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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.110 n.1 Madrid Jan. 2018

http://dx.doi.org/10.17235/reed.2017.5136/2017 

TRABAJOS ORIGINALES

El tatuaje endoscópico en las neoplasias colorrectales intervenidas vía laparoscópica: una propuesta de marcaje selectivo

Sandra Alonso1  2  , Silvia Pérez1  , Núria Argudo1  , José-Isaac Latorraca1  , Marta Pascual1  2  , Marco-Antonio Álvarez3  , Agustín Seoane3  , Lluís Barranco3  , Luis Grande1  2  , Miguel Pera1  2 

1Sección de Cirugía Colorrectal. Servicio de Cirugía General. Hospital del Mar. Barcelona. España

2Recerca Clínica y Translacional en Neoplasies Colorrectales. IMIM. Barcelona. España

3Unidad de Endoscopia Digestiva. Servicio de Digestivo. Hospital del Mar. Barcelona. España

RESUMEN

Introducción y objetivo:

el tatuaje endoscópico preoperatorio es un procedimiento eficaz que permite la localización intraoperatoria de neoplasias de pequeño tamaño. Sin embargo, actualmente no existen unos criterios definidos sobre las indicaciones del tatuaje endoscópico de estas neoplasias en el momento del diagnóstico. El objetivo es establecer unos criterios endoscópicos para seleccionar los pacientes que precisarán un tatuaje.

Material y métodos:

estudio ambispectivo de pacientes intervenidos de neoplasia colorrectal por laparoscopia en los que se realizó tatuaje endoscópico en el periodo (2007-2013 y 2016-2017). De acuerdo con la descripción endoscópica de las neoplasias se clasificaron en: lesiones polipoideas, neoplasias que ocupan < 50% o ≥ 50% de la luz intestinal y neoplasias estenosantes.

Resultados:

se realizó tatuaje de la lesión en 120 pacientes y en 114 (95%) se identificó el mismo durante la cirugía. La mayor parte de las neoplasias descritas como polipoideas y neoplasias que ocupaban < 50% de la luz intestinal no se visualizaban en la cirugía y por tanto precisaban el tatuaje (33 de 42 y 18 de 26 respectivamente, p = 0.0001, 2). En cambio, aquellas lesiones estenosantes o bien neoplasias que ocupaban ≥ 50% de la luz intestinal se identificaban mayoritariamente en la cirugía (15 de 15 y 36 de 37 respectivamente, p = 0.0001, 2) sin necesidad de tatuaje. En conjunto la identificación de las neoplasias según los criterios establecidos fue del 98%.

Conclusiones:

estos resultados sugieren que es posible establecer unos criterios endoscópicos que permitan realizar un tatuaje selectivo durante la endoscopia diagnóstica manteniendo el éxito del mismo.

Palabras clave: Tatuaje; Tinta china; Neoplasia colorrectal; Laparoscopia

ABSTRACT

Background and aim:

Preoperative endoscopic tattooing is an effective procedure to identify small intraoperative neoplasms. However, there are no defined criteria with regard to the indications for endoscopic tattooing of these lesions at the time of diagnosis. The aim of this study was to establish endoscopic criteria that allow the selection of patients who will need a tattoo during the diagnostic colonoscopy.

Methods:

An ambispective study of patients undergoing laparoscopy due to a colorectal neoplasia who underwent endoscopic tattooing during the period from 2007-2013 and 2016-2017. According to the endoscopic description of the neoplasms, the classification was polypoid lesions, neoplasms occupying < 50% or ≥ 50% of the intestinal lumen and stenosing neoplasias.

Results:

Tattooing of the lesion was performed in 120 patients and the same lesions were identified during surgery in 114 (95%) cases. Most of the neoplasias described as polypoids and neoplasias that occupied < 50% of the intestinal lumen were not visualized during surgery and therefore required a tattoo (33 of 42 and 18 of 26 respectively, p = 0.0001, 2). On the other hand, stenosing lesions or neoplasias occupying ≥ 50% of the intestinal lumen were mostly identified during surgery (15 of 15 and 36 of 37 respectively, p = 0.0001, 2) without the need for a tattoo. Overall, the identification of neoplasms according to established criteria was 98%.

Conclusion:

These results suggest that it is possible to establish endoscopic criteria that allow a successful selective tattooing during diagnostic endoscopy.

