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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.110 n.3 Madrid Mar. 2018

http://dx.doi.org/10.17235/reed.2018.5354/2017 

TRABAJOS ORIGINALES

Manejo del déficit de hierro y la anemia ferropénica en la enfermedad inflamatoria intestinal. Resultados de la encuesta "Gestiona Hierro-EII"

Francesc Casellas-Jordá1  , Isabel Vera-Mendoza2  , Manuel Barreiro-de-Acosta3  , Juan-María Vázquez-Morón4  , Javier López-Román5  , Javier Júdez-Gutiérrez6 

1Hospital Universitari Vall d'Hebron - Ciberehd. Barcelona, España

2Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Majadahonda, Madrid, España

3Hospital Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña, España

4Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva, España

5Fundación para la Formación e Investigación Sanitarias de la Región de Murcia. Murcia, España

6Departamento de Gestión del Conocimiento. Sociedad Española de Patología Digestiva, SEDP, España

RESUMEN

Introducción:

la anemia ferropénica es una manifestación común y muy relevante de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Aunque se han publicado guías de práctica clínica y puestas al día sobre el tema, el manejo práctico de esta complicación dista de ser óptimo.

Objetivo:

conocer el manejo real, las necesidades y las limitaciones de la anemia en la EII mediante una encuesta a especialistas de digestivo.

Material y métodos:

encuesta telemática autoadministrada, realizada entre abril- mayo 2017, y dirigida a socios de la SEPD con actividad clínica. La encuesta incluye cuatro apartados: demografía de los participantes, monitorización, tratamiento y limitaciones/necesidades.

Resultados:

ciento veintidós encuestas evaluables procedentes de todas las comunidades autónomas. La anemia ferropénica se considera una manifestación frecuente de la EII y que se monitoriza en todos los pacientes mediante determinación de la hemoglobina y la ferritina. En caso de anemia, los encuestados consideran necesario descartar la existencia de actividad de la EII, aunque solo el 14,8% indica el hierro intravenoso si la EII está activa. La dosis necesaria de hierro intravenoso es mayoritariamente calculada según las necesidades del paciente, pero solo el 33,1% utiliza dosis por infusión de 1 g o más elevadas.

Conclusiones:

la encuesta "Gestiona Hierro EII" sobre el manejo de la anemia en la EII demuestra una alta calidad asistencial, pero con aspectos a mejorar como la indicación de hierro intravenoso en los pacientes con actividad, el uso de hierro intravenoso de altas dosis o la aplicación de algoritmos en la práctica asistencial.

Palabras clave:  Enfermedad inflamatoria intestinal (EII); Anemia ferropénica; Déficit de hierro; Encuesta

ABSTRACT

Introduction:

iron deficiency anemia is a common and very relevant manifestation of inflammatory bowel disease (IBD). Although clinical practice guidelines have been published and updated on this subject, the management in the daily practice of this complication is far from optimal.

Objective:

to determine the actual management, needs and limitations of anemia in IBD by means of a survey of gastroenterology specialists.

Material and methods:

a self-administered telematic survey was carried out between April and May 2017 and was sent to SEPD members. The survey included four sections: participant demographics, monitoring, treatment and limitations/needs.

Results:

a total of 122 evaluable surveys were received from all Spanish autonomous communities. Iron deficiency anemia is considered as a frequent manifestation of IBD and is monitored in all patients via the measurement of hemoglobin and ferritin. In the case of anemia, the survey respondents found it necessary to rule out the presence of IBD activity. However, only 14.8% prescribed intravenous iron when IBD was active. The required dose of intravenous iron is mainly calculated according to patient needs but only 33.1% of clinicians infused doses of 1 g or more.

Conclusions:

the "Gestiona Hierro EII" survey on the management of anemia in IBD demonstrated a high quality of care, even though some aspects need to be improved. These included the prescription of intravenous iron for patients with disease activity, the use of high-dose intravenous iron and the implementation of algorithms into clinical practice.

