones: A Simorov y cols., 1.725 (30); JE Anderson y cols. (2012), 58.518 (32); y JE Anderson (2014), 43.341 (31). Los tres fueron publicados en inglés y en Estados Unidos.

Respecto al criterio para elección del tratamiento, la mayoría de las series de casos utilizan una modalidad de tratamiento y no hay diferencias significativas en los hallazgos o las características de los pacientes. Se destaca que en los pacientes tratados con CP de las series de Chung (18) y Peters (26) se descarta este tratamiento en pacientes que presentan gangrena vesicular o signos de peritonitis biliar. En los trabajos que incluyen pacientes tratados con ambas modalidades de tratamiento, en los casos menor riesgo anestésico se ha optado por la CE y en casos de mala evolución o en pacientes con alto riesgo anestésico se ha elegido la CP (26,30) (Tabla 1).

El seguimiento de los pacientes ha sido distinto según los estudios. Así, la mediana de duración del seguimiento en pacientes abordados mediante CP fue de 32, 35 y 55 meses respectivamente para Yung Hee Chung y cols. (18), A Granlund y cols. (19) y R Peters y cols. (26). Jamie E Anderson y cols. (31) observaron una mediana de seguimiento menor en aquellos pacientes que recibieron CP (10,5 meses) que en aquellos en los que se intervino mediante CE (38 meses) (Tabla 2).

Mortalidad

En todos los artículos que aportan datos de mortalidad comparando ambas técnicas de tratamiento la tasa de mortalidad fue superior en los pacientes tratados mediante CP. En las series procedentes de una única institución, la mortalidad en los pacientes tratados mediante CP osciló entre el 10,6% (33) y el 26% (18), y en los tratados mediante CE osciló entre el 0 y el 12% (12). La serie de Anderson sobre bases de datos administrativas en el estado de California (31) registra unas tasas de mortalidad del 23% con CE y del 61,7% con CP, las cuales no se reproducen en las otras series procedentes de bases administrativas (Tabla 3).

 

 

Complicaciones

La tasa de complicaciones globales no se ha considerado una medida de resultado fiable debido a que en la mayoría de trabajos no distinguían la comorbilidad de los pacientes de las complicaciones globales. Así, en los artículos que comparan ambas técnicas de tratamiento (30-32), la morbilidad relacionada con el procedimiento es ligeramente superior en los pacientes tratados mediante CE que en los tratados mediante CP (Tabla 3). Al excluir las series procedentes de bases de datos administrativas, la morbilidad de los pacientes tratados mediante CP oscila entre el 6,9% (32) y el 39% (18). En los pacientes tratados mediante CE, la morbilidad oscila entre el 22% (31) y el 52% (32).

Reintervención por fracaso terapéutico

La necesidad de reintervención de CP a CE ha sumado cifras de 1,8% según Yung Hee Chung y cols. (18) y J Kirkegård y cols. (33). Para R Peters y cols. (26) ninguno de los 17 pacientes tratados mediante CP requirió intervención quirúrgica en el periodo de seguimiento. El resto de autores no aportan datos de intervención en pacientes tratados por CP o CE (Tabla 4).

 

 

Reingreso por complicación biliar

En las series de casos procedentes de una sola institución y tratados mediante CP, el reingreso por complicación biliar fue necesario en el 7% de la serie de Yung Hee Chung y cols. (18) y en el 4,3% de A Granlund y cols. (19). El reingreso en series de diversas instituciones solo ha sido recogido por A Simorov y cols. (30), que hallaron un 16,1% en los pacientes tratados mediante CE y un 29% en aquellos tratados mediante CP (Tabla 4).

Conversión de CE laparoscópica a cirugía abierta

La necesidad de conversión de laparoscopia a laparotomía ha sido notablemente superior para A Simorov y cols. (30), con un 26,5%, que para M Nikfarjam (34), con un 6%. Si bien M Nikfarjam y cols. contaron con 35 pacientes a estudio, A Simorov y cols. valoraron los resultados de 1.725 pacientes. De estos últimos, 822 fueron intervenidos mediante CE laparoscópica y 218 (26,5%) fueron convertidos a CE abierta debido a complicaciones intraoperatorias. Los pacientes que no precisaron conversión a laparotomía tuvieron mejores resultados en morbilidad, estancia hospitalaria, ingreso en UCI y necesidad de reingreso (Tabla 4).