Key words: Tattoo; Indian ink; Colorectal neoplasms; Laparoscopy

INTRODUCCIÓN

Numerosos estudios aleatorizados y metaanálisis han demostrado que la cirugía colorrectal laparoscópica se asocia a un mejor control del dolor postoperatorio, una recuperación más rápida del tránsito intestinal y una estancia hospitalaria más corta, en comparación con la cirugía abierta 1) (2)(3. Sin embargo, una de las limitaciones de la cirugía mínimamente invasiva es la disminución de la sensibilidad táctil lo que dificulta la identificación de las neoplasias de pequeño tamaño 4) (5. En esos casos es necesaria la utilización de diferentes métodos para su localización. Se han propuesto varias técnicas para la identificación intraoperatoria de estas lesiones. Actualmente la técnica más utilizada es el tatuaje endoscópico 6 mediante colonoscopia preoperatoria. Es un procedimiento eficaz y seguro con una precisión en la localización de la lesión entre un 70-100% 7.

En 2013 SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) establece unas guías clínicas en la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal dOnde recomienda realizar el marcaje de las lesiones pequeñas, sin especificar claramente el tamaño de las mismas 8. Por otro lado, la revisión sistemática de Acuna y cols. 9 sugiere el marcaje de las lesiones situadas en colon transverso y colon izquierdo.

Por tanto en la actualidad no existen recomendaciones precisas sobre qué tipo de lesiones deben ser tatuadas antes de la cirugía. Mientras que en algunas ocasiones la indicación del tatuaje la realiza el endoscopista en la colonoscopia diagnóstica en función del tamaño y localización de la lesión, en otras la indicación es realizada a posteriori por el cirujano, lo que obliga a practicar una segunda colonoscopia antes de la cirugía 10. Por otra parte, en un porcentaje elevado de pacientes en los que se ha realizado el tatuaje preoperatorio, es posible identificar la neoplasia durante la exploración laparoscópica por lo que dicho tatuaje no era necesario. El marcaje innecesario supone un mayor coste hospitalario 11, molestias para el paciente, mayor tiempo en la realización de la prueba e incluso, en algunos casos, puede dificultar la técnica quirúrgica posterior.

Sobre la base de estas observaciones, el objetivo de nuestro estudio es establecer unos criterios endoscópicos que permitan seleccionar en la colonoscopia diagnóstica aquellos pacientes que precisarán de un tatuaje, evitando repetir la endoscopia preoperatoria y los marcajes innecesarios.

MATERIAL Y MÉTODOS

Selección de pacientes

Estudio descriptivo de cohortes ambispectivo. Se ha analizado el periodo comprendido entre enero de 2007 y junio de 2013 de forma retrospectiva; y prospectivamente entre julio de 2016 y febrero de 2017. Se incluyeron todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente de una neoplasia colorrectal por laparoscopia en los que se realizó un tatuaje endoscópico. Se excluyeron aquellas lesiones descritas como pólipos en las que se realizaron polipectomías y cuya base de resección fue tatuada ante la sospecha de que se tratara de un pólipo maligno. Todas las intervenciones las llevaron a cabo cirujanos de la Sección de Cirugía Colorrectal de nuestro hospital y todas las endoscopias fueron realizadas por gastroenterólogos con amplia experiencia.

Procedimiento de tatuaje

La técnica de tatuaje utilizada en todos nuestros pacientes fue mediante la inyección submucosa con Spot (GI Supply, Camp Hill, PA, United States). En primer lugar se realizó una inyección submucosa de suero salino, distal a la lesión, en un mínimo de dos cuadrantes, para formar un habón submucoso. A continuación se inyectó sobre los habones submucosos una suspensión de partículas de carbón altamente purificado 6. Con esta técnica se consigue una correcta identificación del tatuaje intraoperatorio con una baja morbilidad asociada 12) (13.

Clasificación endoscópica

Hasta el momento no disponemos de ningún protocolo establecido para el marcaje de estas lesiones. Únicamente se han establecido con los endoscopistas tres localizaciones en las que no se debe realizar el tatuaje: neoplasias localizadas en el ciego y neoplasias de recto y unión rectosigmoidea. En ambos casos, las referencias anatómicas permiten localizar los tumores sin posibilidad de error. Además, en los tatuajes realizados en el recto la tinta difunde por el mesorrecto dificultando la técnica quirúrgica. A excepción de estas dos localizaciones el tatuaje se realiza, en la mayoría de los casos, según el criterio del gastroenterólogo endoscopista que realiza la colonoscopia diagnóstica. En otros pacientes el tatuaje es solicitado por el cirujano que va a realizar la intervención.