Key words:  Inflammatory bowel disease (IBD); Iron deficiency anemia; Iron deficiency; Survey

INTRODUCCIÓN

La anemia es una complicación o una manifestación muy frecuente de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Su tasa de prevalencia es muy variable entre los diferentes estudios, de forma que entre el 10 y el 75% de los pacientes con EII tienen anemia según las distintas series publicadas 1. La presencia de anemia en la EII tiene gran relevancia ya que se asocia a peor calidad de vida, un mayor consumo de recursos y a una enfermedad más agresiva (ya que se relaciona con mayores tasas de hospitalización o cirugía) 2) (3. Síntomas como fatiga, astenia, etc. son muy limitantes para la calidad de vida de los pacientes con EII, y se relacionan con la existencia de anemia 4. Además, en ocasiones, en los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) la anemia es un marcador y a la vez una consecuencia de actividad inflamatoria. Pero incluso la existencia de déficit de hierro sin anemia es un factor asociado a una mala calidad de vida 5. Por todo ello, no es de extrañar que para el 14% de pacientes con EII la fatiga sea considerada como el principal objetivo del tratamiento de la EII 6. Todo ello indica que tanto la anemia como el déficit de hierro son aspectos básicos que deben ser tenidos en cuenta en el manejo de los pacientes con EII.

Sin embargo, la evidencia demuestra que en la práctica asistencial el manejo de la anemia o el déficit de hierro en los pacientes con EII son mejorable. En este sentido, un estudio poblacional de cohortes ICURE en Uppsala puso en evidencia que solo el 46% de los pacientes con anemia recibían tratamiento con hierro o transfusiones 7. Otros estudios confirman el infratratamiento de la anemia en la EII, como el German AnaemIBDStudy en 55 hospitales alemanes, que observó que solo el 43% de pacientes con EII y anemia habían recibido tratamiento para la anemia 8. Una encuesta remitida a los pacientes asociados a la European Federation of Crohn's and Ulcerative Colitis Associations (EFCCA) puso de manifiesto que el 33% de pacientes con EII y anemia no habían recibido tratamiento para ello 9. El problema del infratratamiento no solo se da en adultos, puesto que también ha sido observado en la población pediátrica 10.

Aparte del infratratamiento, otros aspectos del manejo diario de la anemia en la EII pueden también mejorarse. Uno de ellos es el uso del tratamiento con hierro intravenoso. El consenso europeo de la European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) recomienda que, en caso de que la EII esté clínicamente activa, el tratamiento de primera línea de la anemia es el hierro intravenoso, no el oral 11. Sin embargo, en la práctica asistencial el hierro intravenoso es muy poco usado y esta tendencia no parece mejorar en los últimos años 12.

En nuestro medio tenemos poca información relativa al manejo y tratamiento de la anemia en la EII en condiciones de práctica clínica. De los resultados del estudio REGIS de la anemia en pacientes hospitalizados por enfermedades digestivas en España de Mearin y cols. 13 puede concluirse que la anemia es frecuente en los pacientes ingresados con EII (54% en EC y 85% en CU), siendo los porcentajes de tratamiento de los pacientes con anemia del 50% en el ingreso y del 45% al alta. Por tanto, puede inferirse que en nuestro medio también existe un infratratamiento de la anemia.

Por todo ello, se ha diseñado el proyecto "Gestiona Hierro-EII", encuesta específica para su difusión on-line a los asociados de la SEPD, cuyo objetivo principal es describir las prácticas actuales para el manejo de los problemas clínicos en torno al déficit de hierro y la anemia en los pacientes con EII, teniendo en perspectiva al paciente, su manejo y las alternativas terapéuticas, así como la identificación de ámbitos y propuestas de mejora.

MATERIAL Y MÉTODOS

La iniciativa "Gestiona Hierro-EII" es un proyecto prospectivo observacional basado en la difusión on-line de una encuesta estructurada a los socios de la SEPD. Para elaborar la encuesta "Gestiona Hierro-EII" se creó un conjunto de ítems relacionados con diversos aspectos del manejo de la anemia y el déficit de hierro en la EII, tanto en lo que respecta a percepciones, actitudes y experiencia de los gastroenterólogos, como a las limitaciones y necesidades que estos perciben. Tras un proceso de discusión interna en tres reuniones de trabajo, un comité de expertos del proyecto "Gestiona Hierro-EII" revisó el contenido de los ítems. La encuesta definitiva, con un total de 48 preguntas, se estructuró en cuatro dimensiones: un apartado general con los datos demográficos de los encuestados, aspectos relacionados con la monitorización (criterios, parámetros, tiempos, etc.), tratamiento de la anemia (pautas, dosificaciones, vías de administración, seguimiento, etc.) y limitaciones/necesidades de los participantes (demoras, infraestructura, formación, etc.).

