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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.110 no.4 Madrid abr. 2018

http://dx.doi.org/10.17235/reed.2018.5185/2017 

TRABAJOS ORIGINALES

Sedación con propofol en endoscopia digestiva administrado por gastroenterólogos. Experiencia en un hospital de Venezuela

Ramón Ruiz-Curiel1  , Ydaly Bonilla-H1  , Alberto Baptista1  , Manuel Bronstein1 

1Unidad de Exploraciones Digestivas. Hospital de Clínicas Caracas. San Bernardino, Caracas. Venezuela

RESUMEN

Objetivos:

el propofol es un hipnótico de acción rápida que está convirtiéndose a nivel mundial en el fármaco de elección para la sedación en endoscopia digestiva. Hay cierta controversia en relación a su uso por médicos que no son anestesiólogos. Presentamos nuestra experiencia en la administración de propofol por endoscopistas y su personal de enfermería.

Métodos:

estudio retrospectivo. Para la sedación en endoscopia se utilizó exclusivamente propofol, administrado por el endoscopista que realizaba el procedimiento y su personal de enfermería. Todos los pacientes incluidos eran de bajo y moderado riesgo quirúrgico (ASA I, II y III). No se utilizó medicación complementaria como benzodiacepinas u opiáceos.

Resultados:

se incluyeron un total de 70.696 procedimientos de endoscopia digestiva realizados entre los años 2002 y 2017. Se administró propofol en un bolus de inducción de 10 a 50 mg continuando con bolus intermitentes de 10 a 20 mg, de acuerdo a la respuesta del paciente. La incidencia de complicaciones fue muy baja, requiriéndose ventilación asistida con máscara en 78 (0,11%) ocasiones. Solo un caso requirió intubación endotraqueal y dos pacientes presentaron hipotensión importante, por lo que precisaron la administración de efedrina. El tiempo de recuperación promedio de todas las funciones neuropsicomotoras posterior al procedimiento fue de 15 minutos. El 98% de los pacientes refirieron como bueno o excelente el nivel de tolerancia y recordaron con claridad los detalles de la entrevista realizada una hora después del procedimiento.

Conclusiones:

el uso del propofol como sedante en endoscopia digestiva administrado y controlado por el endoscopista y su personal de enfermería, en pacientes debidamente seleccionados, es una técnica segura y eficaz que permite a los gastroenterólogos lograr sedaciones adecuadas.

Palabras clave:  Sedación con propofol por no anestesiólogos; Sedación en endoscopia digestiva; Complicaciones de la sedación

ABSTRACT

Objetives:

propofol is a rapid acting hypnotic that is becoming the drug of choice for sedation in digestive endoscopy worldwide. There is some controversy with regard to the use of propofol by physicians who are not anesthesiologists. We present our experience of the administration of propofol by endoscopist and nursing personnel.

Methods:

this was a retrospective study of sedation in endoscopy. Propofol was exclusively used and administered by the endoscopist who performed the procedure and the nursing staff. All patients included were of a low and moderate surgical risk (ASA I, II and III). No complementary medication was used such as benzodiazepines or opiates.

Results:

a total of 70,696 digestive endoscopy procedures performed between 2002 and 2017 were included in the study. Propofol was administered in an induction bolus of 10 to 50 mg, continuing with intermittent boluses of 10 to 20 mg, according to the patients' response. The incidence of complications was very low, assisted ventilation with a mask was required on 78 (0.11%) occasions. Only one case required endotracheal intubation and two patients had significant hypotension that required the administration of ephedrine. The average recovery time of all neuropsychomotor functions after the procedure was 15 minutes; 98% of patients reported a good or excellent level of tolerance and clearly remembered the details of the interview one hour after the procedure.

Conclusions:

the use of propofol as a sedative in digestive endoscopy is a safe and effective technique, provided that it is administered and controlled by the endoscopist and nursing staff in properly selected patients. This allows gastroenterologists to achieve adequate sedation.

