INTRODUCCIÓN

La población paliativa es el conjunto de pacientes de todas las edades que padece una enfermedad avanzada e incurable. Los cuidados paliativos son un modo de abordar dicha enfermedad que pretende mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de un diagnóstico precoz, una evaluación adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos, como el estreñimiento, como psicosociales.

La población paliativa suele sufrir patologías que requieren una restricción de sodio en su dieta, como son las cardiopatías, afecciones renales, hipertensión, enfermedades hepatobiliares o enfermedades pulmonares obstructivas crónicas ¹.

Hasta el momento, no se han encontrado datos publicados que nos den información sobre qué porcentaje de los pacientes paliativos requieren una dieta baja en sodio, hecho importante a la hora de pautar medicación ya que, por ejemplo, alguno de los laxantes que se dan en este colectivo contienen sodio en cantidades importantes dentro de su formulación.

El estreñimiento es un problema muy común en la población que está bajo cuidados paliativos ². Es un síntoma que en estos pacientes merece especial atención dada su alta prevalencia (entre un 32 y un 87% dependiendo de la enfermedad de base del paciente) ³. Se considera uno de los diez síntomas más molestos que padecen estos pacientes y produce sufrimiento, disminución de la calidad de vida y, en algunos casos, incremento de la morbimortalidad debido a las perforaciones intestinales ⁴. Los efectos del estreñimiento abarcan problemas físicos como dolor abdominal, pérdida del apetito, impactación fecal y vómitos, pero también trastornos psicosociales ⁵.

Una de las causas más importantes del estreñimiento en pacientes paliativos es la administración de opioides para el tratamiento del dolor crónico, muy comunes en esta población. Debido al estreñimiento tan agudo y grave que producen estos fármacos, en muchos casos es necesario bajar las dosis del mórfico, lo que disminuye el problema de estreñimiento pero también la analgesia y, por tanto, la calidad de vida de estos pacientes ².

Otras condiciones clínicas que producen estreñimiento en este colectivo son: la enfermedad crónica pulmonar obstructiva, enfermedades cardiacas, cáncer, depresión e hipercalcemia. Se conocen, también, otros factores que contribuyen a su desarrollo como es el sexo femenino, el estado nutricional disminuido, el descenso de la motilidad del paciente, la hospitalización, las hemorroides y, en el paciente anciano, la polimedicación ⁶.

Conocer la dimensión de un problema en el ámbito de la salud es, sin duda alguna, la fórmula previa obligada y más eficiente para encararlo a nivel preventivo y terapéutico. Con esa filosofía se ha diseñado este estudio, cuyo objetivo es conocer la prevalencia de la necesidad (por patologías de base o medicación concomitante) de utilizar una dieta baja en sodio y de estreñimiento dentro del colectivo de pacientes paliativos. Esto es importante a la hora de pautar medicamentos, siendo los de bajo contenido en electrolitos los ideales para todos aquellos pacientes paliativos que necesiten seguir una dieta con un bajo contenido en sodio ^1,7, sobre todo cuando la medicación es diaria y crónica, como es el caso del uso de los laxantes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio epidemiológico, multicéntrico, descriptivo, de corte transversal y retrospectivo en pacientes mayores de 18 años recibidos en la consulta hospitalaria de paliativos en un periodo de diez meses entre junio de 2015 y marzo de 2016 independientemente de si fueron externos u hospitalizados.

El estudio se presentó al Comité de Ética de Investigación Clínica de la Fundación Jiménez Díaz el 29 de enero de 2016 y se obtuvo su aprobación el 9 de marzo de 2016. Todos los pacientes fueron atendidos según la práctica clínica habitual de los centros. Los centros participantes fueron: la Fundación Jiménez Díaz (Madrid), el Hospital Universitario Infanta Elena (Valdemoro), el Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Móstoles) y el Hospital General de Villalba (Collado Villalba). Al ser un estudio observacional retrospectivo anonimizado, no se consideró necesario solicitar consentimiento informado a los pacientes. Se siguieron los principios éticos de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.

Los pacientes se incluyeron de forma consecutiva y se recogieron, de las historias clínicas electrónicas de cada centro, las características demográficas (edad, género, procedencia), datos antropométricos (peso, talla e índice de masa corporal [IMC]), enfermedades asociadas a la restricción de sodio en la dieta (insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal, insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, glomerulonefritis edematógena, nefropatía diabética, litiasis renal, hipertensión renal, enfermedades hepatobiliares, ascitis, cirrosis hepática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), el tipo de dieta actual y los tratamientos usados (laxantes, mórficos, corticoides y otra medicación asociada al estreñimiento).

