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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.109 n.11 Madrid Nov. 2017

https://dx.doi.org/10.17235/reed.2017.4994/2017 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Recurrencia de infección y diversidad de cepas de Helicobacter pylori en adultos tratados con terapia triple estándar empírica en una población de México

Recurrence of infection and diversity of Helicobacter pylori strains in an adult population in Mexico treated with empirical standard triple therapy

 

 

Jaime Alberto Sánchez Cuén1,3, Ana Bertha Irineo Cabrales1,2, Nidia Maribel León Sicairos3, Loranda Calderón Zamora3, Luis Monroy Higuera3 y Vicente Adrián Canizalez Román3

1Servicio de Gastroenterología. Hospital Regional del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Culiacán, Sinaloa. México.
2Departamento de Posgrado. Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Sinaloa. Sinaloa, México.
3Centro de Investigación Aplicada a la Salud Pública (CIASaP). Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Sinaloa. Culiacán, Sinaloa. México

Programa de Fortalecimiento de Proyectos de Investigación (PROFAPI/UAS 2014) de la Universidad Autónoma de Sinaloa.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: posterior al tratamiento erradicador de Helicobacter pylori (H. pylori), podría presentarse recurrencia de infección debido a recrudescencia o reinfección. El objetivo de este estudio fue determinar la recurrencia de infección por H. pylori e identificar cepas virulentas de H. pylori al año posterior de su erradicación con terapia triple estándar.
Material y métodos: se realizó un estudio cuasiexperimental. La población estudiada fueron pacientes con enfermedades digestivas asociadas a H. pylori que recibieron terapia triple estándar. Todos los pacientes antes del tratamiento erradicador, y solo aquellos pacientes con prueba de aliento con carbono 14 positivo un año posterior al tratamiento se les realizaron cultivos y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de biopsias gástricas para identificación de cepas. Se realizó análisis estadístico mediante el test t de Student y prueba exacta de Fisher, con un nivel de significancia de 0,05.
Resultados: se revisaron 128 pacientes, 51 (39,8%) hombres y 77 (60,2%) mujeres, con una edad promedio de 54,8 (DE 13,8) años. Se halló recurrencia anual de infección por H. pylori en 12 (9,3%) pacientes y reinfección y recrudescencia anual en nueve (7%) y tres (2,3%) pacientes respectivamente. La tasa de recrudescencia en proteína antigénica (cagA) fue de 1/30 (3,3%) pacientes y en citotoxina vacuolizante (vacA) fue de 2/112 (1,8%) pacientes. La tasa de reinfección en cagA fue 3/30 (10%) pacientes y en vacA 6/112 (5,3%) pacientes.
Conclusiones: en este estudio la recurrencia de infección fue mayor que en países desarrollados con baja prevalencia de H. pylori y menor que en países en vías de desarrollo con mayor prevalencia de H. pylori. Las cepas cagA o vacA s2/m2 fueron aisladas en reinfección y recrudescencia.

Palabras clave: Recurrencia. Helicobacter pylori. Erradicación.


ABSTRACT

Background: After eradication treatment for Helicobacter pylori (H. pylori), infection could recur due to recrudescence or re-infection. The objective of this study was to determine the recurrence of H. pylori infection and identify virulent H. pylori strains one year after eradication with standard triple therapy.
Material and methods: A quasi-experimental study was performed that included a patient population with digestive diseases associated with H. pylori who had received standard triple therapy. Cultures and polymerase chain reaction (PCR) was performed on gastric biopsies for strain identification in all patients prior to eradication treatment and those with a positive carbon-14 breath test one year after eradication treatment. Statistical analysis was performed using the Student's t-test and Fisher's exact test; statistical significance was set at 0.05.
Results: One hundred and twenty-eight patients were studied, 51 (39.8%) were male and 77 (60.2%) were female with an average age of 54.8 years (DE 13.8). There was an annual recurrence of H. pylori infection in 12 (9.3%) patients. An annual re-infection and recrudescence occurred in nine (7%) and three (2.3%) patients respectively. The recrudescence rate for antigenic protein (cagA) was 1/30 (3.3%) patients and 2/112 (1.8%) patients for vacuolating cytotoxin (vacA). The re-infection rate for cagA was 3/30 (10%) patients and 6/112 (5.3%) patients for vacA.
Conclusions: The recurrence of infection in this study was higher than that recorded in developed countries with a low prevalence of H. pylori and lower than that recorded in developing countries with a higher prevalence of H. pylori. The cagA or vacA s2/m2 strains were isolated after re-infection and recrudescence.

