El término "ERCP cannulation" en PubMed contiene 1.563 citas. En 1980 hubo siete artículos y en el año 2015 se registraron 92. Cualquier gastroenterólogo sabe que colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) significa muchas veces un procedimiento complejo, con resultados a veces inciertos y que desafortunadamente conlleva, en ocasiones, litigios ¹. La mayoría de estos problemas surgen de los intentos de canulación biliar, a pesar de que los instrumentos han mejorado desde que en 1974 se realizara la primera esfinterotomía ². El objetivo inicial prioritario del aprendizaje de la CPRE es tener una tasa satisfactoria de canulación del colédoco ³. Esta cifra se ha situado de forma algo arbitraria en lograr acceder a la vía biliar en al menos un 80% de las ocasiones ⁴.

En estos casi 50 años de CPRE terapéutica se ha escrito también mucho sobre la necesidad de mantener una práctica regular, tras el aprendizaje inicial, para mantener unas tasas de canulación biliar aceptables. Los centros con más de 200 CPRE anuales son considerados de alto volumen y en ellos parece que los resultados de la intervención son mejores. Pero lo realmente importante es el número de CPRE que realiza cada endoscopista concreto. De tal forma que la dedicación personal, el estudio y la autocrítica continua hacen mejorar la práctica de un procedimiento tan complejo y llevan a conseguir resultados muy aceptables en centros considerados de bajo volumen ⁵.

La mayoría de las CPRE ya sea en centros grandes o pequeños tienen como objetivo drenar la vía biliar debido a obstrucciones o fístulas. Por lo tanto, la canulación profunda del colédoco es la primera condición básica. En términos generales, hay un tercio de CPRE fáciles, un tercio de CPRE difíciles y la porción restante podría calificarse como de muy difíciles. Estas cifras quedan reflejadas en el artículo escrito por De la Morena y cols. ⁶ en este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas. El autor, un endoscopista biliopancreático muy experimentado, consigue la canulación biliar "simple", es decir, con un esfinterótomo cargado con una guía, en un 73,4% de las ocasiones. Esta cifra puede representar el grupo fácil y difícil. Queda casi un tercio de CPRE muy complejas para las que hay que utilizar técnicas de canulación avanzadas.

Cuando, tras insertar el esfinterótomo en el orificio papilar y empujar la guía, esta no entra ni en el conducto biliar ni en el pancreático, suele utilizarse la sección externa de la papila con esfinterótomo de aguja, término que en inglés se denomina "needle knife papillotomy" (NKP) y que De la Morena ⁵ define como precorte con aguja (Fig. 1). Desde que la primera serie grande de pacientes fue publicada por Huibregtse en 1986 ⁷, se han escrito ríos de tinta sobre sus ventajas e inconvenientes. Evidentemente, es preciso utilizarlo si se quieren alcanzar cifras de excelencia en la canulación biliar. Pero, por otro lado, la mayoría de los endoscopistas sienten cierta desazón cuando llega este momento en la CPRE porque hay fundadas dudas sobre cómo puede acabar el procedimiento.

Fig. 1 Sección externa de la papila de Vater con esfinterótomo de aguja. 

De la Morena publicó hace ya 17 años su aprendizaje en la técnica del precorte con aguja ⁸. Con esta experiencia dilatada, en el estudio incluido en el presente número ⁶ las complicaciones fueron tres perforaciones y tres hemorragias. Es decir, 6/53 (11,3%), sin ninguna pancreatitis. La perforación de la zona papilar es retroperitoneal. Es cierto que puede tratarse inicialmente de manera conservadora. Sin embargo, la palabra "perforación" hace estremecerse a la mayoría de médicos. Mantener el tipo de manera conservadora ante una perforación del área papilar conlleva varios días de incertidumbre. En caso de intervenir, la mortalidad es muy alta si no hay un equipo quirúrgico con experiencia. Por lo tanto, un endoscopista experimentado puede esperar 3/53 (6%) de perforaciones tras utilizar el precorte con aguja y una tasa similar de hemorragias. La tasa de éxito global fue alta para alguien con al menos 20 años de experiencia 51/53 (96,2%).

El otro tipo de precorte utilizado por De la Morena ⁶ es el transpancreático. Al intentar canular con guía, es frecuente que esta entre en el conducto pancreático en vez de en la vía biliar. Esto es debido a que el eje del colédoco es mucho más vertical que el del páncreas (Fig. 2). Los consensos y protocolos no coinciden en definir cuántas veces hay que retirar la guía del páncreas e intentar la canulación biliar de forma convencional, antes de dejar la guía y utilizar alguna técnica pancreática. Una guía bien situada en el Wirsung es una auténtica bendición para el endoscopista porque puede servir como escalón para acceder al colédoco ⁹. Por lo tanto, hay que pensar bien si se debe retirar la guía en vez de utilizar el páncreas para acceder a la vía biliar desde el inicio. En ocasiones, la guía queda impactada en alguna rama lateral y no avanza de manera adecuada hasta la cola del páncreas. En cualquier caso (guía en la cola del páncreas o levemente insertada en el Wirsung), siempre puede realizarse una esfinterotomía pancreática para abrir el orificio papilar y que quede expuesto el colédoco.

Fig. 2 Varios pacientes colecistectomizados con prótesis biliares y pancreáticas. Se observa que el colédoco tiene una posición más vertical que el páncreas, lo que hace más difícil su canulación. 

El endoscopista biliar ha temido el páncreas desde el inicio. Sin embargo, Goff ^{10) (11} aun canulando al principio sin guía, describió que si tras la inyección de contraste el esfinterótomo se encontraba en el Wirsung, podía realizarse una esfinterotomía pancreática y acceder fácilmente al colédoco sin aumentar de forma significativa la tasa de complicaciones. El precorte transpancreático es en realidad una esfinterotomía pancreática dirigida hacia las 12 del montículo papilar.

Hoy en día, la mayoría de endoscopistas utilizan una guía para canular, por lo que las técnicas pancreáticas ¹² de canulación biliar han aumentado. Desde un punto de vista académico y formal puede pensarse que esta pérdida de miedo al páncreas ha hecho que los endoscopistas refinen menos sus habilidades para canular el colédoco y utilicen más el precorte transpapilar, la técnica de la doble guía o la inserción de prótesis pancreáticas.

Cualquier endoscopista encuentra mucho más fácil realizar un precorte transpancreático que un precorte con aguja. Sin embargo, De la Morena y cols. ⁶ encuentran más complicaciones en la esfinterotomía pancreática. Quizás se podría argumentar que la utilización de AINE en todas las CPRE pudiera haber disminuido la tasa de pancreatitis. Del mismo modo, Ito y cols. ¹³ comunicaron que insertar una prótesis pancreática siempre que la guía había pasado al Wirsung disminuía de forma muy considerable la tasa de pancreatitis post-CPRE.

De este estudio ⁶ también se desprende que una práctica óptima de la CPRE hace necesario muy pocas veces el drenaje biliar por ecoendoscopia ¹⁴. Queda por ver si las complicaciones del drenaje ecoendoscópico "precoz" son menos que las del precorte.

En resumen, el trabajo de De la Morena y cols. ⁶ ilustra de forma importante varios aspectos:

El presente estudio subraya la necesidad de experiencia y dedicación continua a la técnica. Por lo tanto, para lograr la excelencia en la CPRE sigue siendo válido lo que dijera Huibregtse en 1996 (15): "Quizás menos endoscopistas deben realizar más CPRE".