Procedimiento

Desde la SEPD se envió invitación a los socios numerarios con actividad clínica (1.561 en la fecha de comienzo de la encuesta) mediante correo electrónico e información en los canales de comunicación SEPD (web, boletines de noticias, revista Info-SEPD) para que accedieran a una ronda de la encuesta por vía telemática (on-line) en la plataforma de Formularios-SEPD, que debía ser contestada entre el 24 de abril y el 22 de mayo de 2017. Se procesaron todas las encuestas con respuestas completas obtenidas durante ese mes.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se describen mediante la media y la desviación típica. Las variables cualitativas se presentan en forma de tabla, incluyendo las frecuencias relativas y absolutas tanto para la población global como para los grupos que se diseñaron en función de distintas variables (sexo, edad, tiempo de ejercicio profesional, lugar de trabajo, ámbito de la actividad y atención especializada a pacientes).

Se realizó estudio inferencial de distintas variables cualitativas mediante test de homogeneidad basados en la distribución Chi-cuadrado cuando los valores esperados lo permitieron y mediante test exactos de Fisher en caso contrario. En el conjunto de pruebas estadísticas, el nivel de significación utilizado fue de 0,05. El análisis estadístico se realizó con el software informático SPSS 21.0.

RESULTADOS

Se recibieron 122 encuestas contestadas de forma completa (tasa de respuesta cercana al 8%). Hay respuestas de la práctica totalidad de las comunidades autónomas. Entre los profesionales participantes, un 51,6% corresponde a menores de 40 años de edad, un 84,4% trabaja en ciudades de más de 50.000 habitantes, un 55,7% cuenta con menos de diez años de ejercicio profesional, un 69,7% trabaja en un hospital universitario de tercer nivel de ámbito público y un 52,5% son mujeres.

El 68% de las encuestas corresponde a profesionales que declaran "tener atención especializada en EII", si bien hay que interpretar esta autodeclaración teniendo en cuenta que solo el 20,5% de encuestados desarrolla su actividad profesional en consultas o unidades especializadas en EII y el 50% atiende a menos de 50 pacientes con EII en total.

Monitorización de la anemia ferropénica

La opinión de los encuestados es que la anemia o déficit de hierro es una situación frecuente en la EII ya que consideran que está presente en el 34,1% de los pacientes. Probablemente por este motivo la práctica totalidad de los digestólogos (97,5%) consideran que la existencia de anemia ferropénica debe monitorizarse en todos los pacientes con EII, independientemente de la actividad de la enfermedad.

La mayoría de los especialistas solicitan pruebas para valorar la existencia de actividad inflamatoria cuando detectan anemia ferropénica en un paciente con EII. En este sentido, las pruebas más solicitadas son la proteína C reactiva (90,8%), la calprotectina fecal (89,1%) y la colonoscopia (31,1%). Se detecta que los profesionales que ejercen actividad privada solicitan más colonoscopias que los que ejercen exclusivamente medicina pública (45,9% frente a 24,4%, p < 0,05).

Todos los especialistas revisan periódicamente la existencia potencial de anemia en los pacientes con EC y colitis ulcerosa (CU) en remisión cada 3-6 meses en el 85,1% de casos. Para detectar la existencia de anemia se solicitan diversas pruebas de laboratorio, siendo las más utilizadas la hemoglobina y la ferritina (Fig. 1). La medida del hematocrito como parámetro de anemia es utilizada sobre todo por los especialistas con mayor tiempo de ejercicio profesional (utilizado por el 87,0% de los especialistas de más de diez años de ejercicio frente a un 70,6%, p < 0,03). La elección de la prueba de detección de anemia no parece estar influida por el tipo de centro de trabajo ni tipo de actividad profesional ni número de pacientes con EII que se controlen (p > 0,05 en todos los casos). En adelante, solo se indicarán las observaciones inferenciales donde se detecten diferencias según las características demográficas.

Fig. 1 Parámetros solicitados para la detección de anemia en los pacientes con EII, expresados según el porcentaje de encuestados que solicita cada prueba. La mayoría de especialistas solicitan más de una prueba, siendo las más solicitadas la cuantificación de la ferritina y la hemoglobina séricas (VCM: volumen corpuscular medio; IST: índice de saturación de la transferrina). 