Ingreso en UCI

Yung Hee Chung y cols. (18) y R Peters y cols. (26) observaron porcentajes de ingreso en cuidados intensivos para pacientes a los que se abordó mediante CP de 24,6% y 50% respectivamente. Las series retrospectivas de M Nikfarjam y cols. (34) y D Ueno (35) valoraron el porcentaje de ingreso en UCI en pacientes intervenidos mediante CE, con un 9% y 7,4% respectivamente. Estos datos pueden deberse a las comorbilidades y el elevado riesgo quirúrgico presentados por aquellos pacientes seleccionados en las series de casos en las que se valoraron los resultados de CP. El único estudio que comparó resultados de ambas opciones terapéuticas fue el estudio de A Simorov y cols. (30), en el que no se observaron grandes diferencias (28,1% CP y 34,6% CE) (Tabla 5).

 

 

Colecistectomía electiva

La necesidad o indicación de una colecistectomía electiva una vez resuelto el episodio de CAA ha sido reportada en mayor o menor proporción por la mayoría de autores, aunque la mayoría de los pacientes no recibieron CE electiva. Así, en la serie de Yung Hee Chung y cols. (18) se realiza CE electiva en 18 de 57 pacientes, el 32% de pacientes a los que se les realizó CP. Series de casos como las de A Granlund y cols. (19), R Peters y cols. (26) y J Kirkegård y cols. (33) recogen datos del 4,3%, 4,2% y 7,1%, respectivamente. En el estudio observacional comparativo de JE Anderson y cols. (32), un 1,2% recibió CE tras el drenaje terapéutico, con un tamaño muestral de 43.341 pacientes (Tabla 4).

El riesgo de recurrencia es bajo en pacientes tratados con CP, del 7% en la serie de Chung y cols. (32).

Estancia hospitalaria y coste del tratamiento

Los estudios Simorov y cols. (30) y Anderson y cols. (32), basados en registros administrativos, recogen la estancia hospitalaria de los pacientes tratados por ambas técnicas. En la serie de Simorov y cols. (30) los pacientes tratados mediante CP tuvieron una estancia media de siete días, frente a los tratados con CE, que permanecieron ingresados ocho días. Anderson y cols. (32) describen en su serie una estancia media de 15 días para los pacientes tratados mediante CE y de 6,7 días para los tratados con CP (Tabla 5). El coste del tratamiento ha podido extraerse de los estudios observacionales comparativos de A Simorov y cols. (30) y JE Anderson y cols. (32) (40.516$ CP/53.011$ CE y 106.846$ CP/49.787$ CE, respectivamente) (Tabla 5).

 

Discusión

La CAA es una entidad poco frecuente y la elección del tratamiento percutáneo o quirúrgico depende del estado general del paciente, el estado evolutivo de la enfermedad y la disponibilidad de los medios técnicos. Así, los pacientes que presentan en el momento del diagnóstico gangrena o perforación vesicular solo pueden ser tratados mediante CE (18,26) y los pacientes con mal estado general que no soportarían una anestesia general solo podrán ser tratados mediante CP.

La revisión de la literatura arroja los resultados de un grupo heterogéneo de estudios acerca intervenciones sobre la CAA. Estos estudios abordan las ventajas e inconvenientes de las dos modalidades principales de tratamiento comparando explícitamente la CP y la CE, que incluyen como subgrupos tanto la colecistectomía abierta como la laparoscópica. No se han analizado por separado los subgrupos de CE (abierta y laparoscópica) ya que las series comparativas no aportan suficiente número de pacientes. No se ha publicado hasta el momento ningún ensayo clínico randomizado que compare ambas modalidades, CP y CE, y permita extraer conclusiones más contundentes para recomendar una técnica u otra.

Debemos analizar con precaución la diferente tasa de mortalidad y morbilidad entre las dos técnicas ya que puede estar relacionada con la situación basal de los pacientes, siendo la edad y la gravedad clínica inicial claramente superiores en aquellos abordados mediante CP que en el grupo que recibió CE, como puede verse en la serie de Anderson (31), donde el índice de Charlson presentó diferencias significativas a favor de los pacientes tratados con CE, así como el porcentaje de pacientes con sepsis severa y shock, muy superior en los pacientes tratados con CP. Del mismo modo, la edad media de los pacientes tratados mediante CP fue de 71 años, frente a los 56,7 años de los tratados mediante CE.