Con el fin de establecer unos criterios endoscópicos, se clasificaron las neoplasias en cuatro grupos según la descripción detallada en el informe de la colonoscopia: lesiones de aspecto polipoideo con un componente predominantemente intraluminal, neoplasias de aspecto infiltrante que ocupaban menos del 50% de la luz intestinal, neoplasias que ocupaban igual o más del 50% de la luz intestinal y neoplasias estenosantes.

En la intervención quirúrgica se clasificó el tatuaje en visible o no visible y se valoró si la localización endoscópica del tumor correspondía con el segmento colónico afectado.

Aspectos éticos

Se han seguido las directrices nacionales e internacionales (codi deontológico, Declaración de Helsinki) y se ha seguido la normativa legal sobre confidencialidad de datos (Ley orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de carácter personal [LOPD]).

Análisis estadístico

En el grupo de pacientes analizados se registraron variables de tipo demográfico y las características endoscópicas de la neoplasia de acuerdo con los criterios descritos previamente así como su localización. Se recogieron además variables relacionadas con la técnica de tatuaje: complicaciones, necesidad de una segunda endoscopia para el marcaje, tiempo transcurrido entre el tatuaje y la cirugía, visualización del marcaje e identificación de la neoplasia en la intervención quirúrgica.

Se ha realizado un análisis descriptivo en el que las variables cuantitativas se expresaron en forma de media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartil). Las variables categóricas se han expresado en números absolutos y porcentajes. Para variables categóricas se ha utilizado la prueba de Chi-cuadrado. La significación estadística se consideró cuando la p fue menor a 0,05. El análisis de datos se realizó con el programa estadístico SPSS versión 18.0 (SPPS Inc, Chicago, IL).

RESULTADOS

Se incluyeron 120 pacientes (80 pacientes de forma retrospectiva y 40 prospectivamente) con neoplasias de colon tatuadas e intervenidas vía laparoscópica. La edad media fue de 68 ± 12 años; 67 (56%) pacientes eran varones. La localización endoscópica más frecuente de la neoplasia fue el colon sigmoide seguido del colon ascendente, en 59 (49%) y 29 (24%) pacientes, respectivamente. Las restantes neoplasias se localizaron en colon transverso en 15 pacientes, seguido del recto en 10 y en colon descendente en 7 pacientes.

La tabla 1 muestra la clasificación de las neoplasias de acuerdo con los criterios endoscópicos descritos anteriormente. Más de la mitad de las neoplasias habían sido descritas como polipoideas o/y ocupaban menos de la mitad de la circunferencia.

En 92 (77%) pacientes, las neoplasias fueron tatuadas en la endoscopia diagnóstica, mientras que en los 28 (23%) casos restantes fue necesario realizar una segunda endoscopia para el marcaje de la lesión. En ningún paciente hubo complicaciones relacionadas con la técnica de marcaje. Sin embargo, hubo dos complicaciones relacionadas con la colonoscopia, una perforación y una hemorragia postpolipectomía (1,6%). La mediana del tiempo transcurrido entre la realización del tatuaje y la intervención quirúrgica fue de 40 (22-59) días.

Tabla 1 Clasificación de las lesiones 

En la tabla 2 se muestran las características intraoperatorias del tatuaje y los procedimientos quirúrgicos realizados.

Tabla 2 Características intraoperatorias del marcaje y de los procedimientos quirúrgicos 

De los 6 pacientes (5 %) en los que no se visualizó el tatuaje, en 5 de ellos se identificó la lesión en la cirugía mientras que en un solo paciente fue necesario realizar una colonoscopia intraoperatoria.

La localización de la neoplasia en los 6 pacientes en que el tatuaje no se visualizó fue en colon ascendente-transverso en cuatro casos y en los dos restantes en unión rectosigmoidea y recto superior.

El estudio anatomopatológico mostró que en 97 (81%) pacientes las neoplasias eran adenocarcinomas y mientras que en los restantes 23 (19%) se trataba de adenomas.

En 10 pacientes la localización endoscópica de la lesión fue incorrecta, de las 5 neoplasias descritas en la colonoscopia en sigma, tres estaban situadas en recto y dos en colon descendente; de las 3 descritas en colon descendente estaban situadas en sigma en dos casos y en un caso en colon transverso; y finalmente de las dos restantes neoplasias descritas en colon ascendente y transverso, estaban localizadas en colon transverso y colon ascendente respectivamente.

