INTRODUCCIÓN

En los últimos 20 años se han publicado numerosos trabajos que avalan cómo personal no anestesiólogo y personal de Enfermería pueden hacerse cargo del proceso de sedación con propofol de una forma segura y eficaz en pacientes sometidos a un procedimiento endoscópico ^1,2,3,4. Las directrices de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva ⁵ recogen que un equipo debidamente entrenado puede llevar a cabo la sedación con propofol en exploraciones diagnósticas no complejas ni invasivas, en pacientes ASA I a III y sin condiciones de riesgo, sin necesidad de personal exclusivo para la sedación, dando paso al anestesista en aquellos procedimientos terapéuticos complejos y/o realizados en pacientes con grados de ASA mayores. Según la American Society of Anesthesiologists, ASA I corresponde a un paciente sano, sin alteraciones físicas ni metabólicas y ASA II, a un paciente con enfermedad sistémica leve, pero sin limitaciones funcionales. Pese a ello, la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor revoca las recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterólogos sobre la administración de propofol por no anestesiólogos, al no considerarlo un procedimiento seguro ⁶. Sin embargo, como señalan la Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva (ESGE) y la Sociedad Europea de Gastroenterología de Enfermeras y Ayudantes de Endoscopia (ESGENA), esta decisión parece estar más sujeta a razones políticas y económicas que a aceptar la evidencia disponible, resultando necesaria la colaboración de los anestesiólogos en este camino hacia la mejora de la sedación en las unidades de endoscopia ⁷.

Cada vez son más frecuentes las unidades que están implantando este procedimiento atendiendo a que un gran número de endoscopias suelen realizarse en pacientes de bajo riesgo y, probablemente también, en términos de eficiencia, ya que el tiempo de inducción y recuperación es más corto cuando se utiliza propofol frente a benzodiacepinas y opiáceos ⁸.

Sin embargo, para garantizar la calidad del procedimiento de sedación por personal no anestesiólogo se requiere que los profesionales implicados en el proceso y la unidad donde se realiza la actividad cumplan con las recomendaciones publicadas en las últimas guías de las sociedades científicas al respecto. Estas recomendaciones se basan en asegurar la formación específica de los profesionales y la asignación de recursos materiales que faciliten la correcta implantación del mismo ^5,9. En relación a la formación, existe un amplio consenso en los contenidos de la misma: evaluación de riesgos previa al procedimiento, farmacología de los agentes anestésicos, monitorización intraprocedimiento, detección precoz y control de eventos adversos, atención posprocedimiento y capacitación en soporte vital avanzado. Posterior a la adquisición de los conocimientos se han de demostrar dichas competencias en un escenario real, así como las habilidades técnicas necesarias en el manejo de las posibles complicaciones derivadas de la sedación ¹⁰. En la actualidad, existen cursos avalados por la SEED que permiten la adquisición de dichas competencias y acreditan la formación de los profesionales para asumir esta actividad ¹¹.

El objetivo principal de este estudio fue realizar, tras un año de implantación, una evaluación de la calidad del procedimiento de sedación administrada por personal no anestesiólogo en una unidad de endoscopia digestiva. Como objetivos secundarios, destacan los siguientes: identificar el número de sedaciones realizadas con propofol por personal no anestesiólogo, determinar la incidencia y los tipos de eventos adversos, y conocer el porcentaje de profesionales de la unidad que se adherían al procedimiento y el porcentaje de cumplimiento de los registros clínicos relacionados con la sedación.

