INTRODUCCIÓN

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la prueba de elección tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la patología de la vía biliar ^1,2,3.

Su historia se remonta hasta 1968, cuando Mc Cune y Schorb realizaron por primera vez la canulación endoscópica de la vía biliar. Más de 40 años después, sigue siendo la mejor prueba para el diagnóstico de la mayoría de las patologías biliares, así como de su tratamiento. No obstante, y a pesar de su largo recorrido, es una prueba que todavía hoy tiene complicaciones y riesgos no desdeñables y que merecen ser considerados.

Esta prueba cuenta con un 10% de complicaciones mayores ^4,5,6, como pancreatitis aguda, hemorragia o perforación, así como hasta un 1% de mortalidad asociada. Centrándonos en el riesgo de perforación, que se sitúa en el 1%, asocia un riesgo de mortalidad de hasta el 18% en los centros con gran experiencia ^7,8.

Desde su descripción por María Stapfer hace más de 15 años ⁹, se emplea la clasificación que lleva su nombre para estadificar las perforaciones asociadas a este procedimiento, y determinar así el tratamiento a realizar. Se clasifican en cuatro tipos según el lugar donde se ha producido la lesión, así como el mecanismo de la misma, y tiene implicación terapéutica y pronóstica. Las de tipo I son las perforaciones producidas por la guía metálica y se localizan en la cara medial o lateral del duodeno; las de tipo II son las perforaciones periampulares, derivadas de la esfinterotomía; las de tipo III son las perforaciones duodenales que se producen lejos de la papila y están relacionadas con la instrumentación; y las de tipo IV constituyen la presencia de retroneumoperitoneo tras la realización de la prueba y no se consideran verdaderas perforaciones (Fig. 1).

Fig. 1 Localización de la perforación según la clasificación de Stapfer. 

Las más frecuentes son las de tipo II (relacionadas con la esfinterotomía) y las de tipo III (relacionadas con la instrumentación). Las más graves y menos frecuentes son las de tipo I ¹⁰.

Clásicamente, las perforaciones post-CPRE eran indicación de tratamiento quirúrgico, con resecciones más o menos amplias. Hoy en día, con el mayor conocimiento de la anatomía y las técnicas quirúrgicas junto con el desarrollo de las técnicas radiológicas no invasivas, este planteamiento ha cambiado, de manera que algunas perforaciones permiten un manejo conservador con buenos resultados ¹¹.

El objetivo de este trabajo es hacer una revisión de todas las perforaciones post-CPRE comunicadas y manejadas por el Servicio de Cirugía General y Digestiva de la Clínica Puerta de Hierro de Madrid y el Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda entre los años 1999 y 2014, evaluando nuestra experiencia en cuanto al tratamiento administrado en función del tipo de perforación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre 1999 y 2014, se realizaron 4.513 procedimientos de CPRE, con y sin esfinterotomía, entre la Clínica Puerta de Hierro de Madrid y el Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid.

Treinta y seis pacientes (0,79%) presentaron perforaciones duodenales durante la prueba. La media de edad de estos pacientes fue de 72,02 años. Hubo 25 mujeres (69%) y once hombres (31%) (Tabla 1).

Tabla 1 Características generales de los pacientes sometidos a CPRE 

Los datos se expresan como media ± DS (rango) o número (porcentaje).

Los datos se recogieron retrospectivamente en 36 pacientes con perforaciones duodenales documentadas durante o tras la realización de la CPRE. Se tuvieron en cuenta los siguientes datos descriptivos: indicación y hallazgos de la CPRE, tipo de perforación (Stapfer), clínica de la perforación, método de diagnóstico de la perforación, tiempo transcurrido hasta el diagnóstico de perforación (inmediata [durante la CPRE], < 24 horas, > 24 horas), tipo de tratamiento (conservador o quirúrgico), tiempo transcurrido hasta la cirugía, tipo de cirugía realizada, duración de la estancia hospitalaria y morbimortalidad.

RESULTADOS

Las indicaciones para la realización de la prueba fueron coledocolitiasis residual antes de la colecistectomía en 31 pacientes (86,1%), una colangitis con coledocolitiasis asociada (2,8%) y otras indicaciones (una epigastralgia, dos disfunciones del esfínter de Oddi y un paciente con enfermedad de Crohn) (Tabla 1).

En la Tabla 2 se recogen los aspectos y hallazgos relacionados con el procedimiento (CPRE).