Key words: Recurrence. Helicobacter pylori. Eradication.


 

Introducción

Helicobacter pylori (H. pylori) es una bacteria Gram negativa en forma de espiral que coloniza el estómago humano y puede producir una infección a largo plazo de la mucosa gástrica (1). La infección por H. pylori ha estado presente en las enfermedades gastroduodenales como la úlcera gástrica, la úlcera duodenal y el cáncer gástrico durante miles de años (2). La mucosa gástrica está colonizada por el H. pylori en más del 50% de la población mundial (3). En estudios recientemente realizados en la población abierta en México se han demostrado prevalencias del 70,1% y 84,7% para la infección por H. pylori (4). El H. pylori fue clasificado como un carcinógeno del grupo I por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer y fue considerado como un factor primario para el desarrollo del cáncer gástrico (5). Se ha descrito un modelo secuencial de lesiones preneoplásicas (gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia) desde la infección por H. pylori y el desarrollo del cáncer gástrico (6). Los principales genes considerados como factores de virulencia de H. pylori son la proteína antigénica (gen cagA), la citotoxina vacuolizante (gen vacA), el gen promotor de la úlcera duodenal (dupA), el gen inducido por el contacto con el epitelio (iceA), la adhesina de unión a ácido siálico (sabA) y la proteína inflamatoria exterior (gen oipA) (7). Las cepas de H. pylori con los genes cagA y recientemente el vacA y iceA se han asociado con un mayor riesgo de cáncer gástrico (8-10).

Aunque existe controversia en el tratamiento para la erradicación de H. pylori en personas asintomáticas (11), hay evidencia de que la incidencia y la prevalencia de la úlcera péptica no complicada así como la incidencia del cáncer gástrico han disminuido en los últimos años, en gran medida debido a la disponibilidad de tratamiento para erradicar H. pylori en pacientes sintomáticos (12). Sin embargo, posterior al tratamiento para erradicación de H. pylori, podría presentarse recurrencia de la infección por H. pylori debido a recrudescencia (recolonización de la misma cepa) o reinfección (colonización con una nueva cepa) (13). Las tasas de recurrencia anual de la infección por H. pylori pueden variar entre países (14). La recurrencia de H. pylori después de la erradicación es rara en los países desarrollados y más frecuente en los países en desarrollo. La recrudescencia se considera responsable de la recurrencia dentro de los 12 meses después de la erradicación de H. pylori, sin embargo, podría presentarse la reinfección en el mismo periodo. La proporción de recurrencia anual por H. pylori es del 2,67% y 13% en los países desarrollados y en desarrollo, respectivamente (15). Cuanto menor es la eficacia de una terapia con antibióticos, mayor será la probabilidad de que se produzca recrudescencia de la infección por H. pylori (16). Se ha considerado que la inmunidad adquirida probablemente varíe poco de una población a otra, siendo más probable que las reinfecciones ocurran en áreas donde la prevalencia de la infección por H. pylori es alta, lo que aumenta las posibilidades de transmisión (17). Un estudio reciente ha señalado el valor promedio de la prueba de aliento posterradicación de la infección por H. pylori como un factor predictivo para su recurrencia; sin embargo, sexo, hábitat rural y urbano, hábito tabáquico y régimen erradicador, así como el método de confirmación de la erradicación no se han considerado variables predictivas (18). En poblaciones con alta tasa de recurrencia de infección por H. pylori podría ser no efectiva la erradicación a largo plazo e incrementar la prevalencia de cáncer gástrico y otras patologías asociadas; contrariamente, con tasas bajas de recurrencia de infección por H. pylori podría constituir una medida de salud pública para el control de la infección (19). Por lo anterior, el objetivo del estudio fue determinar la recurrencia de infección por H. pylori, así como determinar la frecuencia de los diferentes tipos de cepas virulentas de H. pylori aisladas de pacientes que recibieron terapia triple estándar empírica realizada al año posterior de su erradicación en pacientes adultos en un hospital de especialidades.