La tabla 3 muestra las características endoscópicas de las neoplasias de acuerdo con los criterios establecidos y si era posible identificarlas durante la laparoscopia independientemente del tatuaje, es decir, si el tatuaje podía haber sido innecesario.

Tabla 3 Características endoscópicas de la lesión e identificación en la cirugía 

La identificación de la neoplasia en la cirugía, ya fuera por el marcaje endoscópico o por visualización directa de la misma por el cirujano, fue posible en 119 (99%) pacientes. Las 15 neoplasias estenosantes y 36 de las 37 neoplasias que ocupaban la mitad o más de la circunferencia se hubieran podido identificar por el cirujano sin necesidad del tatuaje (98%), mientras que solo 9 de 42 neoplasias polipoideas y 8 de 26 neoplasias con estenosis inferior al 50% de la luz pudieron ser identificadas intraoperatoriamente sin necesidad del tatuaje (25%), demostrándose una asociación estadísticamente significativa, p = 0,0001. Utilizando los criterios endoscópicos descritos, si solo hubiéramos realizado el tatuaje en las neoplasias descritas como polipoideas y en aquellas que ocupan menos del 50% de la luz intestinal la tasa global de identificación mediante laparoscopia hubiera sido del 98%.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio sugiere que es posible establecer unos criterios selectivos para el tatuaje de las neoplasias de colon que permita reducir el número de tatuajes innecesarios manteniendo un porcentaje de identificación de las neoplasias cercano al 100%. La elección de unos criterios endoscópicos permitiría que la decisión de tatuar se tomara durante la colonoscopia diagnóstica lo que podría disminuir el porcentaje de pacientes en los que es necesario repetir la endoscopia solo para realizar el tatuaje, que en el presente estudio fue del 23%.

Se han propuesto varios métodos para facilitar la identificación de las neoplasias durante la cirugía. Ello es especialmente importante cuando se utiliza el abordaje laparoscópico y teniendo en cuenta que en la colonoscopia diagnóstica se ha descrito hasta un 15% de errores en la precisión de la localización 9) (10) (11) (12) (13) (14. En nuestro trabajo el porcentaje de errores en la localización solo fue del 8%. Creemos que este porcentaje es debido a que todas nuestras endoscopias fueron realizadas por endoscopistas expertos con un volumen de más de 1.000 endoscopias anuales. La colonoscopia es una prueba muy operador-dependiente por lo que según la serie podemos encontrar una gran variabilidad en los porcentajes de errores de localización.

Entre los métodos que se han descrito para facilitar la localización, el enema de bario identifica lesiones de mediano y gran tamaño, pero las neoplasias pequeñas son, en muchas ocasiones, difíciles de localizar. Por otro lado, la colonografía por tomografía computarizada puede identificar lesiones de más de 1 cm con una precisión anatómica adecuada, pero con un índice de radiación considerable 15) (16. Se ha descrito la identificación de neoplasias con otros métodos como el marcaje con verde de indocianina, sistema seguro y eficaz, pero con limitaciones importantes. Por un lado es necesario disponer de unos dispositivos específicos en quirófano para visualizar este colorante soluble y, por otro lado, se ha observado que en pacientes intervenidos más allá de los 8 días desde el marcaje ya no se visualiza intraoperatoriamente 17. Por todo ello, la técnica de elección para la localización de las neoplasias de colon en cirugía laparoscópica sigue siendo el tatuaje endoscópico con Spot(r) 13) (14) (15) (16) (17) (18. En nuestra serie se visualizó el tatuaje en un porcentaje muy elevado, en el 95% de los pacientes y en tan solo un 5% no se pudo identificar. En estos 6 pacientes la técnica endoscópica fue la misma y no hubo diferencias entre el tiempo medio transcurrido entre el tatuaje y la cirugía. Por tanto no podemos explicar a qué se debe la no identificación del tatuaje en estos pacientes. En otras series se describen tasas de no identificación muy superiores de hasta el 30% 5.