Tratamiento de la anemia ferropénica

La mitad de los profesionales deciden tratar la anemia ferropénica cuando el paciente tiene anemia sintomática y la mitad solo tienen en cuenta los datos de laboratorio sin investigar si hay repercusión sintomática (51,6 frente a 48,4%). Sin embargo, los facultativos con ejercicio privado mayoritariamente toman la decisión de tratar la anemia cuando esta tiene repercusión sintomática (67,6% de los profesionales con ejercicio privado frente a 44,7% de aquellos con ejercicio solo público, p < 0,02). Sobre los parámetros de laboratorio que se consideran indispensables para empezar el tratamiento con hierro, el más utilizado es la ferritina (78,7%), seguido de la hemoglobina (70,5%), y en segundo término, el índice de saturación de la transferrina (48,4%) o la sideremia (32,8%). Con este propósito solo utiliza los valores del hematocrito el 19,7% de encuestados, aunque hay que destacar que los profesionales con mayor antigüedad utilizan con mayor frecuencia el hematocrito (29,6% frente a 11,8%, p < 0,014) para empezar el tratamiento. Estos resultados se traducen en que el 63,9% de profesionales indique el tratamiento con hierro si la hemoglobina es inferior a 12 g/dl en la mujer o 13 en el hombre, y que el 73,8% lo haga ante el hallazgo de una ferritina baja, aunque la hemoglobina sea normal.

En la decisión del profesional sobre el tipo de tratamiento con hierro, oral o parenteral, influyen, sobre todo, los niveles de hemoglobina (84,4% de las encuestas) y solo el 68,9% de facultativos tiene en cuenta la actividad de la EII. De hecho, solo el 13,1% no indica hierro oral si el paciente está en brote. Destaca que el 63,9% de los digestólogos tiene en cuenta las preferencias de los pacientes y que el 31,1% considera el coste un motivo para indicar uno u otro tratamiento con hierro, sin diferencias por características demográficas.

Los parámetros que se manejan para el seguimiento de la anemia ferropénica incluyen de forma prioritaria la determinación de la hemoglobina (99,2% de encuestados), la ferritina (95,1%) y en segundo término el índice de saturación de la transferrina (76,2%) y el volumen corpuscular (74,6%). La decisión sobre cuáles de estos parámetros se deben utilizar en el seguimiento de la anemia está influida por el tiempo de ejercicio, de forma que los especialistas con más de diez años de experiencia profesional y los que ejercen en privada utilizan de forma significativamente más frecuente el volumen corpuscular (p < 0,04) y el hematocrito (p < 0,018). La mayoría de los profesionales realizan el seguimiento de la anemia cada tres meses (67,2%).

Los tratamientos más utilizados en la anemia ferropénica en la EII son el hierro oral, seguido del intravenoso, indicando hierro intramuscular solo el 4,9% de especialistas.

Tratamiento con hierro oral

Una cuestión importante al tratar la anemia ferropénica con hierro oral es durante cuánto tiempo se mantiene el tratamiento. La mayoría de facultativos lo mantienen hasta normalizar la analítica (ya sea la ferritina en el 50,8% de casos o la hemoglobina en el 12,3%). Sin embargo, el 29,5% de encuestados indican el hierro oral durante un tiempo concreto independientemente de la analítica. Sobre las recomendaciones al tomar el hierro oral, destaca que en el 33,6% de casos no se recomienda tomar el hierro oral en ayunas. Lo que sí se tiene en cuenta al prescribir hierro oral es la experiencia previa o tolerancia de los pacientes, de forma que el 92,6% de digestólogos condiciona la indicación de hierro oral según la tolerancia al mismo. Y ¿qué se considera intolerancia al hierro oral? Pues, según el 53,3% de los encuestados, la intolerancia se considera si se han probado dos formulaciones y para el 36,1% adicional, si se han probado más de dos formulaciones de hierro oral.

Una vez finalizado el tratamiento con hierro oral, los criterios de fracaso al mismo son heterogéneos, tal como se muestra en la tabla 1.

Tabla 1 Criterios que se utilizan para considerar que el tratamiento con hierro oral de la anemia ferropénica ha fracasado 

Tratamiento con hierro intravenoso

Los motivos por los que se indica el hierro intravenoso se especifican en la tabla 2. Llama la atención que la mayoría de facultativos solo prescriben hierro intravenoso si fracasa o no se tolera el hierro oral y no como primera alternativa. Además, solo el 14,8% indica el hierro intravenoso si la EII está activa, tal y como recomiendan las guías de práctica clínica.