La necesidad de una dieta baja o ausente de sodio se definió como presentar un diagnóstico de al menos una de las siguientes patologías o medicación que requieren restricción de sodio en la dieta del paciente: insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, glomerulonefritis edematógena, nefropatía diabética, litiasis renal, hipertensión renal, ascitis, cirrosis hepática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o tomar un tratamiento prolongado con corticoides. Para definir el estreñimiento se utilizaron los criterios de Roma IV ^8,9,10.

Se planeó reclutar a 385 pacientes dentro de los colectivos de paliativos para estimar la prevalencia de pacientes que requieren una dieta baja o ausente de sodio del 50% con una precisión del 5%, un nivel de confianza del 95% y un poder del 80%.

Se analizaron las variables en la muestra total y se compararon algunas de las características entre los pacientes de consultas externas y los hospitalizados. En el análisis descriptivo se utilizaron frecuencias, porcentajes e intervalos de confianza para resumir las variables categóricas, y la media y la desviación típica para las variables cuantitativas. Para comparar las variables cualitativas entre pacientes hospitalarios y externos se utilizó el test de Ji cuadrado o el test exacto de Fisher, según resultara conveniente. Se estableció la significación estadística en p < 0,05. Los análisis se realizaron con el programa estadístico SAS 9.3.

RESULTADOS

Todos los pacientes reclutados fueron incluidos en el análisis. La muestra estuvo formada por 400 pacientes con una edad media de 77,8 ± 13,0 años y una proporción hombres/mujeres de 52,2/47,8%. El 68,3% fueron pacientes hospitalizados y el 31,8%, externos. El 48,3% de los pacientes fueron desempleados, jubilados, amas de casa o estudiantes. El peso medio de los pacientes era de 68,9 ± 17,0 kg, con una talla media de 164,3 ± 9,1 cm y un IMC medio de 25,1 ± 4,6 kg/m² (Tabla 1).

Tabla 1 Características de la muestra. Comparativa entre pacientes externos y hospitalizados 

desv. tip.: desviación típica; IMC: índice de masa corporal.

El 87,0% (IC95%: 83,3-90,0) de los pacientes presentaron la necesidad de dieta baja o ausente de sodio. El 56,8% (IC95%: 51,7-61,7) de los pacientes presentaron estreñimiento. Así, el 50,5% (IC95%: 45,5-55,5]) de los pacientes presentaron la necesidad de dieta baja o ausente de sodio y, además, presentaban estreñimiento. En el momento de la consulta, el 46,5% (IC95%: 41,5-51,5) de los pacientes tenían una recomendación de dieta baja en sal.

La prevalencia de las enfermedades asociadas a una dieta baja o ausente de sodio y de la toma de los distintos tratamientos se muestra en la Tabla 2, tanto en la muestra total como según la procedencia del paciente.

Tabla 2 Prevalencia de las enfermedades asociadas a una dieta baja o ausente de sodio y de la toma de los distintos tratamientos. Comparativa entre pacientes externos y hospitalizados 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. *p calculado con prueba de Ji-cuadrado o test de Fisher con nivel de significación estadística de 0,05.

Si tenemos en cuenta la procedencia del paciente, la prevalencia de los diferentes diagnósticos que requieren una dieta baja en sodio fue significativamente mayor en los pacientes hospitalizados (hosp.) que en los pacientes externos (ext.) (Tabla 2). En general, el porcentaje de pacientes con alguna de las enfermedades que requieren dieta baja en sodio fue mayor en los hospitalizados que en los externos, excepto la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica. Solo hubo diferencias significativas en la hipertensión arterial (ext. vs. hosp.: 67,7 vs. 56,8%, p = 0,037), la insuficiencia renal crónica (ext. vs. hosp.: 12,6 vs. 24,2%, p = 0,008) y la ascitis (ext. vs. hosp.: 2,4 vs. 8,8%, p = 0,017).

El porcentaje de pacientes que tomaron cualquier tratamiento fue significativamente mayor en los pacientes hospitalizados frente a los pacientes externos (Tabla 2). Respecto a las características de los laxantes, el porcentaje de pacientes que tomaron productos ricos en lactulosa o polietilenglicol (PEG) con electrolitos fue significativamente mayor en los pacientes hospitalizados frente a los pacientes externos (ext. vs. hosp: 22,0 vs. 44,8%, p = 0,001) y también el porcentaje de pacientes que tomaron laxantes a diario (ext. vs. hosp.: 64,0 vs. 86,1%, p = 0,001).

