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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.110 no.3 Madrid mar. 2018

http://dx.doi.org/10.17235/reed.2018.5169/2017 

TRABAJOS ORIGINALES

Concordancia inter e intraobservador en el diagnóstico de la gastropatía por hipertensión portal

Meritxell Casas1  , Mercedes Vergara1  2  , Enric Brullet1  , Félix Junquera1  , Eva Martínez-Bauer1  , Mireia Miquel1  2  , Jordi Sánchez-Delgado1  2  , Blai Dalmau1  , Rafael Campo1  , Xavier Calvet1  2 

1Servicio de Aparato Digestivo. Corporació Sanitària Universitària Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona, España

2Ciberhed. Instituto Carlos III. Madrid, España

RESUMEN

Introducción:

en la actualidad no existe una clasificación endoscópica totalmente aceptada para evaluar el grado de gastropatía de la hipertensión portal (GHP). Hay pocos estudios que evalúen la concordancia inter e intraobservador o el grado de concordancia entre las distintas clasificaciones endoscópicas.

Objetivos:

evaluar la concordancia inter e intraobservador respecto a la presencia de gastro y enteropatía portal utilizando distintas clasificaciones endoscópicas.

Métodos:

fueron incluidos pacientes con cirrosis hepática a los que se realizó una enteroscopia bajo sedación. Se describió la localización de las lesiones y el grado de las mismas. Las imágenes se registraron mediante grabación en vídeo que posteriormente fue valorada por tres endoscopistas diferentes de manera independiente, uno de ellos el endoscopista inicial. La concordancia entre observaciones se evaluó utilizando el índice kappa.

Resultados:

se incluyeron un total de 74 pacientes (edad media de 63,2 años, con una proporción de 53/21 hombre/mujer). La concordancia entre los tres endoscopistas, para la presencia o ausencia de GHP según las clasificaciones de Tanoue y McCormack, fue muy baja: kappa = 0,16 y 0,27 respectivamente.

Conclusiones:

las actuales clasificaciones de la gastropatía portal presentan un grado de acuerdo intra e interobservador muy bajo tanto para el diagnóstico como para la evaluación de la gravedad de la gastropatía.

Palabras clave:  Gastropatía; Enteropatía; Clasificación; Concordancia; Endoscopia; Grado; Intraobservador; Interobservador

ABSTRACT

Introduction:

At present there is no fully accepted endoscopic classification for the assessment of the severity of portal hypertensive gastropathy (PHG). Few studies have evaluated inter and intra-observer concordance or the degree of concordance between different endoscopic classifications.

Objectives:

To evaluate inter and intra-observer agreement for the presence of portal hypertensive gastropathy and enteropathy using different endoscopic classifications.

Methods:

Patients with liver cirrhosis were included into the study. Enteroscopy was performed under sedation. The location of lesions and their severity was recorded. Images were videotaped and subsequently evaluated independently by three different endoscopists, one of whom was the initial endoscopist. The agreement between observations was assessed using the kappa index.

Results:

Seventy-four patients (mean age 63.2 years, 53 males and 21 females) were included. The agreement between the three endoscopists regarding the presence or absence of PHG using the Tanoue and McCormack classifications was very low (kappa scores = 0.16 and 0.27, respectively).

Conclusions:

The current classifications of portal hypertensive gastropathy have a very low degree of intra and inter-observer agreement for the diagnosis and assessment of gastropathy severity.

Key words:  Gastropathy; Enteropathy; Classification; Concordance. Endoscopy; Degree; Intra-observer; Inter-observer

INTRODUCCIÓN

La gastropatía de la hipertensión portal (GHP) es una lesión de la mucosa gástrica presente en pacientes con hipertensión portal (HTP). Se caracteriza por la presencia a nivel de fundus gástrico de lesiones constituidas por dilatación y ectasia de los capilares y vénulas de la mucosa y submucosa gástrica, en ausencia de fenómenos inflamatorios. Estas lesiones se pueden presentar en forma de patrón en mosaico, eritema, manchas rojas o hemorragia difusa de la mucosa gástrica. Fue descrita por primera vez por McCormack y cols. 1 en 1985. Posteriormente, en 1988, Thiruvengadam describió la enteropatía por HTP (EHP), al observar lesiones duodenales similares a la GHP en la endoscopia de tres pacientes con cirrosis y pérdida aguda o crónica de sangre 2.