 

Material y Métodos

Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo, tipo cuasiexperimental, con preprueba y posprueba de un solo grupo. El estudio fue aprobado por la Comisión de Investigación y Ética del hospital ya que no viola los conceptos de autoría, plagio, conflicto de intereses y el consentimiento informado.

Se estudió una población de pacientes adultos consecutivos que acudieron al servicio de endoscopia para la realización de una vídeo-endoscopia digestiva alta por distintas indicaciones (dispepsia no investigada, hemorragia digestiva, anemia y úlcera péptica, entre otras), a los cuales se les comprobó la infección por H. pylori. Todos los pacientes estudiados no estaban bajo tratamiento con inhibidores de bomba de protones (IBP), sucralfato, ni antibióticos antes del diagnóstico de infección por H. pylori mediante endoscopia. Los pacientes incluidos en el estudio fueron tratados con terapia triple estándar empírica (omeprazol 40 mg, claritromicina 500 g y amoxicilina 1 g dos veces diarias durante dos semanas), esquema de primera línea actual en México con tasas de eliminación de la bacteria mayores del 90% y el 80% por intención de tratar y siguiendo las recomendaciones del III Consenso Mexicano sobre H. pylori de la Asociación Mexicana de Gastroenterología (20). El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Gastroenterología del hospital Regional del ISSSTE en la Ciudad de Culiacán, Sinaloa, ubicada al noroeste de México, en el periodo de enero de 2014 a diciembre 2016. Antes del tratamiento erradicador a los pacientes se les realizó estudio histológico y aislamiento e identificación de los diferentes tipos de cepas de H. pylori (genes cagA y vacA con subtipos s1, s2, m1, m2) en muestras gástricas Se corroboró la erradicación de la bacteria con prueba de aliento con carbono 14 y se dio seguimiento por un año, tiempo predeterminado para la realización de prueba de aliento con carbono 14. Al resultar positiva dicha prueba, se efectuó nueva vídeo-endoscopia digestiva alta para obtención de una muestra gástrica y realizar el aislamiento e identificación de cepas de H. pylori. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos géneros con edades de 18 a 80 años, confirmación de erradicación de la infección por H. pylori con prueba de aliento con carbono 14 seis semanas posteriores al tratamiento erradicador, aislamiento e identificación del tipo de cepa de H. pylori previo al tratamiento erradicador y que hubiesen firmado el consentimiento informado. Se excluyeron aquellos pacientes que habían presentado recurrencias previas de la infección por H. pylori y se eliminaron los pacientes a los que no se les dio seguimiento en la consulta de Gastroenterología por un año, por falla en aislamiento e identificación del tipo de cepa de H. pylori en pacientes con prueba de aliento con carbono 14 positiva al año de seguimiento, así como por errores en la recolección de los datos.