Tabla 2 Aspectos relacionados con el procedimiento 

Los datos se expresan como media ± DS (rango) o número (porcentaje).

Considerando la clasificación de Stapfer, 21 pacientes presentaron perforaciones de tipo I (58,3%); ocho, de tipo II (22,2%); dos, de tipo III (5,6%); y cinco, de tipo IV (13,9%) (Fig. 2).

Fig. 2 Distribución en nuestra serie según la clasificación de Stapfer. 

En cuanto a la clínica, 19 pacientes (52,8%) presentaron un abdomen agudo (con dolor moderado y examen patológico). Seis pacientes (16,7%) desarrollaron sepsis y siete pacientes (19,4%) experimentaron un deterioro en su situación basal (más dolor abdominal o empeoramiento en las analíticas). Por otro lado, cuatro pacientes (11,1%) permanecieron asintomáticos (Tabla 3).

En 24 de los 36 casos (67%), el diagnóstico se realizó o se sospechó en las primeras 24 horas tras la CPRE, mientras que 12 pacientes (33%) fueron diagnosticados algunos días después de la prueba. En la mayoría de los pacientes (72%) la tomografía computarizada (TC) fue la prueba más utilizada (Tabla 3).

Tabla 3 Clínica, diagnóstico y tratamiento 

Los datos se expresan como número (porcentaje).

Veintiocho pacientes fueron manejados quirúrgicamente (77,8%), mientras que ocho pacientes (el 22,2%) se trataron médicamente, en presencia de los siguientes parámetros: Stapfer tipo IV (salvo empeoramiento clínico o analítico) y Stapfer tipo II y III con exploración física sin datos de alarma, ausencia de sepsis, fuga mínima y ausencia de colecciones de líquido retroperitoneal demostrado en la TC, así como dos pacientes con perforación del tipo I pero que no eran candidatos al tratamiento quirúrgico por razones de comorbilidad (Tabla 3).

Tratamiento quirúrgico

Veintiocho pacientes (77,8%) fueron tratados quirúrgicamente: 19 pacientes con perforaciones del tipo I, siete de tipo II, uno de tipo III y uno de tipo IV.

El intervalo de tiempo transcurrido hasta la cirugía fue inferior a 24 horas en 21 casos (75%), mientras que los restantes siete pacientes (25%) se sometieron a cirugía tras un deterioro de su situación (desarrollo de peritonitis séptica con grandes colecciones intraabdominales o retroperitoneales).

En siete pacientes (25%) se realizó sutura de la perforación, colecistectomía con colangiografía intraoperatoria y colocación de drenaje. La segunda cirugía más frecuente (14,3%) consistió, además de lo anterior, en la colocación de un drenaje tipo Kehr. Otras técnicas fueron derivaciones biliares (hepaticoyeyunostomía en tres pacientes o coledocoduodenostomía en tres pacientes) o una gastrectomía (Tabla 4). La mediana de la estancia de los pacientes intervenidos fue de 18,5 días.

Tabla 4 Procedimiento quirúrgico 

Los datos se expresan como número (porcentaje). S: sutura; D: drenaje; C: colecistectomía; CIO: colangiografía intraoperatoria; K: tubo de Kerh; HTY: hepaticoyeyunostomía; CD: coledocoduodenostomía.

Once de los pacientes intervenidos presentaron complicaciones (39,3%). La complicación más frecuente fue el absceso abdominal o fuga, que apareció en ocho pacientes (73%), y todos ellos fueron manejados de manera conservadora con antibióticos y drenaje percutáneo de la colección. Otras complicaciones fueron colangitis aguda después del tratamiento quirúrgico primario, hemorragia gastrointestinal y complicaciones médicas como fibrilación auricular o fracaso renal agudo.

Ninguno de los 28 pacientes tratados quirúrgicamente precisó una reintervención por fuga duodenal y solo un paciente de este grupo requirió una reintervención por una colangitis aguda refractaria al tratamiento médico, llevándose a cabo una hepático-yeyunostomía.

Fallecieron dos pacientes intervenidos, ambos con perforaciones de tipo I, con edades en torno a los 80 años y con el diagnóstico previo de coledocolitiasis. Uno de ellos falleció por complicación de una hemorragia digestiva y el otro, por comorbilidad previa (Fig. 3).

Fig. 3 Mortalidad. 

