INTRODUCCIÓN

La mesalazina ha demostrado ser un tratamiento eficaz en la colitis ulcerosa. Es habitual su uso en esta entidad tanto por vía oral como tópica y sus efectos secundarios son pocos frecuentes ¹. Entre ellos, se han descrito el desarrollo de síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) ^1,2, que, a pesar de ser muy infrecuentes, son procesos dermatológicos graves con afectación multisistémica que requieren ser reconocidos precozmente por su alta morbimortalidad ³.

A continuación, presentamos el caso de una paciente con proctitis ulcerosa que desarrolló un SSJ tras la administración tópica de mesalazina en forma de supositorios.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 46 años con proctitis ulcerosa diagnosticada en 2008 que trató con mesalazina oral 3 g/día inicialmente, sustituida posteriormente por supositorios rectales de 1 g/día. Abandonó de forma voluntaria el seguimiento y el tratamiento por mejoría clínica hasta octubre de 2016, cuando volvió a ser vista en consultas tras comenzar con pujos mucosanguinolentos. Se realizó colonoscopia que confirmó afectación moderada en recto sin otras lesiones en el resto del colon ni íleon terminal. Tras esta, se reiniciaron los supositorios de mesalazina a dosis de 1 g/día.

A las dos semanas comenzó con lesiones ampollosas en región oral que trató con nistatina sin mejoría. Además, aparecieron más lesiones ampollosas en tronco, miembros superiores e inferiores, palmas y plantas de las manos y pies, con fiebre asociada de 38 °C (Fig. 1 y Fig. 2). No presentaba lesiones genitales asociadas y el estado general era bueno. El signo de Nikoslky fue negativo. Analíticamente, presentaba proteína C reactiva (PCR) de 129,3 mg/l, ligera leucocitosis con neutrofilia y anemia de 100 g/l, sin otras alteraciones.

Fig. 1 Eritema, erosiones y costras en labios. 

Fig. 2 Lesiones ampollosas y erosionadas en espalda y cara posterior del brazo. 

Ante la sospecha de una infección herpética diseminada, se inició aciclovir intravenoso que fue suspendido ante la negatividad de la PCR para virus herpes y virus varicela zóster. Inició también corticoides intravenosos y fue valorada por Dermatología, donde se realizó biopsia cutánea con hallazgos compatibles con SSJ.

La paciente evolucionó favorablemente, con desaparición de las lesiones. El cuadro, tras un interrogatorio dirigido y descartar la toma de otros fármacos concomitantes, se atribuyó a la administración de mesalazina tópica. Ante la imposibilidad de reintroducir dicho fármaco, inició enemas de budesonida para el control de la enfermedad rectal.

DISCUSIÓN

La mesalazina es un fármaco de eficacia demostrada en la inducción de la remisión y en el mantenimiento de la misma a largo plazo en la colitis ulcerosa. Tiene un excelente perfil de seguridad y sus efectos secundarios son raros, incluyéndose entre ellos reacciones dermatológicas graves como el SSJ o la NET ^1,2.

El SSJ y la NET son dos variantes de una misma entidad en la que tiene lugar una disrupción de la unión dermoepidérmica, causada casi exclusivamente por medicamentos. Su incidencia es baja, de aproximadamente 1-2 casos por cada millón de personas/año ³. Se trata de un proceso inmunomediado en el que los linfocitos T CD8+ activados por los fármacos inducen la apoptosis y necrosis de los queratinocitos epidérmicos ^3,4.

Normalmente, suele preceder a la aparición de las lesiones cutáneas un cuadro pseudogripal de fiebre, malestar general y síntomas del tracto respiratorio superior ^3,4,5. Las lesiones cutáneas son máculas con ampollas o dianas atípicas planas de predominio en cara, tronco y miembros proximales inicialmente. Posteriormente, suelen diseminarse al resto del tronco y miembros distales. Con frecuencia hay afectación palmoplantar ³. La fragilidad cutánea es característica, produciéndose separación de la epidermis al aplicar presión sobre la lesión (signo de Nikolsky). La participación mucosa es frecuente y puede afectar a nivel ocular, oral, nasal y genital en forma de mucositis erosiva y hemorrágica ^3,4.