Asimismo, debemos considerar que incluimos tres series de pacientes procedentes de bases de datos administrativas (30-32), que aportan un gran número de pacientes pero cuyos resultados pueden tener sesgos derivados de la calidad de los sistemas de codificación de los hospitales, como puede interpretarse de las diferencias observadas en la tasa de mortalidad de los pacientes tratados con CP, de 2,6% (30) a 61% (31). Por el contrario, las series procedentes de una misma institución (la mayor, con 57 pacientes [18]) tienen como principal limitación el escaso número de pacientes, aunque los resultados observados en las variables principales tienen menor variación.

La CE electiva una vez se ha resuelto el episodio agudo de CAA es un tratamiento discutible dada la baja posibilidad de un nuevo episodio. Según diversos estudios, la CP podría ser un tratamiento definitivo en el caso de CAA, sin requerir CE posterior (36). Varios estudios indican que la opción de CP puede ser un tratamiento definitivo para la CAA que no requeriría colecistectomía subsiguiente (36). Los pacientes tratados mediante CP mejoran significativamente con este tratamiento y no es necesario realizar otras intervenciones tras la retirada del tubo de colecistostomía y la resolución del cuadro clínico inicial. No obstante, debería repetirse la ecografía para evaluar la presencia de cálculos que hubieran pasado inadvertidos y, en caso de encontrarlos, indicar una colecistectomía diferida.

Limitaciones del estudio

La limitación principal de nuestro estudio está relacionada con la calidad de los trabajos publicados. La mayoría de los mismos son series retrospectivas de pacientes que han sido tratados mediante una u otra técnica según la situación clínica, las comorbilidades o los hallazgos radiológicos. No existen ensayos clínicos randomizados o estudios de casos controles pareados que faciliten la adopción de recomendaciones.

La segunda limitación viene dada por la heterogeneidad de los estudios. Se pueden diferenciar estudios procedentes de una sola institución, con pocos casos, y otros procedentes de grandes bases de datos y varias instituciones que cuentan con un número muy alto de casos de CAA. Las ventajas e inconvenientes de ambas fuentes de datos se han comentado en los resultados y se ha intentado extraer lo más significativo de los hallazgos en cada una de las variables de resultado.

La tercera limitación de nuestro estudio parte de la dificultad de identificación de los estudios. Dado que la incidencia de la CAA es mucho menor que la de la CAL, la mayoría de series incluyen ambos tipos de colecistitis y esto ha dificultado la identificación de los estudios objeto de la revisión. Para soslayar este problema se han leído todos los resúmenes de los trabajos con las palabras clave identificadas para incluir aquellos que nombraban la CAA, así como la búsqueda secundaria de la bibliografía de los artículos identificados. No se ha realizado búsqueda de literatura gris: tesis doctorales o resúmenes de congresos.

Nuestro estudio aborda las ventajas e inconvenientes de las dos modalidades principales de tratamiento comparando explícitamente la CP y la CE que incluyen como subgrupos tanto la colecistectomía abierta como la laparoscópica. No se han analizado por separado los subgrupos de CE (abierta y laparoscópica) ya que las series comparativas no aportan suficiente número de pacientes. No se ha publicado hasta el momento ningún ensayo clínico randomizado que compare ambas modalidades, CP y CE, y permita extraer conclusiones más contundentes para recomendar una técnica u otra. En los trabajos incluidos en nuestro estudio no existen criterios unificados para la elección de la técnica terapéutica aunque descartan la CP en casos de colecistitis gangrenosa o perforada.

 

Conclusiones

Como conclusiones de la revisión podemos decir que la CP en ausencia de gangrena o perforación vesicular puede ser la primera opción de tratamiento en pacientes con CAA. Los pacientes con bajo riesgo quirúrgico pueden beneficiarse del tratamiento con CE o con CP. No existen datos suficientes para recomendar una u otra técnica, aunque la CP se asocia a menor morbilidad tras el procedimiento. En pacientes con alto riesgo quirúrgico, la CP debe ser la técnica de elección sobre la CE. La CP puede ser la técnica de tratamiento definitivo dado el bajo riesgo de un nuevo episodio de CAA si se consigue resolver el cuadro inicial o desencadenante. No obstante, la calidad de los estudios es, en general, baja y hace necesario tomar con cautela las recomendaciones finales.

 

 

Dirección para correspondencia:
Victoriano Soria Aledo.
Servicio de Cirugía General.
Hospital Universitario J.M. Morales Meseguer.
Av. Marqués de los Vélez, s/n.
30008 Murcia
e-mail: victoriano.soria@carm.es

Recibido: 20-02-2017
Aceptado: 19-06-2017

 

 

Bibliografía

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