Finalmente, de los 215 pacientes (53,8% del total) que tomaron laxantes, el 52,1% fue para el estreñimiento; el 42,3%, como prevención al tratamiento con opioides; y el 5,6%, por otros motivos. La frecuencia fue diaria en el 80,9% y esporádica en el 11,2% y en el 87,0% de los casos sin combinar con otros laxantes. El laxante más usado fue PEG con electrolitos (con sodio) (54,0%), seguido de la lactulosa (38,1%) y de parafina/picosulfato (14,4%). El 18,6% de los pacientes usaron un laxante estimulante y el 31,6% usaron enemas junto con el laxante. El uso de laxantes se describe en la Tabla 3.

Tabla 3 Uso de laxantes. Comparativa entre pacientes externos y hospitalizados 

desv. tip.: desviación típica; PEG: polietilenglicol.

DISCUSIÓN

La población paliativa presenta una alta incidencia de estreñimiento por diferentes causas, siendo el producido por los opioides una de las más relevantes. Estos pacientes podrían beneficiarse del uso de laxantes sin sodio en caso de precisar restricción de sodio debido a determinadas comorbilidades, pero hasta el momento no se han encontrado datos publicados al respecto.

Este estudio observacional y retrospectivo ha demostrado la hipótesis de partida: un 87,0% de los pacientes paliativos estudiados, por ser población con multipatologías y de edad avanzada, presentan trastornos que hacen requerir un bajo aporte de sodio en su dieta. Además, un 50,5% de estos pacientes presentaban estreñimiento. Teniendo en cuenta que solo el 46,5% de los pacientes que requerían una dieta baja en sodio ya la estaban haciendo, queremos resaltar el interés de estos datos en este colectivo de pacientes, en los cuales el uso de laxantes es muy importante ya que son de uso común y primera línea para la prevención o el tratamiento del estreñimiento de estos pacientes ^11,12,13. Así, las guías de práctica clínica recomiendan pautar un laxante desde el comienzo de la terapia con opioides para prevenir el estreñimiento ¹⁴.

El uso de laxantes en todo tipo de población está muy extendido. En Estados Unidos el tratamiento agudo hospitalario por estreñimiento incrementó significativamente desde 1997 hasta 2010, con un incremento del gasto total debido al mismo (de 188 millones de dólares en 1997 hasta llegar a 851 millones de dólares en 2010). Eran los pacientes ancianos los que presentaban un mayor porcentaje de prescripción de laxantes al alta ¹⁵. Los pacientes paliativos suele ser población anciana; en este estudio la edad media de los pacientes fue de 77,8 años.

En el mercado farmacéutico hay una gran variedad de laxantes con diferentes mecanismos de acción: formadores de bolo, laxantes osmóticos, laxantes estimulantes, emolientes ¹⁵. Por el momento, no hay un consenso que nos indique cuál es el medicamento específico para tratar el estreñimiento producido por los opioides (que es uno de los factores más importantes en el desarrollo del estreñimiento en paliativos) ¹⁴. El PEG, la lactulosa y el picosulfato de sodio se consideran bien tolerados. También se utiliza la metilnaltrexona siempre que el paciente no tenga riesgo de perforación gastrointestinal ¹⁶.

Hay que tener en cuenta que el tratamiento con laxantes de estos pacientes es diario y de por vida. Por tanto, se han de elegir laxantes de uso crónico preferiblemente (como es el caso del PEG o de la lactulosa) ya que los estimulantes, como el picosulfato o el bisacodilo, son solo de uso puntual debido a que causan habituación. Además, los laxantes estimulantes deben utilizarse con precaución en poblaciones en riesgo de desarrollar alteraciones hidroelectrolíticas, como ancianos, pacientes con insuficiencia cardiaca o pacientes con tratamiento de diuréticos o corticoides ¹⁷. El PEG y la lactulosa muestran un mayor grado de evidencia en el tratamiento del estreñimiento que los laxantes estimulantes, además de un perfil de seguridad adecuado ¹⁸. El PEG es considerado el laxante osmótico de elección, con un grado de evidencia 1A ¹⁹⁾ en el manejo del estreñimiento crónico debido a una mayor eficacia y tolerabilidad que la lactulosa ^20,21. Dentro de los diferente PEG que hay en el mercado español, los hay con electrolitos (sodio incluido) y sin electrolitos. La elección del laxante debe ser individualizada para cada paciente ²².

