Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 84 años, con antecedentes de fibrilación auricular anticoagulada con dabigatrán 150 mg/12 h, diabetes tipo 2, EPOC e institucionalizado, que acudió a Urgencias por 48 horas de deposiciones melénicas. En 2014 únicamente se detectó una angiodisplasia ileal de 6 mm como posible causa de una HD tras la realización de gastroscopia, colonoscopia y videocápsula. A su llegada estaba estable y analíticamente destacaban hemoglobina 10,1 g/dl, international normalized ratio (INR) 1,3 y tiempo de cefalina 50,8 s, con resto de parámetros normales. En la siguiente hora presentó un deterioro agudo con hipotensión, anemización y cuatro deposiciones melénicas. Se administró idarucizumab 5 g intravenoso en diez minutos, se transfundió y se realizaron una gastroscopia y una colonoscopia, sin identificar el punto de sangrado. Posteriormente no volvió a presentar datos de HD. Se reinició el dabigatrán al sexto día. Tras seis meses de seguimiento no ha presentado resangrado ni eventos tromboembólicos.

Discusión

El idarucizumab es el primer antídoto disponible contra un ACOD. La investigación más amplia que ha facilitado su aprobación es el estudio RE-VERSE-AD ³. El 45,5% de las hemorragias fueron HD con una mediana de tiempo del cese del sangrado de 2,5 horas. Datos recientes indican que la anticoagulación puede reanudarse en 24 horas desde el cese del sangrado, por lo que probablemente en nuestro caso el dabigatrán se reiniciara más tarde de lo necesario ^1,3. Aunque el idarucizumab ya se incluya en algunas guías clínicas, es conveniente realizar varias consideraciones. Primero, no existen estudios cuyo objetivo principal sea la supervivencia; la mayoría se han centrado en parámetros de laboratorio. Segundo, las cohortes amplias publicadas fueron financiadas por la farmacéutica que comercializa el dabigatrán y el idarucizumab, lo que podría haber introducido un sesgo en los resultados ². Tercero, la experiencia poscomercialización en HD es muy limitada y únicamente existen casos clínicos aislados (Tabla 1). Por último, el coste es elevado y la eliminación del dabigatrán es rápida (semivida: 13 h) si la función renal es normal, por lo que su uso debe restringirse a casos graves y toma reciente de dabigatrán. En el caso descrito, la gravedad del cuadro justificó el empleo de idarucizumab, con una excelente evolución.

Tabla 1 Idarucizumab en hemorragia digestiva 

HD: hemorragia digestiva; HDA: hemorragia digestiva alta; HDB: Hemorragia digestiva baja; ERC: enfermedad renal crónica; FMO: fracaso multiorgánico; INR: international normalized ratio.