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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.110 no.2 Madrid feb. 2018

http://dx.doi.org/10.17235/reed.2017.5159/2017 

NOTA CLÍNICA

Colestasis tras la colocación de un TIPS en paciente con colangitis esclerosante primaria; una complicación infrecuente

Alejandro Salagre-García1  , Carolina Muñoz-Codoceo1  , Elena Gómez-Domínguez1  , Inmaculada Fernández-Vázquez1  , Gregorio Castellano-Tortajada1 

1Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario "12 de Octubre". Madrid. España

RESUMEN

Presentamos el caso de un paciente con colangitis esclerosante primaria que presentó un síndrome colestásico de rápida evolución, con hiperbilirrubinemia grave tras colocar un TIPS que se resolvió con una prótesis biliar mediante CPRE. Hasta la fecha no se han descrito casos similares en la literatura, ya que se trata de una complicación rara y, por otro lado, la experiencia con el TIPS en pacientes con CEP es limitada. Las causas de hiperbilirrubinemia tras realizar un TIPS son muy variadas y es crucial realizar un diagnóstico diferencial para instaurar un tratamiento precoz.

Palabras clave: Colangitis; Colangitis esclerosante primaria; Shunt portosistémico transyugular intrahepático

ABSTRACT

We present the case of a patient with primary sclerosing cholangitis who presented a rapidly evolving cholestatic syndrome, with severe hyperbilirubinemia after placing a TIPS. It was resolved with a biliary prosthesis inserted by ERCP. To date, no similar cases have been described in the literature, as it is a rare complication and, on the other hand, the experience with TIPS in patients with PSC is limited. The causes of hyperbilirubinemia after TIPS placement are very varied and it is crucial to perform a differential diagnosis to establish an early treatment.

Key words: Primary sclerosing cholangitis; Transjugular intrahepatic portosystemic shunt

INTRODUCCIÓN

El shunt portosistémico transyugular intrahepático (TIPS) consiste en la creación de una comunicación de baja resistencia entre la circulación portal y el territorio venoso sistémico con el fin de lograr un descenso de la presión portal. Su principal indicación es el sangrado varicoso refractario al tratamiento médico y endoscópico, aunque también tiene utilidad en otras complicaciones de la hipertensión portal (HTP) 1. Su complicación más frecuente es la encefalopatía hepática (EH), aunque hay otras que no deben pasar desapercibidas por su potencial gravedad. La hiperbilirrubinemia tras su colocación puede deberse a hemólisis o a insuficiencia hepatocelular (IH), siendo la colestasis una complicación infrecuente. Presentamos el caso de un paciente con colangitis esclerosante primaria (CEP) que presentó un síndrome colestásico de rápida evolución con hiperbilirrubinemia grave tras su colocación. Hasta la fecha no se han descrito casos similares en la literatura. Además, hay poca experiencia con el TIPS en pacientes con CEP.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 39 años que ingresa para la colocación de un TIPS. El paciente fue diagnosticado a los 32 años de una CEP a partir de un episodio de colangitis, con posterior evolución a cirrosis hepática con HTP clínicamente significativa, en forma de varices esofágicas (VE) en profilaxis primaria con betabloqueantes y ascitis refractaria. Precisaba de paracentesis evacuadoras frecuentes de gran volumen. En este contexto fue derivado a nuestro centro, donde se decidió su inclusión en lista de espera de trasplante hepático (TH) y la colocación del TIPS como terapia puente. Entre otros antecedentes médicos, destacaban alergia a penicilinas, diabetes mellitus (DM) tipo 1 y nefropatía IgA.

Al ingreso, el paciente presentaba una función hepática Child B7 y Meld 9. Aunque no hubo complicaciones al colocar el TIPS, durante el procedimiento se describió una punción dificultosa de la rama portal derecha debido a un hígado pétreo. Se dilató el tracto de punción con balón de 8 mm y se colocó una endoprótesis VIATORR de 10 mm de calibre y 7 + 2 mm de longitud, que se dilató nuevamente con balón del mismo calibre. Se demostró buen flujo en la portografía de control (Fig. 1), con un gradiente portocava final de 9 mmHg (previo de 14 mmHg). A las 48 horas de la colocación del TIPS, el paciente desarrolló un síndrome colestásico rápidamente progresivo, alcanzando el séptimo día hiperbilirrubinemia de 29 mg/dl sin datos que sugiriesen la presencia concomitante de hemólisis. Se acompañó de un deterioro progresivo del perfil hepático (FA 1046/GGT 283/GPT 165/GOT 106) y de las cifras de creatinina plasmática (3,2 mg/dl), a pesar de que esta última había resultado previamente normal. No presentó otros datos de IH y se mantuvieron normales el nivel de conciencia, las cifras de albúmina y la coagulación. Se realizó ecografía doppler abdominal urgente que mostró datos de cirrosis con HTP, ascitis moderada y TIPS normofuncionante (Fig. 2), con adecuada permeabilidad de las venas suprahepáticas y del territorio de la cava inferior. La vía biliar no estaba dilatada. Tras la toma de hemocultivos se inició antibioterapia empírica de amplio espectro. Se priorizó al paciente en la lista de TH y se realizó una CPRE. En la colangiografía retrógrada no se evidenciaron fugas de contraste. Se apreció una estenosis uniforme del conducto hepático común de aproximadamente 15 mm de longitud y 3 mm de calibre. La vía supraestenótica presentaba discreta dilatación y aspecto arrosariado, sin material en su interior (Fig. 3). Se realizó cepillado de la estenosis para citología (en el estudio posterior no se observaron células malignas). Finalmente, se insertó una prótesis plástica. La evolución fue satisfactoria, con descenso gradual de la bilirrubinemia y mejoría de la función renal hasta volver a sus niveles basales. Tras cuatro semanas, el paciente fue sometido a un trasplante hepático y actualmente sigue los controles habituales, sin complicaciones.