La prevalencia de GHP varía entre el 7% y el 98% 3) (4) (5) (6) (7, según las series publicadas. Estos datos tan dispares pueden ser atribuidos a distintas causas: a) a una diferente selección de pacientes; b) a que no existen criterios diagnósticos unificados; c) a que se utilizan distintas clasificaciones del grado de GHP; y d) a la existencia de diferencias inter e intraobservador. En el caso de la EHP, hay muy pocos estudios en la literatura, y en ellos se describe una prevalencia de entre un 15% y un 96,8% en pacientes con cirrosis y HTP, aunque se cree que el número de pacientes con EHP es probablemente mucho mayor de lo reportado hasta la actualidad, con cifras de entre el 40% y el 96,8% como se muestra en algunas series 8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15. Como en el caso de la GHP, estas diferencias probablemente sean debidas a los distintos criterios en la selección de pacientes y a las diferentes interpretaciones endoscópicas.

El diagnóstico de GHP se realiza mediante endoscopia digestiva alta. La localización más frecuente es el fundus, seguido por el cuerpo y antro gástricos, aunque las lesiones pueden estar presentes en cualquier parte del tracto digestivo. En la actualidad se utilizan tres clasificaciones según el aspecto endoscópico de la mucosa:

  1. La de McCormack 1, que clasifica la gastropatía en dos formas, leve y grave, basándose en la forma y extensión del enrojecimiento o en la presencia de hemorragia.

  2. La descrita por Tanoue 16 en 1992, que clasifica la GHP en tres grados: leve, moderado y severo. La descripción endoscópica es más detallada, pero parece tener una especificidad y reproducibilidad inferiores y mayores diferencias inter e intraobservador 17.

  3. La del New Italian Endoscopy Club (NIEC) 18, que es bastante más compleja y subjetiva, por lo que es la menos utilizada.

Existen muy pocos estudios en la literatura que evalúen la concordancia inter/intraobservador en la gastropatía portal y entre las diferentes clasificaciones.

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el grado de concordancia inter e intraobservador respecto a la presencia de gastroenteropatía en pacientes con cirrosis hepática.

MATERIAL Y MÉTODOS

Participantes

Se seleccionaron todos los pacientes con cirrosis hepática en los que se indicó una endoscopia digestiva alta. Los pacientes fueron reclutados desde Consultas Externas, Hospital de Día de Hepatología o la Unidad de Hospitalización de Hepatología de nuestro centro. La inclusión de pacientes se realizó desde mayo de 2009 hasta abril de 2013.

Los pacientes debían cumplir todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) edad igual o superior a 18 años; b) presentar una cirrosis hepática diagnosticada por criterios anátomo-patológicos (fibrosis y nódulos de regeneración) 19, radiológicos (hígado heterogéneo, superficie nodular, atrofia del lóbulo hepático derecho, hipertrofia del lóbulo caudado, esplenomegalia, presencia de circulación colateral) 20) (21, clínicos (presencia de encefalopatía hepática, ascitis o varices en la gastroscopia) o analíticos (hipoalbuminemia, alargamiento del tiempo de protrombina, plaquetopenia), independientemente de la etiología; y c) aceptar participar y firmar el consentimiento informado tras la explicación de los objetivos y procedimientos del estudio.

Se consideraron criterios de exclusión: pacientes con contraindicación para la realización de una endoscopia digestiva; negativa del paciente a la realización de la endoscopia; pacientes con hemorragia digestiva alta activa; presencia de enfermedades concomitantes con un pronóstico de vida inferior a un año (hepatocarcinoma estadio B, C o D de la clasificación Barcelona Clinic Liver Cancer, otras neoplasias activas, etc.).