Key words:  Sedation with propofol by non-anesthesiologists; Sedation in digestive endoscopy; Complications of sedation

INTRODUCCIÓN

Una sedación adecuada es necesaria para la comodidad y tranquilidad de médicos y pacientes durante la realización de procedimientos endoscópicos. Hoy en día resulta inaceptable realizar este tipo de procedimientos sin una adecuada sedación 1,2. Las benzodiazepinas y opioides se han utilizado durante años por los endoscopistas para la realización de la endoscopia digestiva. Recientemente, se ha venido popularizando el propofol, hipnótico de acción rápida y corta duración utilizado inicialmente por los anestesiólogos. El propofol permite mayor satisfacción por parte del paciente y menores tiempos de recuperación sin incrementos significativos de efectos secundarios en relación a las benzodiazepinas y opioides utilizados tradicionalmente 3.

La sedación conlleva un incremento de costos y riesgos. Hay que disponer de salas de endoscopia mejor equipadas y, en ciertos lugares, contar con la asistencia de anestesiólogos durante los procedimientos. Esta situación ha llevado a buscar formas que permitan a los gastroenterólogos lograr sedaciones adecuadas sin la necesidad de contar con anestesiólogos presentes. En Estados Unidos se ha introducido el término endoscopic directed propofol sedation (sedación con propofol dirigida por el endoscopista). En este tipo de sedación se establecen un conjunto de requisitos que garantizan la seguridad y cubren el aspecto de protección legal 4,5,6,7.

En este estudio presentamos nuestra experiencia utilizando sedación con propofol administrado por el endoscopista y el personal de enfermería debidamente entrenados en la Unidad de Exploraciones Digestivas del Hospital de Clínicas Caracas (Venezuela) entre los años 2002 y 2017.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio retrospectivo. En la Unidad de Exploraciones Digestivas del Hospital de Clínicas Caracas se ha utilizado propofol administrado por personal de enfermería entrenado bajo indicación y control del endoscopista desde el año 2002. Las exploraciones se realizaron en una sala equipada con los equipos requeridos para reanimación cardiopulmonar (RCP) y todo el personal involucrado tenía entrenamiento actualizado para RCP. Se seleccionaron los pacientes de acuerdo a los criterios aceptados por la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) como ASA I, II o III. Se excluyeron los pacientes ASA IV y V, así como los pacientes mayores de 70 años, con antecedentes de problemas en anestesias previas, alergia al huevo, soja, sulfas, realización de procedimientos largos y complejos, vía aérea difícil, obesidad mórbida y apnea del sueño.

Todos los pacientes se monitorizaron mediante oximetría de pulso, frecuencia cardiaca y tensión arterial. En todos los pacientes se suministró oxígeno a tres litros continuos por cánula nasal. Para la administración del propofol se cateterizó una vía periférica en uno de los miembros superiores con catéter de 22 a 24 G. Se inició la sedación inyectando un bolo de propofol para inducción de 10 a 50 mg y se continuó con bolus intermitentes de 10 a 20 mg, de acuerdo a la respuesta del paciente. No se utilizó medicación complementaria como benzodiacepinas u opiáceos. Una vez finalizado el procedimiento el paciente se trasladó a la sala de recuperación ubicada en la misma área de la Unidad de Exploraciones Digestivas donde se mantuvo bajo observación permanente y monitorización continua hasta conseguir la recuperación de su condición basal. Se requirió siempre la presencia de un acompañante del paciente para la realización de estos procedimientos.

RESULTADOS

En el periodo de estudio el número de procedimientos endoscópicos realizados en nuestra Unidad de Exploraciones Digestivas y sedados por gastroenterólogos con propofol fue de 70.696 (Tabla 1). Se incluyeron 38.317 (54,2%) mujeres y 32.379 (45,8%) hombres. La dosis media de propofol fueron 160 mg (rango 60-450).