Fig. 1 Portografía de control tras colocar el TIPS donde se observa flujo normal en el árbol vascular y a través de la endoprótesis. 

Fig. 2 Flujo portal hepatópeto de alta velocidad; datos de funcionalidad normal del TIPS en el doppler. 

Fig. 3 Colangiografía retrógrada endoscópica en la cual se observa estenosis del conducto hepático común. 

DISCUSIÓN

El TIPS se utiliza en el tratamiento de las complicaciones graves como la hemorragia por VE o la ascitis 1. La complicación principal es la encefalotpatía hepática (hasta un 35%). La hiperbilirrubinemia tras el TIPS se observa hasta en el 15% de los pacientes. En la mayoría de los casos se debe a hemólisis dentro de la endoprótesis. Otra causa de ictericia tras el TIPS puede ser la insuficiencia hepática. En el caso que presentamos la hiperbilirrubinemia no podía explicarse por ninguna de las dos causas previas, por lo que revisamos otras causas más raras de hiperbilirrubinemia tras el TIPS secundarias a procesos de la vía biliar.

El paciente presentó una ictericia obstructiva tras la colocación de la endoprótesis, con compresión del conducto hepático común previamente estenótico por la CEP y con un parénquima circundante fibrótico que limitaba su distensión. El cuadro mejoró rápidamente con un stent biliar, por lo que consideramos la compresión extrínseca por la endoprótesis como la causa más probable. Se trata de una complicación infrecuente, que en los casos descritos fue tratada mediante drenaje de la vía biliar de forma satisfactoria 2, al igual que en el que nos ocupa. Otra causa de presentación clínica similar es un biloma formado tras la rotura accidental de la vía biliar 3, que no observamos en este caso. Otra causa de colestasis que habitualmente responde bien a la colocación de una endoprótesis es la de origen vascular. La obstrucción biliar por venas varicosas, denominada biliopatía portal, es frecuente en pacientes con HTP extrahepática y cavernomatosis portal. El descenso de la presión portal es un pilar de su tratamiento 4, por lo que no explica la evolución en este caso. En pacientes con creación accidental de una fístula bilio-vascular puede formarse un coágulo que obstruya la vía biliar, siendo su tratamiento la retirada mediante CPRE 5. No observamos datos de sepsis biliar ni hemocultivos positivos, que es la presentación típica de las fístulas bilio-vasculares 6.

La punción portal había sido descrita como dificultosa por la consistencia pétrea del hígado y se trata de un paciente con CEP y una vía biliar anatómicamente anormal. Aunque no hay datos sobre el TIPS en estos pacientes, sí hay evidencia sobre la mayor frecuencia de complicaciones biliares o vasculares sobre hígados atróficos o con alteración anatómica previa. Como conclusión, ante el desarrollo de hiperbilirrubinemia tras el TIPS, se debe realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial sin dejar de lado un origen biliar del problema, pues la detección de la etiología es crucial para poder instaurar un tratamiento de forma precoz.

BIBLIOGRAFÍA

1. Boyer TD, Haskal ZJ, American Association for the Study of Liver Diseases. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension. Hepatology 2005;41:386-400. DOI: 10.1002/hep.20559 [ Links ]

2. Peynircioglu B, Cho KJ, Cwikiel W. Portal hypertension and obstructive jaundice after hepatic interventions: Report of two unusual complications. J Vasc Interv Radiol 2007;18:567-71. DOI: 10.1016/j.jvir.2007. 02.003 [ Links ]

3. Duller D, Kniepeiss D, Lackner C, et al. Biliary obstruction as a complication of transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Liver Transpl 2009;15: 556-7. DOI: 10.1002/lt.21608 [ Links ]

4. Khuroo MS, Rather A, Khuroo NS, et al. Portal biliopathy. World J Gastroenterol 2016;22(35):7972-82. DOI: 10.3748/wjg.v22.i35.7973 [ Links ]

5. Singal AK, Kathuria MK, Malhotra A, et al. Bilhemia after transjugular intrahepatic portosystemic shunt and its management with biliary decompression. World J Gastroenterol 2009;15(29):3681-3. DOI: 10.3748/wjg.15. 3681 [ Links ]

6. Mallery S, Freeman ML, Peine CJ, et al. Biliary-shunt fistula following transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement. Gastroenterology 1996;111(5):1353-7. DOI: 10.1053/gast.1996.v111.pm8898650 [ Links ]

Recibido: 11 de Julio de 2017; Aprobado: 26 de Octubre de 2017

Correspondencia: Alejandro Salagre García. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario "12 de Octubre". Av. Cordoba, s/n. 28041 Madrid. e-mail: alexsalagre@gmail.com