MÉTODOS

En 2014, un equipo formado por una enfermera y un endoscopista realizó el curso de capacitación homologado por la SEED para la administración de propofol en endoscopia digestiva. Posteriormente, en colaboración con el Servicio de Anestesia del Hospital Costa del Sol de Marbella, se diseñó un plan formativo con el objetivo de capacitar al resto de profesionales, endoscopistas y enfermería de la unidad. El programa de formación consistió en un curso de 100 horas dividido en 80 horas no presenciales (plataforma virtual) y 20 horas presenciales con formación teórica (seis horas) y práctica (14 horas), acorde a los requisitos formativos que recogen los documentos de consenso ¹². El módulo de contenido teórico lo componían temas sobre endoscopia digestiva diagnóstica y terapéutica, marco legal de la sedación por no anestesiólogos, guías clínicas para la sedación en endoscopia digestiva, anestesiología básica, farmacología de los agentes anestésicos, monitorización del paciente, manejo de la vía aérea, controles postsedación, prevención y tratamiento de las complicaciones, organización y gestión de la unidad de endoscopia y sedación administrada en bolus y en bombas de perfusión. El módulo práctico consistió en 14 horas de prácticas tutorizadas por anestesistas en procedimientos reales. Además, los profesionales realizaron un curso de soporte vital avanzado acreditado. Al finalizar todo el proceso formativo, el profesional que lo superaba recibía el diploma acreditando la cualificación necesaria para el manejo de la sedación con propofol en pacientes ASA I-II.

Para poder implantar el procedimiento también se adaptaron los recursos materiales y humanos propuestos por la SEED ⁹. Se mejoró la dotación de personal de Enfermería con una enfermera más para el área de recuperación que daría soporte en la sala de exploración como segunda enfermera en la realización de los procedimientos terapéuticos (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE], ecoendoscopias, colonoscopias y gastroscopias terapéuticas), ya que la sedación con propofol en procedimientos sencillos la asumiría el mismo personal que realiza la exploración. Durante las exploraciones, además del equipo formado por endoscopista y enfermera, se dispone de una auxiliar de enfermería para asistir tareas básicas y colaborar en el progreso del colonoscopio en los casos necesarios. Se adquirieron más equipos electromédicos para la monitorización del paciente, dos bombas tipo TCI (target controlled infusion) y otro carro más de resucitación cardiopulmonar. Se elaboró un procedimiento específico de sedación en endoscopia en colaboración con el Servicio de Anestesia, que incluía todo el diseño y la gestión de la totalidad del proceso de administración de los sedantes, los materiales necesarios y las funciones de los profesionales implicados en el procedimiento. Además, se creó un registro tipo checklist que permitiera, entre otros aspectos, la identificación inequívoca del paciente, la evaluación previa a la sedación, la monitorización de las constantes vitales, la medicación administrada, la evaluación postanestésica, etc. El checklist fue reconocido por el Observatorio de Seguridad del Paciente de la Junta de Andalucía como una buena práctica relacionada con la seguridad del paciente ¹³.

El procedimiento se implantó en enero de 2016 en la Unidad de Endoscopia Digestiva del Hospital Costa del Sol. Durante ese año, se realizó un seguimiento prospectivo de todos los pacientes que fueron sometidos a un procedimiento endoscópico con sedación superficial (benzodiacepinas y/o opiáceos) y profunda (propofol). Se consideraron eventos adversos las complicaciones cardiorrespiratorias (hipotensión, hipoxemia, arritmias y aspiración broncopulmonar) y otros eventos más graves que pudieran requerir intubación e, inclusive, producir la muerte del paciente. El equipo investigador eligió los parámetros propuestos por la ASGE ¹⁴, según los cuales se consideró hipoxia cuando el paciente presentó una saturación de oxígeno < 85%; hipotensión, con una tensión arterial < 90/50 mmHg o un 20% inferior a la basal; e hipertensión, si era > 190/130 mmHg o hasta 20% mayor de la tensión basal.

Para conocer la calidad de los registros clínicos cumplimentados, se realizó una auditoría aleatoria de 100 historias clínicas de pacientes que habían sido sedados con propofol por personal no anestesiólogo en el periodo de estudio. Se comprobó el porcentaje de cumplimiento de los profesionales en cada uno de los diferentes ítems registrados en el checklist, relacionados con la calidad del procedimiento de sedación: identificación inequívoca del paciente, evaluación preprocedimiento (ayunas, consentimiento informado, dolor, constantes, alergias, etc.), evaluación del riesgo ASA, registro de medicación (tipo de fármaco administrado, hora, dosis), monitorización continua del paciente (saturación de oxígeno [SpO2], medición no invasiva de la presión arterial [PANI], frecuencia cardiaca [FC] y electrocardiograma [ECG] en pacientes con historia de cardiopatía), evaluación posprocedimiento (dolor y constantes), evaluación de incidencias y/o eventos adversos, evaluación de cumplimiento de criterios al alta (dolor, constantes y escala de Aldrete), firma del enfermero y firma del médico.

