INTRODUCCIÓN

La enfermedad injerto contra huésped agudo (EICH) es una complicación rara en el trasplante hepático (TH).

Su incidencia es desconocida. Algunos autores la sitúan en torno al 0,5-2%, pero en un trabajo publicado recientemente, en el que se recogieron los casos de EICH desde 1988 hasta 2015, se encontraron menos de 200 casos ³. Se debe a la reacción del tejido linfoide asociado al órgano trasplantado frente al tejido del receptor ^1,2,3.

Para el diagnóstico precoz es importante tener una alta sospecha clínica, ya que los síntomas suelen ser inespecíficos (diarrea, febrícula/fiebre, erupciones cutáneas) y las pruebas hepáticas, normales. Puede ser de utilidad realizar endoscopia con biopsia del tracto gastrointestinal en caso de sintomatología digestiva y/o biopsia de las lesiones cutáneas en caso de erupción.

Existen diversas opciones terapéuticas. Algunos autores proponen disminuir o incluso retirar la inmunosupresión con el objetivo de restaurar el sistema inmunológico del receptor. Otros, en cambio, proponen potenciarla con diferentes pautas (aumentando la inmunosupresión basal, añadiendo corticoterapia o usando anticuerpos monoclonales como el basiliximab). Sin embargo, los resultados son muy pobres, con una tasa de mortalidad mayor del 75%. No existe a pesar de ello ningún caso descrito en la literatura de tratamiento de rescate con administración de células mesenquimales en este escenario.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 60 años de edad con cirrosis enólica estadio funcional Child-Pugh C10, MELD 23, que recibió un TH de donante cadáver en asistolia. Los anticuerpos anti-HLA de clase I y II fueron negativos. El HLA del paciente era A2 A3, B7 B44, DRB1 10 DRB1 15, y el HLA del donante, A2 A29, B7 B44, DRB1 7 DRB1 13.

Recibió inmunosupresión con basiliximab y micofenolato mofetil en el postoperatorio inmediato, iniciando tacrolimus el sexto día post-TH.

En el postoperatorio inmediato presentó hemorragia intraabdominal retrohepática, por lo que requirió transfusión de hemoderivados y drenaje del hematoma el cuarto día postoperatorio. El paciente fue dado de alta hospitalaria el décimo día post-TH, con inmunosupresión con tacrolimus y micofenolato mofetil y profilaxis de infección por citomegalovirus con valganciclovir.

En el decimoséptimo día postrasplante ingresó por febrícula y erupción cutánea maculopapulosa generalizada, no pruriginosa, que afectaba a tronco, abdomen y extremidades, incluidas manos y palmas. No se halló otra focalidad infecciosa. Se realizó biopsia cutánea, en la que posteriormente se objetivó degeneración vacuolar de la lámina basal con queratinocitos apoptóticos e infiltrado inflamatorio linfocitario de naturaleza T en dermis, todo ello sugestivo de EICH. También se observó anemia (Hb 6,5 mg/dl) y linfopenia (0,1 10E9/l). Se realizó gastroscopia, que no evidenció lesiones potencialmente sangrantes, y se disminuyó la dosis de micofenolato mofetil de 2.000 a 1.000 mg/día. Presentó, además, temblores y mioclonías, por lo que se sustituyó tacrolimus por everolimus y metilprednisolona (40 mg/d) por sospecha de neurotoxicidad farmacológica.

El vigésimo-quinto día postrasplante comenzó con diarrea líquida de hasta ocho deposiciones diarias, sin productos patológicos. El día 29 comenzó con fiebre de hasta 38 °C, con persistencia de pancitopenia (Hb 6,1 g/dl, plaquetas 72 10E9/l, leucocitos 0,1 10E9/l). Se inició antibioterapia de amplio espectro (fluconazol + meropenem + vancomicina + metronidazol). También se realizó tipaje HLA a partir de linfocitos T de sangre periférica del paciente (A2 A29, B7 B44, DRB1 7 DRB1 13), que corresponde al tipaje HLA del donante hepático con existencia, por tanto, de quimerismo.

Ante el diagnóstico establecido de EICH y la mala evolución clínica y analítica, se inició tratamiento con corticoides (metilprednisolona 2 mg/kg/día), ciclosporina y basiliximab. Ante la falta de respuesta, y tras recibir el consentimiento por parte del paciente, el quinto día de tratamiento se inició tratamiento con células mesenquimales, aproximadamente 1 millón/kg en cada dosis (días 35, 38, 42 y 47 post-TH).

El paciente continuó con pancitopenia, que demandó alto soporte transfusional, y diarrea profusa. Finalmente, desarrolló una fungemia secundaria a C. krussei y neumonía por Stenotrophomonas y E. faecium y falleció en el 51º post-TH.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de la EICH post-TH es complejo y requiere de una alta sospecha diagnóstica.

Los síntomas suelen debutar entre las primeras dos y ocho semanas post-TH ⁴ y pueden incluir: erupción cutánea (que suele ser maculopapulosa, pruriginosa y afectar a palmas y plantas), febrícula/fiebre, diarrea y pancitopenia. Característicamente, la función hepática permanece dentro de la normalidad. Ante una sospecha clínica se recomienda realizar biopsia de los tejidos y órganos afectos (normalmente el tracto gastrointestinal y la piel). La demostración de quimerismo ¹, cuando el fenotipo de los leucocitos circulantes coincide con el del donante hepático, apoya fuertemente el diagnóstico.

Actualmente no existe un consenso terapéutico ^3,5,6 para el tratamiento de la EICH post-TH. En la mayoría de los casos publicados, se aumenta la inmunosupresión, pero algunos autores recomiendan reducirla o incluso interrumpirla por completo. También suelen iniciarse antibióticos de amplio espectro de forma empírica. Sin embargo, los resultados son muy pobres, con una alta tasa de mortalidad, fundamentalmente debido a complicaciones infecciosas.

En la EICH tras el trasplante de médula ósea se utiliza como tratamiento de rescate la administración de células mesenquimales ⁷. Según un metaanálisis ⁸ publicado en 2015, el tratamiento con células mesenquimales en EICH resistente a tratamiento corticoideo parece tener mejor eficacia en pacientes con: EICH agudo de bajo grado respecto a los de mayor grado (OR = 3,22; IC 95%: 1,24-8,34) y con solo afectación cutánea, siendo menos efectivo en el caso de afectación hepática (OR = 2,30; IC 95%: 1,12-4,69) o gastrointestinal (OR = 1,93; IC 95%: 1,05-3,57). También la edad podría ser un factor pronóstico, ya que los niños parecen mostrar mejor respuesta que los adultos (OR = 2,41; IC 95%: 1,01-5,73). No obstante, se requieren más investigaciones y estudios para definir su papel en el tratamiento de la EICH.

En conclusión, la EICH es una complicación infrecuente del TH. Su mortalidad es muy elevada. Presentamos el primer caso descrito en la literatura de EICH tras TH tratado con infusión de células mesenquimales. El tratamiento no fue eficaz.

Fig. 1 Cronograma: evolución tras el trasplante hepático (TH: trasplante hepático; MM: micofenolato mofetil).