Como se ha observado en este estudio, una amplia población estudiada requería una restricción de sodio en la dieta. Es ampliamente reconocido que el exceso de la ingesta de sodio incrementa el riesgo de hipertensión y, consecuentemente, el de enfermedad cardiovascular ²³. En la práctica clínica, esto se tiene muy en cuenta a la hora de bajar la cantidad de sal de la alimentación pero no en relación a otras fuentes que aportan sodio, como son los medicamentos ²⁴. En los países industrializados el aporte dietético de sal proviene mayoritariamente (75,0%) de alimentos precocinados, embutidos o envasados, los cuales contienen aditivos alimentarios como el glutamato o el benzoato sódico. El 25% restante procedería del sodio presente en los alimentos de forma natural, de la sal común, de algunas aguas minerales carbonatadas y de ciertos medicamentos. Por tanto, el sodio ingerido a través de los alimentos y medicamentos con frecuencia supera ampliamente el aporte recomendado para la población general, lo cual puede determinar un riesgo para la salud ²⁵.

Hay pocos estudios que evalúen cómo contribuyen los medicamentos a la ingesta de sodio, especialmente importante en los pacientes de mayor riesgo, que son los que por sus patologías más medicamentos toman. Es posible que estos medicamentos estén contribuyendo a exacerbar la condición crónica. Es una labor importante para el médico conocer cómo puede contribuir la medicación con sodio en los pacientes más vulnerables para realizar una prescripción más adecuada a su situación ²⁶.

Se sabe por estudios que si se reduce a un 50% el contenido en sodio de los medicamentos que se dan a los pacientes ingresados se reduciría en un día su estancia hospitalaria ²⁷ y los costes por hospitalización debido a fallo cardiaco se reducirían en 5,6 billones de dólares al año ^28,29. Otra publicación nos muestra que la reducción de un 9,5% de la ingesta de sodio produce un descenso de 1,25 mm de mercurio de la presión sistólica media en personas entre 40 y 85 años ²⁶. En un estudio retrospectivo se analizaron 82 pacientes ingresados en cuidados intensivos debido a fallo cardiaco agudo. La media de la carga de sodio que ingerían estos pacientes por fuentes no dietéticas (por medicamentos) fue de 4,0 ± 5,0 g/día y se correlacionó con un incremento de la estancia hospitalaria. Así, cuando se administró como media 1,2 g de sodio por día, la estancia hospitalaria se incrementó hasta cinco días, y si era de 2,6 g/día subía hasta los diez días ²⁴. Por último, en un estudio caso-control anidado realizado en población general de Reino Unido se evaluaron el consumo crónico de medicamentos con sodio y el desarrollo de trastornos cardiovasculares. Los resultados obtenidos mostraron que aquellos pacientes que tomaron medicamentos con sodio tuvieron un 16% más de riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares (OR = 1,16, IC95%: 1,12-1,21) y el riesgo de ictus y de hipertensión fue aún superior (1,22 [1,16-1,29] y 7,18 [6,74-7,65]), respectivamente. Por tanto, es necesario tener precaución a la hora de prescribir medicamentos con sodio y hay que hacer una buena evaluación de los beneficios/riesgos ²³.

Se podría pensar que en el colectivo de pacientes paliativos podrían no tener tanta relevancia las medidas dietéticas del paciente ya que prima conseguir la calidad de vida del mismo. Aun así, no podemos negar que si en el mercado existen laxantes y otros tipos de medicamentos que no contienen sodio, con la misma eficacia que los que sí los contienen, su uso sería más adecuado teniendo en cuenta los datos que arroja el estudio. Parece ser que hasta el momento no era un dato que se tuviese en cuenta a la hora de pautar el tratamiento.

La principal limitación de este estudio es que, al no tratarse de un estudio de base poblacional, no se puede garantizar la representatividad de la muestra estudiada a la población de pacientes atendidos en consultas de cuidados paliativos a nivel nacional. Sin embargo, se ha reclutado un grupo numeroso de pacientes en cuatro consultas de paliativos de distintos tipos en la Comunidad de Madrid y, por otro lado, al tratarse de un estudio de corte transversal es difícil establecer asociaciones de causalidad. Sin embargo, el objetivo del estudio es puramente descriptivo y no persigue establecer este tipo de relación entre variables.

Un alto porcentaje de la población evaluada (87%) padece algún trastorno que requiere la limitación de sodio en su dieta y al menos la mitad presenta estreñimiento. El uso de laxantes, como tratamiento o como prevención del estreñimiento, es frecuente en los pacientes paliativos. Por tanto, la elección de un laxante sin sodio será preferible en este tipo de pacientes.