Definición de las variables

Se definió como erradicación de la infección por H. pylori el resultado negativo de la prueba de aliento con carbono 14 seis semanas posterior al tratamiento erradicador, verificando que el paciente no hubiese recibido tratamiento con IBP, bloqueadores H2, sucralfato o antibióticos. Se consideró recurrencia de la infección por H. pylori a la recidiva de la infección por H. pylori por un mismo o diferente tipo de cepa (combinación de genes cagA y vacA con subtipos s1, s2, m1, m2) de la bacteria posterior a su erradicación con terapia triple estándar. Se definió reinfección por H. pylori como la infección causada por la bacteria con un genotipo diferente (combinación de genes cagA y vacA con subtipos s1, s2, m1, m2) un año posterior a su tratamiento con terapia triple estándar. Se denominó recrudescencia a la infección por H. pylori con un genotipo idéntico (genes cagA y vacA con subtipos s1, s2, m1, m2) a las cepas aisladas un año posterior a su erradicación con terapia triple estándar (14). Los hallazgos histológicos de la mucosa gástrica se definieron según la clasificación del sistema Sydney modificado (21).

Muestra

El tamaño de la muestra para una proporción fue de 126 pacientes, para detectar una diferencia entre las proporciones hipotética y la alternativa de 0,615 (delta). La proporción de hipótesis nula fue de 0,0385 asumida por una revisión de un estudio en Perú (19) y bajo la alternativa de 0,10. El estadístico de prueba usado fue la prueba unilateral (una cola) de Z. El nivel de significancia de la prueba fue 0,05 y la potencia, 0,80. Se consideró una proporción esperada de pérdidas de pacientes del 20%. El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia y por número de pacientes consecutivos.

Recolección de datos

Los datos se recolectaron por fuente primaria a través de la observación directa de estómago (fundus, cuerpo y antro), con toma de muestras gástricas antrales (dos muestras) y cuerpo (dos muestras) a través de vídeo-endoscopia digestiva alta, así como mediante los hallazgos del estudio histológico, cultivo y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para los genes cagA y vacA de las muestras de la mucosa gástrica.

Manejo de equipo y muestras biológicas

Técnica de endoscopia digestiva alta y toma de biopsias gástricas

Con aplicación de Xylocaína® spray orofaríngea, en posición decúbito lateral izquierdo, colocación de boquilla labial y bajo sedación intravenosa, se realizó endoscopia digestiva alta utilizando un vídeo-endoscopio Olympus EG 29-90I. Se registraron las características macroscópicas del estómago. Se tomaron cuatro biopsias (dos en antro y dos en cuerpo) utilizando una pinza de biopsia serie FB 25K-1. Las vídeo-endoscopias fueron evaluadas por dos especialistas en endoscopia. Los hallazgos endoscópicos se definieron según el sistema Sidney modificado (21).

Identificación de los hallazgos histológicos, infección y cepas por H. pylori

Estudio histológico

Se procesaron con la técnica habitual de parafina las muestras de mucosa gástrica (dos antrales y dos de cuerpo) con cortes histológicos coloreados con hematoxilina eosina y la tinción de Giemsa. Se utilizaron tinciones complementarias con azul de toluidina, con una sensibilidad y especificidad del 96% y 99%, respectivamente (20). Fueron evaluadas por dos médicos patólogos.

Prueba de aliento con carbono 14

Se realizó con el paciente en ayuno, verificándose que no hubiese consumido IBP, bloqueadores H2, sucralfato y antibióticos en los últimos 30 días. Para medir la actividad de la ureasa, se solicitó a los pacientes ingerir una cápsula de urea marcada con 1uCi de carbono 14 para la detección del carbono marcado diez minutos después, a través del análisis del aire espirado con 20 ml de agua. Aquellos valores menores de 50 desintegraciones por minuto (DPM) fueron considerados como negativos; entre 50 DPM y 199 DPM, como indeterminados; y los puntajes mayores a 200 DPM fueron catalogados como positivos para la infección por H. pylori (19). La prueba de aliento con carbono 14 contiene material radiactivo, sin embargo, la radiación que recibe el paciente es muy baja y bastante aceptable (0,03-0,3 mSv/MBq). No se ha probado lo suficiente en niños o mujeres embarazadas, por lo que no fueron sometidas al examen pacientes en las cuales existiese posibilidad de embarazo.