Actualmente no existen recomendaciones específicas sobre qué neoplasias deben ser tatuadas mediante endoscopia. Las guías europeas de calidad en la detección y el diagnóstico del cáncer colorrectal recomiendan tatuar toda aquella lesión sospechosa sin tener en cuenta el tamaño de la misma 19. De acuerdo con estas recomendaciones, el endoscopista realizará el marcaje según su criterio y en base al tamaño y aspecto de la lesión. En cambio, Zafar y cols. 20 recomiendan tatuar todo aquel pólipo mayor o igual a 10 mm que vaya a ser resecado independientemente del aspecto endoscópico del mismo por el mayor riesgo que tienen estas lesiones de ser malignas. Sin embargo, si se realiza el marcaje de todos los pólipos según estos criterios podría suponer un problema en un futuro cuando sea necesario realizar una colectomía, ya que el cirujano puede encontrar varios tatuajes que confundan la identificación del segmento que debe ser resecado. El marcaje con India ink es permanente y sabemos que puede ser identificable años después 5.

Ante la falta de consenso sobre las indicaciones de tatuaje en las neoplasias de colon, creemos que es importante establecer unos criterios adecuados de marcaje que se puedan aplicaren el momento de realizar la colonoscopia diagnóstica. No es nada despreciable la necesidad de realizar una segunda endoscopia en estos pacientes que en nuestra serie fue del 23%. En otras series publicadas con casi 350 pacientes 10, fue necesario realizar una segunda colonoscopia hasta en el 40% de los pacientes. El tener que repetir el procedimiento está asociado a una mayor incomodidad para el paciente, ya que tiene que volver a realizar la limpieza mecánica del colon, además de someterse nuevamente a una prueba que tiene riesgos de perforación colónica (0,08% al 0,16%) 21) (22. Por otra parte, en muchos pacientes implica la utilización de recursos de forma innecesaria.

En el presente estudio hemos querido establecer unos criterios morfológicos para determinar cuáles son las lesiones que tenemos que tatuar en el momento de realizar la endoscopia diagnóstica. Hemos querido establecer unos criterios simples, fáciles de aplicar, en base a la afectación circunferencial de la luz intestinal y aspecto de la lesión. Se excluyeron las cicatrices de polipectomías de pólipos con sospecha de ser malignos, ya que en estos casos es imprescindible el tatuaje para su localización tanto por vía laparoscópica como abierta. Por otro lado, las neoplasias localizadas en ciego o en recto no precisan de tatuaje en ningún caso, independientemente de su tamaño, ya que en ambos casos podemos localizar los tumores sin posibilidad de error. En nuestra serie se han incluido 10 rectos, ya que al tratarse de neoplasias localizadas en unión rectosigmoidea o en recto superior, en el momento de realizar la endoscopia diagnóstica el endoscopista tuvo dudas de su localización exacta y las marcó. Hemos mantenido dichas neoplasias en el análisis porque hemos considerado que la descripción morfológica de esas neoplasias podía contribuir a establecer unos criterios endoscópicos de tatuaje selectivo.

Por otro lado, la lesión está marcada en todos los pacientes y el criterio del cirujano en su valoración puede estar sesgado. Sin embargo, todos los cirujanos son especialistas en cirugía colorrectal, saben la importancia de ser estrictos en su evaluación, ya que la aplicabilidad de estos criterios en un estudio prospectivo puede dificultar intraoperatoriamente su localización y alargar el tiempo quirúrgico e incluso tener que convertir a cirugía abierta.

En base a todo ello, los resultados de nuestro estudio confirman que no es necesario tatuar las lesiones estenosantes ya que se identifican claramente en su totalidad intraoperatoriamente, por su mayor tamaño y volumen. Además, en las neoplasias que ocupan más de la mitad de la luz intestinal, se identificaron casi en su totalidad sin necesidad del marcaje.

De acuerdo con nuestros resultados solo las neoplasias con morfología polipoidea y aquellas que ocupan menos de la mitad de la luz intestinal, son lesiones que se deben tatuar siempre, ya que en su mayoría no se pueden identificar mediante abordaje laparoscópico.

En conclusión, nuestros resultados sugieren que es posible establecer unos criterios endoscópicos que permitan realizar un tatuaje selectivo durante la endoscopia diagnóstica manteniendo el éxito del mismo. Estos resultados deben ser validados de forma prospectiva en una serie más amplia de pacientes.

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Recibido: 26 de Junio de 2017; Aprobado: 09 de Agosto de 2017

Correspondencia: Sandra Alonso Gonçalves. Unitat de Cirurgia Colorectal. Servei de Cirurgia General. Hospital del Mar. Passeig Marítim, 25-29. 08003 Bacelona. e-mail: SAlonso@parcdesalutmar.cat

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