El SSJ y la NET se diferencian en el porcentaje de superficie afecta (< 10% SSJ, 10-30% síndrome de superposición y > 30% NET) ³. Aunque es raro, SJS/NET puede comportarse como una enfermedad devastadora. En casos graves la fase aguda puede acompañarse de una variedad de complicaciones sistémicas por afectación respiratoria y digestiva, hasta desencadenar un fallo multiorgánico ^3,4.

El diagnóstico se realiza en base a criterios clínicos e histológicos ^3,5. La morfología y extensión de las lesiones en el contexto de una exposición a fármacos o enfermedad debe hacernos sospecharla ⁶. Aunque el diagnóstico de sospecha es clínico, es necesario el estudio histopatológico de una biopsia cutánea para confirmarlo y excluir otras entidades ampollosas, aunque la histología no es patognomónica ^3,5.

Cualquier fármaco puede causar esta entidad, siendo los más frecuentes alopurinol, betalactámicos, anticomiciales, sulfamidas y AINES. Las lesiones suelen aparecer en las primeras ocho semanas tras el inicio del tratamiento. Las infecciones o la combinación de infecciones con toma de fármacos se han propuesto como agente causal ^7,8. Se han notificado casos de SSJ secundaria a infección por Mycoplasma pneumoniae, fundamentalmente en niños ^3,7.

La sulfasalazina es un fármaco frecuentemente implicado en el desarrollo de SSJ/NET ^3,6,9. En el caso de las formulaciones 5-ASA solo hay dos casos publicados. En 2006, Lemoli y cols. ¹ publicaron el primer caso de NET relacionado con balsalazida oral en un paciente que inició su toma tras suspender la sulfasalazina por desarrollar un exantema cutáneo y que previamente había usado mesalazina tópica, siendo esta bien tolerada. Posteriormente, hay publicado un segundo caso en 2007 por Fukunaga y cols. ² sobre el desarrollo de una NET con dudas de que pudiese ser secundaria a uno de los componentes del preparado de la mesalazina más que por la propia mesalazina en sí. Nuestro caso es el primero descrito tras el uso de mesalazina tópica.

Son fundamentales la identificación y la retirada precoz de los fármacos responsables y el ingreso en una Unidad de Quemados o la UCI si la afectación cutánea es muy extensa. El factor pronóstico más importante es la suspensión temprana de todos los tratamientos sospechosos ^7,9. El uso de corticoides es controvertido; hay estudios que sugieren su uso por su efecto antiinflamatorio mientras que en otros estudios se ha visto un riesgo incrementado de la morbimortalidad relacionado fundamentalmente con el desarrollo de sepsis. También se ha propuesto el uso de gammaglobulina intravenosa, ciclofosfamida o ciclosporina ^3,7.

La mortalidad varía entre menos de un 10% para el SSJ y más de un 30% para la NET. Las secuelas se dan aproximadamente en un 24% de los pacientes y suelen estar relacionadas con las cicatrices derivadas de las lesiones. En el caso de la afectación mucosa puede originar sinequias y estenosis, y concretamente en la afectación ocular puede ocasionar ceguera ⁷.

Las recidivas son excepcionales excepto si se readministra el fármaco responsable del episodio inicial u otro emparentado capaz de ocasionar una reacción cruzada, que podría dar lugar a una reacción letal ⁷, motivo por el que está formalmente contraindicada la exposición voluntaria al fármaco o el uso de otras formulaciones del mismo fármaco. Esto obliga al uso de terapias alternativas, como en nuestro caso.

En resumen, la mesalazina es un fármaco seguro con baja tasa de efectos secundarios, entre los que hay descritos casos de lesiones dermatológicas graves como el SSJ y la NET. Estas lesiones pueden aparecer con formulaciones orales y tópicas, como en nuestro caso, y deben ser reconocidas precozmente por su alta morbimortalidad.