Propofol: media de mg utilizados, 160; dosis máxima: 450 mg; dosis mínima, 60 mg. CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

En los primeros 4.200 procedimientos la tasa de complicaciones ventilatorias fue del 0,15%: cinco pacientes requirieron ventilación manual con máscara y uno precisó intubación endotraqueal. En los primeros 7.000 procedimientos la tasa de complicaciones ventilatorias fue del 0,12%: ocho pacientes requirieron ventilación asistida con máscara y se mantuvo un solo caso de intubación endotraqueal. Al completarse el número total del estudio (70.696 pacientes), 78 (0,11%) pacientes requirieron ventilación asistida con máscara; se mantuvo un solo caso de intubación endotraqueal. Dos pacientes presentaron hipotensión importante que precisó el uso de efedrina. Las desaturaciones de oxígeno leves y moderadas, registradas en la oximetría de pulso, se controlaron fácilmente mediante las maniobras que liberan el flujo aéreo en el área orofaríngea como hiperextensión del cuello, proyección de la mandíbula, aspiración de secreciones acumuladas, uso de la cánula de Mayo e incremento del flujo de oxígeno suministrado por cánula nasal. No se presentó ningún caso de rabdomiolisis. El tiempo de recuperación promedio de todas las funciones neuropsicomotoras posterior al procedimiento fue de 15 minutos. El 98% de los pacientes refirieron como bueno o excelente el nivel de tolerancia al procedimiento y recordaron con claridad los detalles de la entrevista realizada una hora después de la endoscopia.

DISCUSIÓN

En este trabajo presentamos los resultados de la sedación con propofol en 70.696 pacientes. Previamente hemos comunicado resultados preliminares 8,9. No hemos tenido complicaciones graves como rabdiomiólisis 10.

El nivel de sedación puede ser superficial (ansiólisis), moderada, profunda o incluso, con algunos agentes como el propofol, puede llegarse a la anestesia general 11. El objetivo para los gastroenterólogos es llegar a un nivel de sedación adecuada con la que se puedan realizar los procedimientos y permanezca normal la función cardiopulmonar.

El propofol es un hipnótico con efecto sedante, antiemético y amnésico, sin efecto analgésico. Se piensa que actúa sobre el sistema gabaminérgico cerebral, aunque se desconoce con certeza su mecanismo de acción. Administrado por vía intravenosa alcanza su efecto máximo en dos minutos y por su rápido metabolismo dura solo de cuatro a ocho minutos. El efecto de la dosis inicial es difícil de predecir al estar influenciado por la edad, el sexo, el peso corporal y las comorbilidades. Como en otros fármacos, el ajuste de la dosificación es uno de los aspectos fundamentales para una sedación eficaz y segura. En nuestro estudio administramos lentamente un bolus de inducción de 10 a 50 mg y luego seguimos con bolus intermitentes de 10 a 20 mg. El fármaco es liposoluble y se metaboliza en el hígado con eliminación por vía renal. No se debe administrar a personas alérgicas al huevo, soja o sulfas. En un tercio de los pacientes puede producirse dolor a nivel del sitio de inyección. El nivel de sedación con propofol puede encontrarse cerca del nivel de anestesia, por lo que se debe ser muy cuidadoso en su administración. Los efectos adversos revierten rápidamente al suspender el fármaco debido a su metabolismo rápido. No existe todavía ningún medicamento antagonista.

El fármaco fue aprobado para su uso en 1977 como agente para inducir y mantener la anestesia en adultos y niños mayores de tres años. Desde entonces, existe en su etiqueta una nota que textualmente dice: "Su uso debe ser por personas entrenadas en la administración de anestesia general" 12. Sin embargo, a lo largo de los años se ha popularizado su uso en todo el mundo por parte de médicos no anestesiólogos.

Hoy en día, debido a las limitaciones de costos y disponibilidad de anestesiólogos, se ha generalizado la utilización de propofol por médicos no anestesiólogos en varios tipos de procedimientos como la endoscopia digestiva.

En 2007, Külling y cols. 13 publicaron un estudio prospectivo que incluyó 27.061 procedimientos (gastroscopias y colonoscopias) donde el propofol se administró por la enfermera de endoscopia supervisada por el gastroenterólogo. Para la monitorización de los pacientes se utilizó exclusivamente oximetría de pulso y evaluación clínica. Tan solo en seis pacientes se requirió ventilación con máscara y en ningún caso se necesitó intubación endotraqueal.