Los profesionales de la unidad no fueron informados acerca de la realización del estudio para evitar un posible sesgo en los resultados ya que muchos podrían modificar su práctica clínica si conocían que iban a ser evaluados. Para conseguir la aleatorización en los registros clínicos y evitar así el posible sesgo de selección, se pidió a la unidad de archivo y documentación que seleccionara las historias de 50 pacientes cuyo último número de historia clínica fuera par y otras 50 historias de pacientes cuyo último número fuera impar. Se consensuaron como indicadores de calidad porcentajes superiores al 80% de adherencia en cada uno de los aspectos evaluados. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado a la sedación con propofol. Se cumplieron en todo momento las leyes referentes a la protección de los datos de los pacientes.

RESULTADOS

Durante el año 2016 se realizaron un total de 9.631 procedimientos endoscópicos con sedación (superficial y profunda), principalmente colonoscopias (53%) y gastroscopias (40,7%), seguidas de ecoendoscopias (4%), CPRE (2,2%) y enteroscopias (0,1%). El 78,8% (n = 7.589) fue sedado por personal no anestesiólogo empleando benzodiacepinas y/u opiáceos; un 6,2% (n = 595), con propofol administrado por personal no anestesiólogo; y un 15% (n = 1.447) de las sedaciones con propofol fueron realizadas por personal anestesista. En la tabla 1 se muestra la tasa de sedaciones realizadas según procedimiento endoscópico y profesional que realizó la sedación.

Tabla 1 Tasa de sedaciones realizadas según procedimiento endoscópico y profesional que realiza la sedación 

La muestra total de pacientes que recibieron sedación con propofol por personal no anestesiólogo en el periodo de estudio fue de 507 pacientes. El 54% (n = 274) pertenecía al género masculino y un 46% (n = 233), al género femenino, con una media de edad de 64 años para ambos grupos. Durante la sedación, 12 pacientes presentaron eventos adversos, lo que supone una tasa de incidencia del 2,4%. El 100% de estos pacientes (n = 12) tuvo un episodio de hipoxemia que se resolvió con maniobras de tracción mandibular y aumento de flujo de oxígeno con gafas nasales, el 67,7% (n = 8) sufrió episodios de hipotensión leve que mejoró de forma espontánea con sueroterapia, y solo un 8,3% (n = 1) padeció una crisis hipertensiva acompañada de una arritmia que requirió de tratamiento endovenoso específico, lo cual conllevó la suspensión del procedimiento endoscópico hasta conseguir la estabilidad hemodinámica del paciente. Ningún paciente requirió soporte ventilatorio artificial ni intubación endotraqueal. En la tabla 2 se muestra la tasa de eventos adversos durante la sedación con propofol por personal no anestesiólogo según el procedimiento endoscópico realizado.

Los criterios de calidad en relación a la cumplimentación de los registros se presentan en la tabla 3. Todos los aspectos evaluados mostraban puntuaciones superiores al 80%, observando una adherencia inferior en la evaluación del riesgo ASA.

Tabla 2 Tasa de eventos adversos durante la sedación con propofol por personal no anestesiólogo según procedimiento endoscópico 

Tabla 3 Criterios de calidad en relación a la cumplimentación de los registros 

SpO₂: saturación de oxígeno; PANI: medición no invasiva de la presión arterial; FC: frecuencia cardiaca; ECG: electrocardiograma.

El 100% de los profesionales de Enfermería que se habían capacitado para la administración de propofol (n = 8) se adhirió al procedimiento cuando recibía las indicaciones del endoscopista. Por el contrario, solo un 18% de los facultativos que habían sido capacitados (n = 17) modificó su práctica habitual y se adhirió al nuevo procedimiento.