Aislamiento e identificación de cepas de H. pylori

Cultivo bacteriológico

Dos muestras gástricas de biopsias antrales de cada paciente se mantuvieron en solución salina estéril (0,9%) a 4 oC y fueron procesadas para cultivo en las primeras dos horas. Las biopsias se inocularon en la superficie de las placas de agar Columbia chocolate enriquecidas con suplemento Dent (Oxoid®, Inglaterra), el cual contiene vancomicina (5,0 mg), trimetoprima (2,5 mg), cefsulodina (2,5 mg), anfotericina B (2,5 mg) y 1% de suero fetal de ternera (Gibco®, Estados Unidos). Se incubaron en una atmósfera microaerofílica utilizando una jarra con un sistema de generación de gas que produce 5% de O2 y 14% de CO2 (CampyGen gas packs, Oxoid®, Hampshire, Inglaterra) a 37 oC de tres a cinco días. Los cultivos primarios de H. pylori fueron conservados a -80 oC en medio líquido infusión de cerebro y corazón (BHI) con 20% de glicerol. Los aislados de H. pylori fueron identificados de acuerdo a la morfología, los resultados de tinción de Gram y la reacción positiva a oxidasa, catalasa y ureasa (22).

Preparación del DNA genómico de H. pylori

Se realizó el aislamiento de DNA genómico a partir de cultivos de H. pylori utilizando un kit de purificación de DNA Genómico de la marca Promega® (Madison, Wisconsin) siguiendo las indicaciones del proveedor.

Detección molecular de H. pylori

La identificación de las cepas de H. pylori se realizó mediante PCR en un termociclador Biorad T100® (Bio-Rad Laboratories, Hercules, California) utilizando las secuencias y condiciones de corrida que se muestran en la Tabla 1 (23-27). Para la identificación de H. pylori se utilizó el gen 16S y posteriormente se realizó la detección de los genes de virulencia vacA y cagA; además, se utilizó como control positivo de ADN extraído de la cepa de referencia ATCC 26695 de H. pylori. La reacción de PCR se realizó en un volumen final de 25 μl que contenía: 50 mM de KCl; 20 mM de Tris HCl pH 8,4; 2,5 mM de MgCl2; 0,2 mM de cada desoxinucleótido trifosfato; 1 pm/μl de cada cebador (Tabla 1); 1,25 U de Taq polimerasa (Invitrogen™, Estados Unidos); y aproximadamente 90 ng/μl de ADN genómico. El programa de amplificación de PCR se llevó a cabo de acuerdo a las condiciones señaladas para cada gen analizado (Tabla 1) y los productos fueron visualizados mediante UV en un sistema de imagen digital (Fotodyne, Hartland, Wi) en geles de agarosa al 2%.

 

 

Diseño estadístico

Los datos fueron incluidos en el paquete informático SPSS v 16 (SPSS, Inc., Chicago IL, Estados Unidos). Para variables cuantitativas se utilizaron media y desviación estándar y para variables categóricas se presentaron frecuencias absolutas y porcentajes. Para la comparación de medias se utilizó la t de Student y para la comparación de porcentajes se utilizó la prueba exacta de Fisher. Los datos fueron presentados en tablas y figuras. Se consideró un nivel de significancia de 0,05.

 

Resultados

De los 171 pacientes tratados por infección con H. pylori, a 142 (83%) pacientes se les erradicó la bacteria, cuatro pacientes fueron excluidos, 137 pacientes fueron incluidos en el estudio y nueve fueron eliminados, siendo un total de 128 pacientes estudiados (Fig. 1).

 

 

La edad media de los pacientes fue de 54,8 (DE 13,8) años, siendo 51 (39,8%) hombres y 77 (60,2%) mujeres. Veintinueve (22,6%) pacientes fueron referidos desde Atención Primaria y 99 (77,4%) pacientes provenían del área de especialidades.