En una revisión presentada por Deenadayalu 14, se evaluaron 456.918 pacientes sedados solo con propofol con gastroenterólogos dirigiendo el procedimiento. Se encontró que se necesitó ventilación asistida con máscara en 322 casos, se requirió intubación en cuatro pacientes y hubo tres fallecimientos. Estos casos letales, evaluados retrospectivamente, correspondían a pacientes que no cumplían los requisitos necesarios para sedación sin anestesiólogo.

En 2009, Rex y cols. 15 publicaron una revisión que incluía 28 centros con un total de 646.080 procedimientos endoscópicos realizados con propofol administrado por el equipo de endoscopia sin asistencia de anestesiólogo. Solo once pacientes requirieron intubación endotraqueal, ninguno tuvo secuelas neurológicas permanentes. Hubo cuatro fallecimientos que correspondieron a pacientes gravemente enfermos con ASA III o superior. Requirieron ventilación asistida con máscara un total de 489 pacientes, la mayoría en procedimientos del tracto digestivo superior, debido posiblemente a que estos pacientes requieren en promedio mayor nivel de sedación, tosen, acumulan secreciones en la faringe y pueden tener laringoespasmo. La mortalidad global en esta revisión fue de 1 por 161.515 casos, resultados favorables cuando se comparan con las complicaciones observadas con benzodiazepinas y opiáceos, que están en el orden de 11 por 100.000 procedimientos 16.

Los endoscopistas y su personal auxiliar deben estar entrenados desde el punto de vista teórico y práctico en el manejo del propofol y manejar las técnicas de soporte que permitan mantener la vía aérea y la vida del paciente ante una situación crítica 17.

En nuestra experiencia, no recomendamos combinar el propofol con otros fármacos ya que no se observa una reducción de la incidencia de efectos adversos y aumenta el tiempo de recuperación del paciente 18.

Pensamos también que el uso de anestesia faríngea en la gastroscopia no tiene valor en cuanto a comodidad para el paciente o reducción de la cantidad de propofol requerida. Con el uso de CO2 en lugar de aire en colonoscopia o procedimientos prolongados tampoco hemos observado cambios en la dosis de propofol requerida o los tiempos de recuperación.

Es fundamental mantener en todos los casos un esquema de evaluación previa, control y vigilancia 19,20 que nos permita minimizar la posibilidad de complicaciones. En nuestra experiencia, antes de la endoscopia 21 hay que realizar una adecuada historia médica con énfasis en aquellos factores de comorbilidad que pueden afectar la sedación, como son alergias, medicación, sedaciones previas, alcoholismo y encuadrar al paciente en la clasificación ASA 22. La Sociedad Americana de Anestesiología admite la administración de propofol por no anestesiólogos 23 hasta ASA III.

Una vez finalizado el procedimiento, y antes de proceder al alta del paciente, debe mantenerse una adecuada monitorización de los niveles de oxigenación, parámetros hemodinámicos, nivel de consciencia y grado de movilidad.

Las complicaciones relacionadas con la sedación representan más de una tercera parte de las complicaciones atribuidas a algún procedimiento endoscópico. Se debe explicar claramente al paciente el procedimiento a realizar y el tipo de sedación y obtener un consentimiento firmado que aclare quién es el responsable de la sedación.

Hoy en día, numerosos estudios clínicos y muchas sociedades profesionales de Europa y Estados Unidos autorizan el uso de propofol por médicos que no son anestesiólogos, acogiéndose a unas condiciones preestablecidas claras. Esto permite realizar este tipo de sedación con una cobertura médica-legal adecuada 24.

En resumen, nuestra experiencia en 70.696 sedaciones con propofol realizadas por gastroenterólogos en procedimientos de endoscopia digestiva ha sido satisfactoria. Los resultados de este estudio se encuadran en la evidencia generalizada de la seguridad de la utilización de propofol por médicos que no son antestesiólogos siempre que se cumplan los requisitos adecuados para la administración del fármaco.

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Recibido: 27 de Julio de 2017; Aprobado: 07 de Febrero de 2018

Correspondencia: Ramón Ruiz-Curiel / Ydaly Bonilla. Hospital Clínicas Caracas, piso 4, cons 411. San Bernandino. Caracas 1011, Venezuela. e-mail: reruizcuriel@gmail.com