Se informó a los pacientes que aceptaron participar en el estudio que se realizaría una enteroscopia, en lugar de una gastroscopia convencional, para visualizar la mayor parte de tracto digestivo superior bajo sedación.

El estudio fue presentado y aprobado por el Comité de Ética de nuestro centro.

Variables de interés

Se recogieron datos demográficos y clínicos e información en relación a la cirrosis hepática. Durante la enteroscopia se valoró prospectivamente la presencia de GHP en fundus, antro, duodeno y yeyuno. La enteropatía por hipertensión portal se definió como la presencia de eritema, manchas rojas, angiomas y la existencia de sangrado. El grado de GHP se midió mediante la clasificación de Tanoue, al ser la más usada en nuestra práctica clínica habitual 16. Además, se recogió la existencia de otras lesiones endoscópicas, como, por ejemplo, la presencia de varices esofágicas, erosiones, ulcus, etc.

Procedimiento endoscópico

La enteroscopia se realizó bajo sedo-analgesia con fentanilo (50 µg) y midazolam o propofol, ajustado al peso del paciente en todos los casos. Se utilizó un endoscopio Olympus EVIS EXERA II PCF-Q180AL (colonoscopio pediátrico) con el que se pudo explorar el duodeno completo y yeyuno proximal en todos los pacientes. Todas las enteroscopias fueron realizadas por el mismo endoscopista. Durante la exploración se realizaron las biopsias pertinentes o el tratamiento endoscópico en función de los hallazgos endoscópicos. Todas las exploraciones se realizaron con la ayuda de una enfermera y una auxiliar de enfermería. Las imágenes de la endoscopia se registraron mediante grabación en vídeo para la posterior evaluación de los resultados.

Evaluación de la enteroscopia

Tres endoscopistas con más de diez años de experiencia valoraron todas las imágenes (vídeos de las endoscopias) de forma independiente (uno de ellos, el que había realizado la exploración). Todos los endoscopistas desconocían los datos clínicos de los pacientes, el informe emitido de la enteroscopia y la valoración del resto de observadores. En cada caso se describió la localización de las lesiones (fundus, antro, duodeno o yeyuno) y su gravedad según la clasificación de McCormack (no gastropatía, leve, grave) 1 y la de Tanoue (no gastropatía, leve, moderada, grave) 16.

Previo a la evaluación de las lesiones, se realizó una reunión de consenso con los exploradores en la que se visualizaron las imágenes correspondientes a las dos clasificaciones de GHP (McCormack y Tanoue) y se les proporcionó un documento con las imágenes para consultar en caso de duda durante la visualización de los vídeos (Fig. 1).

Fig. 1 Ejemplo de las clasificaciones endoscópicas. A. Clasificación de Tanoue. B. Clasificación de McCormack. 

La concordancia intraobservador se evaluó utilizando la valoración inicial, según se refleja en el informe de la enteroscopia, y la realizada con posterioridad, observando las imágenes del vídeo de la endoscopia (en este caso solo se valoró la clasificación de Tanoue y fue por el endoscopista que realizó la prueba). Para la correlación interobservador se compararon las valoraciones de las endoscopias recogidas en vídeo por los tres endoscopistas (mediante las clasificaciones de McCormack y Tanoue).

Métodos estadísticos

Se midió el grado de concordancia entre las valoraciones de los diferentes endoscopistas utilizando tablas de contingencia y el índice kappa de Cohen. Un valor de kappa superior a 0,4 se consideró aceptable y un valor superior a 0,75, excelente. Finalmente, se calculó una medida de acuerdo global entre las medidas obtenidas para los tres observadores.

RESULTADOS

En la evaluación de la concordancia entre endoscopistas se incluyeron un total de 74 pacientes en los que se realizó enteroscopia y de los que se obtuvieron imágenes adecuadas para la realización del estudio.