Tabla 2 Motivos por los que los encuestados indican hierro intravenoso en la anemia ferropénica de la EII 

La dosis necesaria de hierro intravenoso es mayoritariamente calculada según las necesidades del paciente (ya sea mediante la fórmula de Ganzoni en el 38,5% de los casos o mediante la fórmula simplificada de la ECCO en el 27,0% de casos). Sin embargo, el 34,4% de encuestados utiliza dosis estándar según el perfil del paciente. Adicionalmente, la mayoría de ellos (63,1%) consideran que las herramientas de cálculo de los requerimientos de hierro intravenoso no infradosifican las necesidades reales de los pacientes. El lugar de administración del hierro intravenoso se especifica en la tabla 3.

Tabla 3 Lugar de administración del hierro intravenoso 

En la mayoría de ocasiones (90,2%) se ha considerado que el hierro intravenoso del que disponen en su hospital permite cubrir de forma óptima los requerimientos de los pacientes. Ello probablemente está en relación con el hecho de que la mayoría de profesionales (81,1%) pueden prescribir hierro intravenoso de presentaciones en dosis altas, frente al 12,3% que solo puede indicar hierros de presentaciones de bajas dosis. Parece que existe una variabilidad en la consideración de qué es baja o alta dosis de hierro en función de las presentaciones disponibles en los centros. A pesar de las facilidades que refieren los encuestados para utilizar hierro intravenoso, la mayoría de ellos (51,2%) pautan el hierro intravenoso en dosis de 500 mg o máximo de 1 g en dosis repetidas, mientras que solo el 33,1% utiliza dosis de 1 g o más elevadas en una única dosis o repetida según los requerimientos calculados. Los motivos que se aducen para indicar el hierro intravenoso de altas dosis se especifican en la tabla 4.

Tabla 4 Criterios utilizados por los encuestados para indicar hierro intravenoso de altas dosis en la anemia ferropénica de la EII 

Limitaciones y necesidades en torno al tratamiento con hierro intravenoso

Una potencial limitación al uso del hierro intravenoso es el tiempo de espera para la programación de la infusión. En este sentido, la experiencia recogida es positiva puesto que el 15,6% refiere que puede administrar el hierro intravenoso de forma inmediata y el 64,8%, antes de una semana, demorándose más de dos semanas solo el 3,3% de casos. Otros factores que, al parecer, limitarían el uso de hierro intravenoso de los encuestados se especifican en la tabla 5.

Tabla 5 Aspectos que limitan la indicación de hierro intravenoso en el tratamiento de la anemia ferropénica en la EII 

La presente encuesta pone de manifiesto el uso limitado del hierro intravenoso de altas dosis en el tratamiento de la anemia ferropénica de la EII. Una potencial limitación sería que los facultativos no lo consideraran necesario. Sin embargo, el 97,5% de encuestados valora positivamente disponer de la presentación de hierro en altas dosis. A favor del uso de los preparados de hierro de altas dosis estaría también la posibilidad de corregir la anemia en una única infusión, lo que es valorado bastante bien o muy bien en el 95,9% de casos.

Sobre las necesidades detectadas para mejorar el manejo de la anemia ferropénica en la EII, las más relevantes se especifican en la tabla 6. La mayoría de estas necesidades son independientes de los factores epidemiológicos analizados, aunque disponer de hospital de día fue una necesidad detectada más frecuentemente en el ejercicio profesional fuera de hospitales de tercer nivel. En relación con la necesidad expresada de disponer de guías claras de práctica clínica, destaca que el 83,6% de los profesionales considera que disponer de algoritmos diagnóstico-terapéuticos sería de bastante o de mucha ayuda y que el 40,2% no sigue ninguna guía, sino que decide en función de cada paciente.

Tabla 6 Aspectos que los encuestados consideran necesarios para mejorar el manejo de la anemia ferropénica en la EII 

Necesidades de formación

Respecto a la información y formación, el 84,4% de especialistas considera necesario recibir información sobre el manejo de la anemia en la EII. Un 54,9% no ha recibido ningún tipo de formación específica en los últimos tres años. La necesidad expresada de formación puede desarrollarse de muy distintas maneras, aunque las preferidas son la formación a distancia (47,6%), la formación presencial (21,4%) o la formación mixta. Solo un 11,7% de casos prefiere recibir material formativo escrito de autoestudio.

