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Sr. Editor,
He leído con atención el trabajo de Luzón Solanas y cols. 1 sobre la sedación profunda en colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en el que se concluye que el uso de propofol por personal de endoscopia entrenado es un método seguro en procedimientos endoscópicos complejos como la CPRE. Pero en la práctica clínica habitual, las unidades de endoscopia que trabajan con anestesistas presentan diferentes puntos de enfoque en la sedación:
En algunos hospitales, los anestesistas realizan intubación endotraqueal a las CPRE de forma sistemática, olvidándose del riesgo extra que puede suponer una anestesia general, que en muchos casos puede ser innecesaria. Goudra y cols. 2 comparan la posición prono de la CPRE con la misma posición en neurocirugía, y refieren que las diferencias de una cirugía con la CPRE son que en la endoscopia se puede parar si es necesario y se mantiene la ventilación espontánea. También hacen hincapié en los riesgos del laringoscopio y el tubo endotraqueal, junto a los que conllevan los fármacos relajantes musculares, que no son desdeñables. La posición prono es más compleja para mantener la vía aérea y se argumenta por los anestesistas como una razón para intubar a los pacientes, pero, aun así, cada vez hay más centros en los cuales se realiza la CPRE sin necesidad de intubación 3. Incluso, ya hay unidades de endoscopia que hacen la CPRE en decúbito lateral izquierdo de forma habitual, lo cual no es óbice para que en algunos casos si sea necesaria la intubación.
Otra disfunción observada en algunos centros es ubicar a los pacientes de alto riesgo (ASA IV) en quirófano de forma similar a pacientes quirúrgicos, cuando no es precisa esterilización como en cirugía abierta. Además, a veces esto implica traslado de material (catéteres, prótesis, arco de RX, etc.) y recursos humanos a otras áreas con alteración de los circuitos habituales. Desde luego, este despliegue conlleva el encarecimiento del acto endoscópico con los tiempos de rendimiento de quirófano y la mayor duración total de la técnica a realizar. Esta cuestión de ubicación de pacientes de alto riesgo debería ser aclarada por la Sociedad de Anestesia, ya que el médico que asigna estos casos a quirófano es anestesista.
Por otra parte, los endoscopistas deberían recomendar qué pacientes sí requieren intubación endotraqueal, bien por operar en la zona alta del esófago cervical, por larga duración de la endoscopia, por riesgo elevado de broncoaspiración o por necesidad de inmovilidad del paciente. No debemos olvidar a los pacientes pediátricos, para los cuales se debe elegir la sedación más adecuada en función de edad y patología existente 4.
Estos comentarios pretenden que se actúe de forma similar entre los anestesistas (a veces algún anestesista tiene criterio distinto con respecto a otro de su mismo equipo), para mayor beneficio y seguridad del paciente. En todo caso, no se debe considerar que una endoscopia diagnóstica estándar, aunque se realice en un paciente ASA- IV, es como una cirugía, usando un quirófano y haciendo que el coste por endoscopia se eleve, con la contraprestación de perder una cirugía programada de la lista de espera.
No sería mala idea definir qué endoscopias se podrían hacer en quirófano y cuáles no, en función también de las características de cada centro (intubación fibroóptica de anestesista, disponibilidad de RX, etc.), para que su uso sea más eficiente, sin considerar solo el ASA del paciente sino sopesando también la técnica endoscópica a realizar.