Las características demográficas, clínicas y analíticas más relevantes se presentan en la tabla 1. Destaca un predominio de hombres (71,6%), con una edad media de 63,2 años. Los tratamientos más frecuentes también se pueden ver en la tabla 1. De los 18 pacientes con gastroscopia previa, cuatro (22,2%) tenían antecedentes de GHP en una endoscopia previa; en dos de ellos (50%) no se observó GHP en la realizada en este estudio. Diecisiete pacientes presentaron restos alimentarios en estómago que dificultaron la visualización de la mucosa digestiva.

Tabla 1 Características generales 

DE: desviación estándar; VHC: virus de la hepatitis C; HTP: hipertensión portal.

Se encontró gastropatía en un total de 26 (37%) pacientes, que fue leve en 15 pacientes, moderada en ocho y grave en tres.

Finalmente, no se realizó estudio de concordancia de la enteropatía dado que solo se identificaron lesiones compatibles en un paciente.

Resultados del estudio de concordancia

Concordancia intraobservador

La concordancia entre la valoración endoscópica inicial y la valoración posterior de las imágenes registradas en vídeo respecto de la presencia o ausencia de gastropatía fue baja, con un valor de kappa de 0,12. La concordancia respecto al grado de GHP también fue baja, con un valor de kappa de 0,22.

Puesto que la GHP se localiza predominantemente en fundus, se analizó esta localización de forma separada. De nuevo, la concordancia del grado de GHP entre la observación inicial y la diferida fue baja, con un valor de kappa de 0,22.

Concordancia interobservador

La tabla 2 muestra la correlación entre los diferentes observadores para la evaluación de la presencia o ausencia de GHP de acuerdo a la clasificación de Tanoue y la clasificación de McCormack. Las mayores diferencias se dieron porque un observador consideró como ausencia de GHP lo que los otros dos observadores apuntaron como presencia de GHP leve.

Tabla 2 Concordancia interobservador respecto a la presencia o ausencia de GHP 

La concordancia entre los diferentes observadores respecto a la gravedad de la GHP, valorada conjuntamente en fundus y antro, fue muy baja (Tabla 3).

Tabla 3 Concordancia interobservador respecto a la gravedad de la GHP 

Se calculó la medida global de concordancia entre los tres observadores en la evaluación de la presencia o ausencia de GHP mediante las clasificaciones de Tanoue y McCormack. El valor de kappa obtenido fue de 0,16 y 0,27, respectivamente, lo cual informa de la ausencia de concordancia.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio muestra que el grado de concordancia para la valoración de la gastropatía portal es muy bajo tanto intra como interobservador, así como en la valoración de la presencia o ausencia de GHP y en el grado de la misma.

En 1997, Carpinelli y cols. analizaron el grado de concordancia de 32 endoscopistas diferentes a la hora de clasificar la GHP mediante la clasificación del New Italian Endoscopy Club. Revisaron imágenes de gastroscopia grabadas de 2.720 pacientes, 721 de los cuales presentaban GHP (566 cirróticos). El grado de concordancia era mayor a la hora de clasificar la GHP en leve o grave que para clasificarla en estadios intermedios. A raíz de este estudio se recomendó clasificar la GHP en solo dos estadios: leve y grave, utilizando la clasificación de McCormack 22. En otro estudio, seis endoscopistas expertos revisaron las imágenes de 120 pacientes con GHP y 22 controles con gastritis, y clasificaron las lesiones según la clasificación de McCormack (clasificación de dos grados) y la de Tanoue, agrupada en tres grados (leve, moderado y severo). El grado de concordancia y la reproductibilidad fueron significativamente superiores en la clasificación de dos grados 17.