Las indicaciones para la realización de endoscopia digestiva alta fueron dispepsia no investigada en 76 (59,4%) pacientes, dispepsia por consumo de antinflamatorios no esteroideos en 23 (18%) pacientes, sangrado digestivo alto en 14 (10,9%) pacientes, anemia ferropénica en estudio en nueve (7%) pacientes, disfagia en estudio en cuatro (3,1%) pacientes y úlcera péptica en dos (1,5%) pacientes.

El hallazgo histológico más frecuente fue la gastritis crónica no atrófica en 114 (89,1%) pacientes. La metaplasia intestinal se presentó en 22 (17,2%) pacientes (Tabla 2).

 

 

La recurrencia anual de la infección por H. pylori se dio en 12 (9,3%) pacientes. Se identificó reinfección anual en nueve (7%) pacientes y recrudescencia anual en tres (2,3%) pacientes (Fig. 1).

La edad media de los pacientes con recurrencia y sin recurrencia de la infección por H. pylori fue de 60,5 (DE 9,3) años y 54,2 (DE 14,1) años respectivamente (p = 0,13). Con respecto al género, 8/97 (8,2%) mujeres y 4/31 (12,9%) hombres presentaron recurrencia de la infección por H. pylori (p = 0,323)

La tasa de recrudescencia de la infección por H. pylori en el genotipo cagA fue 1/30 (3,3%) pacientes y en el genotipo vacA fue 2/112 (1,8%) pacientes, en el genotipo s1/m2 fue 1/15 (6,6%) pacientes y en el genotipo s2/m2 fue 1/18 (5,5%) pacientes; se identificó la secuencia señal del tipo s1 en 1/72 (1,4%) pacientes y secuencia señal del tipo s2 en 1/31 (3,2%) pacientes; y se identificó para la región media del tipo m2 en 2/33 (6%) pacientes. La tasa de reinfección por H. pylori en el genotipo cagA fue 3/30 (10%) pacientes y en el genotipo vacA 6/112 (5,3%) pacientes; en el genotipo s2/m2 fue 3/18 (16,6%) pacientes, en el genotipo fue s1/NT 1/11 (9%) pacientes y en el genotipo NT/m1 fue 2/9 (22,2%) pacientes; se identificó la secuencia señal del tipo s1 en 1/72 (1,4%) pacientes, con secuencia señal del tipo s2 en 3/31 (9,7%) pacientes, y no tipificó para secuencia señal en 2/9 (22,2%) pacientes; se identificó para la región media del tipo m1 en 2/68 (2,9%) pacientes y para la región media del tipo m2 en 3/33 (9%) pacientes, y no tipificó para región media en 1/101 (0,9%) pacientes (Tabla 3).

 

 

No existió diferencia significativa entre la frecuencia de recurrencia de la infección por H. pylori con la presencia de genotipo único o combinado (p > 0,05) (Tabla 4).

 

 

Discusión

El propósito del tratamiento exitoso para la infección por H. pylori es su erradicación. Con ello, la población con enfermedad gastroduodenal se beneficiaría con menores tasas de recidiva ulcerosa y sangrado digestivo, cambiando así la historia natural de la enfermedad péptica. Así mismo, existen datos en la literatura que sugieren que el tratamiento erradicador de la infección por H. pylori podría contribuir a disminuir la incidencia del cáncer gástrico (12,28), ya que podría modificar la historia natural de la progresión de las lesiones de la mucosa gástrica, por ejemplo, mediante regresión de la metaplasia intestinal (29). Sin embargo, a pesar del tratamiento erradicador de la infección por H. pylori podría presentarse su recurrencia. Ello adquiere importancia ya que los esfuerzos orientados a mejorar los pronósticos de la enfermedad péptica y la incidencia del cáncer gástrico serían infructuosos.