DISCUSIÓN

El proyecto "Gestiona Hierro-EII", promovido por la SEPD, ha puesto de manifiesto cuál es la práctica actual en el manejo de los problemas clínicos en torno al déficit de hierro y la anemia en los pacientes con EII. Las respuestas de los 122 profesionales que han completado la encuesta han permitido conocer aspectos relevantes del manejo de este problema, como la elección de la forma de presentación en los pacientes con actividad, el uso de hierro intravenoso de altas dosis, la aplicación de algoritmos en la práctica asistencial o la necesidad de formación continuada. La distribución demográfica de los especialistas que han participado en la encuesta se corresponde a lo observado previamente en este tipo de proyectos "Gestiona" en los que la SEPD pulsa la realidad clínica de manejo y necesidades respecto a problemas digestivos 14) (15) (16.

Existe una práctica unanimidad en que la anemia o el déficit de hierro es una situación importante en la EII y que debe ser monitorizada en todos los pacientes, independientemente de la actividad de la enfermedad. La estimación de la presencia de actividad inflamatoria de la EII se suele hacer por pruebas de laboratorio como la proteína C reactiva o la calprotectina fecal, estando la endoscopia relegada a un segundo lugar, como es de esperar en una situación de práctica clínica y no de ensayo clínico. El diagnóstico de anemia se basa en la comprobación de valores anormales de hemoglobina o ferritina, quedando relegado el uso del hematocrito, que a pesar de todo sigue siendo aún utilizado por los especialistas con más años de ejercicio.

Es destacable el hecho de que para indicar el tratamiento con hierro de la anemia ferropénica todos los especialistas exigen que haya datos de laboratorio indicativos, especialmente la ferritina o la hemoglobina, incluso aunque el paciente no refiera síntomas. En este sentido, hasta un 73,8% de especialistas recomienda tratar la anemia ferropénica con una ferritina baja, aunque la hemoglobina sea normal. Por tanto, existe una importante sensibilización entre los especialistas por el déficit de hierro sin anemia, situación que es conocido que repercute en la percepción de salud de los pacientes 5. Este aspecto es relevante puesto que las guías internacionales 11 dan gran valor a la anemia expresada como un descenso de la hemoglobina, escenario en el que se recomienda su estudio-tratamiento-seguimiento, pero no se hace referencia explícita a la hipoferritinemia sin anemia.

Llama la atención que el argumento esgrimido para escoger el tipo de tratamiento con hierro, oral o parenteral, sea el nivel de hemoglobina y que prácticamente un tercio de los especialistas no tengan en cuenta la actividad inflamatoria de la EII. De hecho, la recomendación actual es que en los pacientes con actividad clínica de la EII el hierro intravenoso es el tratamiento de primera línea de la anemia ferropénica 11.

El tiempo que se debe mantener el tratamiento con hierro en la anemia ferropénica de la EII es un punto en el que hay un acuerdo mayoritario con respecto a que depende de la analítica, en general, hasta normalizar la ferritina, aunque casi un tercio de los especialistas aconsejan el tratamiento durante un tiempo determinado preestablecido independientemente de la analítica. Estos resultados son esperables ya que las guías recomiendan que el tratamiento de la anemia debe normalizar la hemoglobina y los depósitos de hierro, por tanto, la ferritina. Un aspecto que puede ser debatido en este punto es si se debe tener en cuenta la opinión del paciente expresada como calidad de vida. En este sentido, como la anemia y la ferropenia deterioran la calidad de vida, un potencial objetivo terapéutico podría ser mantener el tratamiento hasta normalizar la calidad de vida de los pacientes. De hecho, las revisiones sobre el tema indican que el aumento de las cifras de hemoglobina tiene que traducirse en una mejor calidad de vida 17. En cualquier caso, la decisión de cuál es el objetivo del tratamiento con hierro es importante ya que va a determinar su eficacia. Así, la respuesta al tratamiento puede oscilar entre el 9% y el 43% dependiendo de si su intención es normalizar la hemoglobina o incrementar la hemoglobina 2 g/dl 18. La mayoría de especialistas hacen el seguimiento del tratamiento según los cambios en los valores de hemoglobina y/o ferritina que, de hecho, son los mejores indicadores de la respuesta al hierro 19.