Hasta la actualidad, un único estudio ha realizado la valoración intraobservador. De forma similar, Yoo y cols. 17 compararon el grado de concordancia intraobservador entre las clasificaciones de McCormack y Tanoue, observando un grado de acuerdo bajo en la clasificación de Tanoue (kappa = 0,43) y moderado en la clasificación de McCormack (kappa = 0,63). El grado de concordancia fue superior al observado en nuestro estudio. Yoo y cols. sugieren que la clasificación de la gravedad de la GHP de McCormack con solo dos categorías sería más fácilmente reproducible 22.

En nuestro estudio, el grado de acuerdo interobservador fue muy bajo tanto para la presencia como para el grado de GHP, para las dos clasificaciones. Se observó que el grado de acuerdo fue mayor entre dos de los tres endoscopistas. Esto fue debido a que uno de los endoscopistas clasificó como normal un subgrupo de pacientes con cambios leves que los otros dos apreciaron como GHP. Esto indicaría que es difícil clasificar los "cambios mínimos" en la mucosa que se observan a menudo en pacientes con cirrosis hepática (Fig. 2). El endoscopista con los datos discordantes tenía una experiencia de más de diez años en endoscopia alta sin diferencias significativas respecto de los dos endoscopistas restantes.

Fig. 2 Cambios mínimos observados en fundus. 

Nuestros datos difieren de los observados en el estudio de Yoo y cols. 17, donde el grado de concordancia interobservador encontrado fue moderado en ambas clasificaciones, siendo la de tres grados inferior (kappa = 0,44) respecto a la de dos grados (kappa = 0,52). Distintos autores 17) (22) (23 han sugerido que la falta de acuerdo puede ser debida también, en parte, a la complejidad de la descripción endoscópica. Por ello, la clasificación de tres grados de Tanoue parece tener más limitaciones en cuanto a la reproductibilidad y mayores diferencias intra e interobservador. En nuestro estudio, sin embargo, esta diferencia es menos evidente, debido probablemente a que se obtiene una concordancia muy baja con ambas clasificaciones.

Nuestros resultados sugieren que en la práctica clínica ninguna de las dos clasificaciones es razonablemente reproducible, a pesar de ser las utilizadas habitualmente y estar reconocidas en el consenso de Baveno 24. Aun así, la clasificación de McCormack podría presentar una mayor reproducibilidad.

La relevancia de este estudio radica en que demuestra que no se dispone de una clasificación endoscópica fiable para esta patología. Las diferentes clasificaciones presentan una elevada discordancia entre observadores, por lo que no se puede valorar de forma objetiva la evolución de las mismas en un paciente determinado, sobre todo en aquellos donde la GHP es clínicamente significativa y que padecen anemia.

Una posible razón de la discordancia entre la presencia o no de GHP es el hecho de que el endoscopista sepa que el paciente tiene una cirrosis, por lo que puede generar un sesgo con tendencia a clasificar de GHP leve los cambios mínimos que en otro paciente se informarían como inespecíficos. Esto conlleva el riesgo de atribuir una anemia a la GHP dejando de investigar otras posibles causas de la misma.

Otra de las limitaciones del estudio fue que en la endoscopia inicial únicamente se utilizó la clasificación de Tanoue, por lo que no se pudo evaluar la correlación intraobservador de la clasificación de McCormack.

Este estudio pone en duda la utilidad de las diferentes clasificaciones de la GHP. Sería de gran utilidad confirmar estos datos en un estudio con un número más amplio de pacientes y usando las tres clasificaciones endoscópicas, tanto en el momento de la exploración inicial como en la revisión posterior.

En conclusión, las clasificaciones de McCormack y Tanoue presentan un grado de acuerdo intra e interobservador muy bajo, tanto para el diagnóstico de la GHP como para la clasificación de su gravedad. Los resultados del presente estudio no permiten recomendar ninguna de las dos clasificaciones en la práctica clínica habitual.

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Recibido: 20 de Julio de 2017; Aprobado: 17 de Noviembre de 2017

Correspondencia: Mercedes Vergara. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell. C/ Parc del Taulí, 1. 08208 Sabadell, Barcelona. e-mail: mvergara@tauli.cat