La recrudescencia y la reinfección por H. pylori adquieren contextos diferentes. La recrudescencia de la bacteria se presenta en pacientes con falta de apego al tratamiento erradicador, en la terapia con antibióticos con baja eficacia para la infección por H. pylori. Sin embargo, la reinfección por H. pylori está relacionada con la alta prevalencia de la infección en la población, así como con entornos con mayores riesgos de transmisión; por ello, la recrudescencia es un problema clínico, un resultado de fracaso del tratamiento. La reinfección se considera un problema de medicina preventiva y debe ser tratada de una manera diferente.

En este estudio la recurrencia anual de la infección por H. pylori se dio en 12 (9,3%) pacientes. La reinfección anual por H. pylori se presentó en nueve (7%) pacientes. La recrudescencia anual de la infección por H. pylori se presentó en tres (2,3%) pacientes. Se identificaron cinco tipos diferentes de cepas de H. pylori de acuerdo a la combinación de los genes de H. pylori estudiados, de las cuales dos tipos de cepas (con genes cagA o vacA s2/m2) fueron aisladas tanto en reinfección como en recrudescencia, lo que sugiere prestar especial atención a este tipo de cepas. En los aislados de pacientes con reinfección, se identificaron cuatro tipos diferentes de cepas de H. pylori, con las siguientes combinaciones de genes: cagA, vacA s1, vacA s2/m2 y vacA m1. En los aislados de pacientes con recrudescencia, se identificaron tres tipos diferentes de cepas de H. pylori, con las siguientes combinaciones de genes cagA, vacA s1/m2 y vacA s2/m2.

En estudios anteriores sobre la recurrencia de la infección por H. pylori se han encontrado resultados diferentes, tal vez relacionados con las diversas regiones y prevalencia de H. pylori en las poblaciones (Tabla 5). Gómez Rodríguez BJ y cols. (18) realizaron un estudio en España que muestra una recurrencia de la infección por H. pylori del 6,9%; los resultados presentan una recurrencia de la bacteria menor que en este estudio. España presenta una prevalencia de la infección por H. pylori del 60,3% (30). Takes S y cols. (31) realizaron un estudio en Japón y hallaron una recurrencia anual de la infección por H. pylori del 0,8%. Zhou LY y cols. (32) realizaron un estudio en China que reveló una recurrencia anual de infección por H. pylori del 1,75%. Los resultados de ambos estudios, tanto de Takes S y cols. (31) como de Zhou LY y cols. (32), fueron diferentes a los encontrados en este estudio, siendo las recurrencias de la infección por H. pylori muy bajas si se toma en consideración que son países desarrollados y con prevalencias de la infección por H. pylori sensiblemente menores que en México, ya que Japón y China tienen una prevalencia poblacional de infección por H. pylori del 27,5% (33) y 31,9% (34) respectivamente.

 

 

Kim SY y cols. (35) realizaron un estudio en Corea en el cual encontraron una recurrencia anual de la infección por H. pylori del 9,3%, siendo los resultados similares a los encontrados en este estudio. Aunque Corea es un país desarrollado, mantiene una alta prevalencia de infección por H. pylori en la población que es del 54,4% (36).

También se han realizado estudios en países en vías de desarrollo localizados en América Latina. Morgan DR y cols. (37) realizaron un estudio en Chile y Colombia que mostró una recurrencia anual de la infección por H. pylori del 13,6% y 18,1% respectivamente. Sivapalasingam S y cols. (38) realizaron un estudio en Bolivia, donde determinaron una recurrencia de la infección por H. pylori del 12%. Los resultados de dichos estudios son diferentes a los descritos en este estudio, ya que la recurrencia de la infección por H. pylori es mayor en estos países de América Latina posiblemente por la alta prevalencia de la infección por H. pylori, que es prevalente en Chile, Colombia y Bolivia con el 78%, 83,1% y 80% respectivamente (4,38,39).