DISCUSIÓN

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es, desde hace décadas, la prueba de elección tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la patología biliar, especialmente de la coledocolitiasis y de la colangitis aguda. No obstante, tiene un riesgo del 10% de complicaciones mayores, entre las que se encuentran la pancreatitis aguda como complicación más frecuente ⁵, la hemorragia y la perforación (0,01- 2,1%) ^7,12, con una mortalidad asociada de hasta el 18% en las últimas series.

Stapfer y cols. ⁹ clasificaron las perforaciones duodenales según su causa, tamaño y localización. Las de tipo I son causadas por el endoscopio y se localizan en la cara medial o lateral; suelen ser grandes y están alejadas de la ampolla. Las de tipo II son lesiones periampulares que se producen tras intentar canalizar la papila. Las de tipo III son generalmente pequeñas y están relacionadas con la canulación de la vía biliar con las guías. Las de tipo IV no se consideran perforaciones reales y se deben a la compresión del aire usado para mantener la visualización intraluminal (Fig. 1).

Debido al perfeccionamiento de la técnica por los servicios de endoscopias, y a su diagnóstico precoz, en muchos casos en el momento de su realización, el manejo de estas complicaciones, clásicamente quirúrgico en la mayoría de los tipos ¹³, ha cambiado en las últimas décadas a un tratamiento más conservador ², reservando la cirugía para los casos de perforación duodenal directa por el endoscopio (tipo I) o los casos de tipo II y III con datos de mal pronóstico.

En este trabajo se han revisado las perforaciones documentadas y consultadas al Servicio de Cirugía General y Digestiva de nuestro centro en los últimos 14 años y hemos clasificado el manejo de las mismas en función del tipo de perforación según la clasificación de Stapfer y del tratamiento administrado.

Con un total de 4.513 CPRE realizadas en los últimos 14 años, fueron documentadas y comunicadas un total de 36 perforaciones, lo que muestra, por tanto, una incidencia del 0,79%, dentro del rango de incidencia de otros centros.

La mayoría fueron mujeres (mayor incidencia de litiasis en este grupo) y el diagnóstico fue por lo general de manera precoz, considerándose durante la realización de la prueba o en las primeras 24 horas de la misma. Salvo en los casos de diagnóstico durante la realización de la CPRE, en los que no suele ser necesaria la confirmación con prueba de imagen, en el resto de casos, y siempre que la situación clínica del paciente lo permitía, se confirmaba la sospecha diagnóstica con la realización de una TC abdominal urgente, que solía poner de manifiesto el gas extraluminal o, en pocos casos, colecciones asociadas a la perforación. La tomografía axial computarizada sigue siendo el método radiológico de elección para su diagnóstico precoz en la mayoría de las series ¹⁴.

La manifestación clínica más habitual en este tipo de complicaciones, en la mayoría de las series, es el dolor abdominal, de comienzo a las pocas horas de la realización de la prueba y de intensidad variable según el tipo de perforación y las complicaciones asociadas. Se asocia, además, leucocitosis y fiebre en los casos de mayor gravedad, siendo la sepsis y la peritonitis hallazgos poco frecuentes en nuestra serie (16,6%).

En general, el tratamiento de las perforaciones periduodenales secundarias a CPRE debe orientarse en función de los hallazgos clínicos y radiológicos del paciente. Cada vez es más frecuente el manejo no quirúrgico de esta complicación ², pero lo más difícil sigue siendo identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de este tratamiento conservador ¹¹.

El tipo de cirugía a realizar depende del tipo y tamaño de la perforación y del estado del duodeno en el momento de la perforación ¹⁵.

En cuanto a las indicaciones de la cirugía, se consideran indicativas de la misma las siguientes situaciones: extravasación moderada de contraste durante la realización de la CPRE, perforación duodenal amplia producida con el endoscopio (tipo I), colecciones retroperitoneales en la prueba de imagen, enfisema subcutáneo masivo con imagen endoscópica de divertículo duodenal grande, perforación documentada con coledocolitiasis no resuelta, fallo del tratamiento conservador y mala evolución con aparición de signos de sepsis ¹⁶.

Por lo tanto, las perforaciones de tipo I requieren una intervención quirúrgica inmediata, mientras que las perforaciones tipo II y III permiten un manejo conservador ante la ausencia de colecciones retroperitoneales asociadas y/o signos de sepsis o de irritación peritoneal. Las perforaciones tipo IV responden bien al manejo conservador.