Los resultados de la presente encuesta sugieren que puede existir una demora o un infratratamiento en el uso del tratamiento con hierro intravenoso, tal y como sería de esperar por los datos previos de la literatura 7) (12. Este retraso estaría en relación con que el hierro intravenoso no se tiene en cuenta como primera alternativa, ni en los pacientes en brote, y porque suele esperarse a que se no se tolere el hierro oral, lo que la mayoría de las veces obliga a probar distintos preparados de hierro oral. Otros factores limitantes del uso del hierro intravenoso tienen que ver con el temor al riesgo de complicaciones. El hierro intravenoso siempre se debe infundir en condiciones de seguridad para evitar al máximo los riesgos de la infusión 20 pero, siguiendo las recomendaciones, el tratamiento intravenoso con hierro es una estrategia recomendable para corregir la anemia y mejorar la calidad de vida de los pacientes 21 con un buen perfil de seguridad tanto para el hierro isomaltósido como para el hierro carboximaltosa 22) (23. El coste de los nuevos preparados de hierro intravenoso también se aduce para limitar su uso. En este sentido, aunque el precio unitario de los preparados modernos es más elevado, el coste total del tratamiento es más económico, habiéndose calculado en nuestro medio, antes de la disposición de hierro isomaltósido, un ahorro de 948 euros por paciente con EII utilizando hierro carboximaltosa en lugar de hierro sacarosa 24.

La administración de los preparados de hierro intravenoso suele hacerse en dosis de hasta 1 g y de forma repetida. Actualmente, la disponibilidad de presentaciones de hierro intravenoso que permiten la administración de dosis de dos o más gramos de hierro por infusión de forma eficaz y segura 19 hará replantear las futuras estrategias de infusión. Los motivos para la reticencia al uso de dosis elevadas de hierro intravenoso no se pueden extraer de la presente encuesta, pero probablemente estén relacionados con los criterios estrictos que se utilizan para pensar en el uso del hierro endovenoso.

La encuesta "Gestiona Hierro-EII" también ha puesto de manifiesto las necesidades que perciben los especialistas para mejorar el tratamiento de la anemia ferropénica en la EII, teniendo en cuenta que en torno a un 50% de los participantes no ve más de 50 pacientes en total. Las principales demandas de los encuestados tienen que ver con la mejora en la infraestructura para agilizar las infusiones de hierro endovenoso, disponer del personal necesario y, especialmente, disponer de más información. Ello se plasma tanto en la demanda de guías de práctica clínica como en la gestión de la formación para actualizar el conocimiento sobre el manejo de la anemia en la EII. En este punto, las instituciones como la SEPD van a tener un papel fundamental para poder poner a disposición de los digestólogos los medios necesarios para adecuar la formación continuada y actualizada en este tema.

A pesar de su interés, la encuesta "Gestiona Hierro-EII" tiene también varias limitaciones. La más importante tiene que ver con el número de encuestas recibidas, que, aunque está dentro de las cifras esperables, no es muy elevado. Esto presenta como consecuencia el hecho de que la mayoría de análisis estadísticos inferenciales no han aportado resultados estadísticamente significativos, lo que no puede descartarse que sea debido a un número insuficiente de observaciones.

En definitiva, aunque se puede tener la impresión de que el manejo de la anemia y el déficit de hierro en los pacientes con EII en nuestro medio podría mejorar, el limitado conocimiento de la realidad asistencial dificulta el diseño de estrategias o programas para optimizarlo. Del mismo modo, identificar las necesidades percibidas por los profesionales ayudará en el manejo de la anemia en estos pacientes mediante medidas de mejora (programas de formación, campañas de sensibilización sobre la importancia del problema, facilidades en los hospitales de día para infusiones de hierro intravenoso o en el seguimiento de los pacientes tratados, etc.). El proyecto "Gestiona Hierro-EII" sobre el manejo por parte de los digestólogos asociados a la SEPD de la anemia en la EII evidencia un adecuado manejo de esta compleja situación, aunque se detectan aspectos a mejorar como la indicación de hierro intravenoso en los pacientes con la EII activa, el uso de hierro intravenoso de altas dosis y menos infusiones o la aplicación de algoritmos en la práctica asistencial.

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Recibido: 21 de Noviembre de 2017; Aprobado: 21 de Enero de 2018

Correspondencia: Francesc Casellas. Servicio de Digestivo. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Pso. Vall d'Hebron, 119. 08035 Barcelona. e-mail: fcasellas@vhebron.net