En los estudios anteriormente señalados no se menciona si la recurrencia fue debida a reinfección o recrudescencia, solo en el estudio de Takes S y cols. (31) realizado en Japón, en el que se encontró reinfección anual del 0,2% y recrudescencia anual del 0,6%.

Son limitaciones de este estudio la dificultad de identificar algunas cepas de las muestras gástricas. Estas dificultades se inician desde el transporte de la toma de la biopsia gástrica y su inoculación en las placas de agar chocolate para su proceso de cultivo, considerando que el H. pylori es frágil a la desecación y el contacto con el oxígeno y a la temperatura ambiente. Así mismo, las biopsias se deben colocar en solución salina por un periodo de no más de cuatro horas (40). En ocasiones, las cepas no son tipificables debido a las variaciones de la secuencia señal y de la región media que se presentan por las diversas zonas geográficas (41), y es por ello que probablemente la mayoría de los estudios comentados anteriormente no señalaron si la recurrencia fue debida a recrudescencia o reinfección por H. pylori. En este estudio no se utilizó la prueba de aliento con carbono 13 por no contar con equipo disponible en la localidad donde se realizó el estudio. Sin embargo, la prueba de aliento con carbono 14 tiene una capacidad alta para la detección de la recurrencia de la infección por H. pylori ya que tiene una sensibilidad del 96,6% y una especificidad del 100% (42), lo que no influye en los hallazgos comentados. Además, la prueba de aliento con carbono 14 y su correlación con el estudio histológico tiene un índice de kappa del 0,56, lo que pudiera deberse a que el estudio histológico demuestra la presencia de H. pylori en las muestras gástricas realizadas, y la prueba de aliento con carbono 14 evalúa la totalidad de la mucosa gástrica (43). Hubiese sido de utilidad comparar la recurrencia de la infección por H. pylori con diferentes terapias erradicadoras de primera y segunda línea. No se realizó asociación de la recurrencia de la infección por H. pylori con otras variables como tabaquismo, niveles de prueba de aliento, entre otras, que aportaría evidencias importantes al estudio. Este estudio fue prospectivo, lo que facilitó el control de las variables de estudio, y se identificó la recurrencia debida a recrudescencia o reinfección por H. pylori utilizando como prueba diagnóstica el cultivo, aislamiento e identificación por PCR de los diversos tipos de cepas de H. pylori de las muestras estudiadas. Así mismo, se considera que los resultados podrían tener inferencia al tipo de población con características similares.

Con medidas en salud pública se podría disminuir la prevalencia poblacional de la infección por H. pylori, así como realizar acciones para un mejor apego al tratamiento y tener disponibilidad de terapias efectivas para la erradicación de la bacteria, lo cual podría disminuir la recurrencia de la infección por H. pylori.

Se concluye en este estudio realizado en una provincia al noroeste de México que la recurrencia de la infección es mayor que en países desarrollados con baja prevalencia de H. pylori y menor que en países en vías de desarrollo con mayor prevalencia de H. pylori. Dos tipos de cepas de H. pylori con genes cagA o vacA s2/m2 fueron aisladas tanto en reinfección como en recrudescencia.

 

Agradecimientos

Al personal del servicio de endoscopias del Hospital Regional ISSSTE, Culiacán, así como al Programa de Fortalecimiento de Proyectos de Investigación (PROFAPI/UAS 2014) de la Universidad Autónoma de Sinaloa.

 

 

Dirección para correspondencia:
Jaime Alberto Sánchez Cuén.
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Regional ISSSTE de Culiacán.
Calzada Heroico Colegio Militar 875 Sur, colonia 5 de Mayo.
80000 Culiacán, Sinaloa. México
e-mail: sanchezcuen_jaime@hotmail.com

Recibido: 12-04-2017
Aceptado: 17-06-2017

 

 

Bibliografía

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