DISCUSIÓN

Los estudios muestran que la administración de propofol por personal no anestesiólogo es factible y segura, siempre que se realice en pacientes seleccionados de forma adecuada ^15,16,17. A pesar de que el propofol ofrece al paciente una recuperación más rápida que con midazolam y fentanilo ¹⁸, se observa que, en la práctica habitual, realizar los procedimientos endoscópicos con sedación superficial usando benzodiacepinas y/u opiáceos continúa siendo la tendencia más prevalente. El hecho de que solo un pequeño porcentaje de los endoscopistas se haya implicado en la sedación con propofol podría atribuirse a conflictos de intereses, inseguridad frente al correcto manejo del fármaco, prejuicios profesionales e, incluso, miedo a repercusiones legales del colectivo de anestesia ⁷. Por el contrario, ha habido una alta implicación de los profesionales de Enfermería, quizás en relación al respaldo legal que tienen al realizar la administración del fármaco bajo una orden médica y al asumirla como una intervención de enfermería estandarizada.

La incidencia observada de eventos adversos en los casos de complicaciones cardiovasculares, principalmente hipoxia e hipotensión, coincide también con la de otros estudios publicados con muestras similares ¹⁹. Aunque no existe un umbral universalmente reconocido para la definición de hipoxia, hipotensión o hipertensión en la endoscopia digestiva, el equipo investigador eligió utilizar las definiciones propuestas por la ASGE ¹⁴. Nuestros hallazgos coinciden con un trabajo americano donde se observaron tasas mayores de hipoxia en CPRE y menores en gastroscopias y colonoscopias ¹⁹. Aunque son resultados satisfactorios, el tamaño muestral supone una limitación y serán necesarios futuros estudios con una cohorte mayor para poder establecer conclusiones definitivas sobre la seguridad del procedimiento de la sedación con propofol por personal no anestesiólogo en pacientes ASA I-II.

Una de las principales limitaciones de este trabajo ha sido no estudiar los eventos adversos de las sedaciones realizadas con la práctica habitual y poder comparar los hallazgos con los eventos identificados cuando se administra el propofol por personal no anestesiólogo. Posiblemente, hubiese servido como ejemplo motivador para aquellos profesionales más reticentes si los hallazgos resultantes fuesen acordes a lo publicado en un reciente metaanálisis que encontró que el propofol se asoció con los mismos episodios de hipoxia e hipotensión que otros sedantes tradicionales, observando además en las endoscopias no avanzadas una probabilidad ligeramente inferior de complicaciones a favor del propofol ²⁰.

Considerando que la satisfacción de los pacientes sedados con propofol es mayor ^8,21,22,23, sería esta otra buena razón para comparar en futuros estudios la satisfacción del paciente cuando recibe sedación con propofol o con benzodiacepinas y/u opiáceos. Si los resultados hablaran de mayor satisfacción, se dispondría de más herramientas motivacionales para incentivar la adherencia de los profesionales.

Con respecto a la calidad en la cumplimentación de los registros, se observa una buena adherencia de los profesionales a cada uno de los aspectos evaluados, a excepción de la evaluación del riesgo ASA previo al procedimiento endoscópico, con una adherencia muy baja. Esto podría atribuirse a que los pacientes, cuando son derivados a la unidad, ya han sido evaluados previamente en consulta, por lo que algunos profesionales pueden no considerar necesario repetir esta evaluación. Estos hallazgos reflejan la importancia de las auditorías de registros clínicos como elementos de mejora de la práctica asistencial ²⁴. La falta de adherencia a la evaluación del riesgo ASA previo al procedimiento puede suponer un aumento serio en la tasa de complicaciones y eventos adversos ^25,26.

CONCLUSIONES

Los resultados del estudio sugieren que el propofol puede ser administrado con seguridad y eficacia por un equipo cualificado de endoscopista y enfermera en pacientes con un riesgo ASA I-II. Las auditorías sobre la adherencia de los profesionales al procedimiento permiten identificar necesidades de mejora para poder seguir trabajando sobre aspectos aún no consolidados.