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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.110 no.12 Madrid dic. 2018

http://dx.doi.org/10.17235/reed.2018.5705/2018 

REVISIÓN

Manometría anorrectal de alta resolución y de alta definición: redescubriendo la función anorrectal

Constanza Ciriza-de-los-Ríos1  , Miguel Mínguez2  , José-María Remes-Troche3  , Glòria Lacima4 

1Servicio de Aparato Digestivo. Unidad de Motilidad Digestiva. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid, Spain

2Servicio de Aparato Digestivo. Unidad de Motilidad Digestiva. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia. Valencia, Spain

3Laboratorio de Fisiología Digestiva y Motilidad Gastrointestinal. Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas. Universidad Veracruzana. Veracruz, México

4Departamento de Cirugía Gastrointestinal. Unidad de Motilidad Digestiva. Instituto Clínic de Enfermedades Digestivas y Metabólicas. Hospital Clínic. IDIBAPS. CIBERehd. Universidad de Barcelona. Barcelona, Spain

RESUMEN

Los trastornos motores y funcionales anorrectales son frecuentes en la población general. La manometría anorrectal permite estudiar la actividad motora anorrectal en reposo y simulando diferentes situaciones fisiológicas. La manometría anorrectal de alta resolución (MAR-AR) y de alta definición (MAR-AD) están utilizándose cada vez con más frecuencia en la práctica clínica. Con respecto a la técnica convencional, los catéteres de la MAR-AR y los de la MAR-AD proporcionan un mayor número de puntos de registro, ya que disponen de muchos sensores circunferenciales muy próximos entre sí. Ello permite la visualización en relación témporo-espacial (modo topográfico en 2 o 3 planos) al obtener un registro de presión continuo en el espacio por interpolación entre sensores muy próximos. La MAR-AR y la MAR-AD nos permiten realizar la técnica de una forma más estandarizada y reproducible y obtener un mejor estudio y comprensión de la anatomía funcional del complejo esfinteriano. Están desarrollándose nuevos parámetros específicos apropiados para utilizarse en la actualidad con estos sistemas y están siendo evaluados por diversos grupos de investigación, por lo que muchos de ellos no están disponibles para utilizarse en la práctica clínica. No obstante, aportan información muy relevante que está permitiendo redefinir la anatomía y la fisiología anorrectales.

El objetivo de la presente revisión es describir las técnicas existentes para MAR-AR y MAR-D, exponer los valores publicados de normalidad y analizar los nuevos parámetros que estas técnicas permiten evaluar y que, posiblemente, en un futuro próximo serán de gran utilidad en la práctica clínica.

Palabras clave: Manometría anorrectal de alta resolución; Manometría anorrectal de alta definición; Equipos y catéteres; Valores de normalidad; Nuevos parámetros

ABSTRACT

Anorectal motor and functional disorders are common among the general population. Anorectal manometry allows the study of anorectal motor activity both at rest and mimicking different physiological situations. High-resolution anorectal manometry (HR-ARM) and high-definition anorectal manometry (HD-ARM) are increasingly used in clinical practice. In comparison with the conventional technique, HR-ARM and HD-ARM catheters provide a higher number of recording points because of their many, closely packed circumferential sensors. This allows time-space visualization (topographic or 2-3-plane mode) as spatially continuous measurements are obtained by interpolation between near sensors. HR-ARM and HD-ARM allow a more standardized, reproducible technique, and a better assessment and understanding of the functional anatomy of the sphincter complex. Newer specific parameters are now being developed for use with these systems. They are being currently assessed by multiple research teams, and many of them remain unavailable for clinical practice as of today. However, they provide highly relevant information, which is now prompting a redefinition of anorectal anatomy and physiology. The goal of the present review was to describe the currently available HR-ARM and HD-ARM techniques, to discuss the normal values so far reported, and to analyze the newer parameters that may be assessed with these techniques, and which will likely be highly useful for clinical practice in the upcoming future.

Key words: High-resolution anorectal manometry; High-definition anorectal manometry; Equipments and catheters; Normal values; New parameters.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos anorrectales afectan al 15-20% de la población, y la mayoría son consecuencia de alteraciones neuromusculares del suelo pélvico y de sus estructuras adyacentes 1,2. Las pruebas neurofisiológicas que evalúan la funcionalidad del anorrecto proveen información muy importante de los mecanismos fisiopatológicos implicados en la génesis de la incontinencia fecal, disinergia del suelo pélvico, hiposensibilidad o hipersensibilidad rectal y neuropatía pélvica 3.

La manometría anorrectal (MAR) es una técnica que permite, mediante el registro simultáneo a diferentes niveles de los cambios intraluminales de presión, el estudio de la actividad motora anorrectal, tanto en reposo como simulando diferentes situaciones fisiológicas (reflejo rectoanal inhibitorio, esfuerzo de retención, maniobra de defecación, reflejo de Valsalva).

Si bien el baróstato es el estándar de oro para la evaluación de la sensibilidad rectal, la MAR también puede evaluarla, siempre y cuando el equipo tenga un balón que pueda distenderse a nivel rectal. Esta técnica, junto a la prueba de expulsión del balón, se utiliza en la práctica clínica habitual para el diagnóstico de los trastornos defecatorios en pacientes estreñidos -refractarios al tratamiento habitual con medidas higiénico-dietéticas y laxantes 4-, en la valoración de los pacientes con incontinencia fecal 5 -para realizar terapia de biorretroalimentación en pacientes con estreñimiento y/o incontinencia fecal-, en la evaluación de los síndromes dolorosos del anorrecto (proctalgia) e incluso en la evaluación preoperatoria y posoperatoria de anastomosis ileorrectales 6.

La manometría anorrectal de alta resolución (MAR-AR) y de alta definición (MAR-AD), disponibles desde el año 2007, están utilizándose cada vez con más frecuencia en la práctica clínica. Con respecto a la técnica convencional, los catéteres de la MAR-AR y de la MAR-AD proporcionan un mayor número de puntos de registro al disponer de muchos sensores circunferenciales muy próximos entre sí. Ello permite la visualización en relación témporo-espacial (modo topográfico en 2 o 3 planos) al obtener un registro de presión continuo en el espacio por interpolación entre sensores muy próximos y una visualización más clara de las variaciones de presiones anal y rectal sin que se vea afectada por el desplazamiento del catéter por los movimientos del suelo pélvico 7 (Fig. 1). Además, es más intuitiva, reproducible y con mejor acuerdo interobservador que la técnica convencional 8,9. Asimismo, es más sencilla, ya que permite realizar todo el estudio sin necesidad de movilizar el catéter y tiene mayor precisión en la relación entre distensión de balón y respuesta motora. Reduce los errores por movimientos del suelo pélvico (minimiza artefactos) y permite seguir registrando presiones al inflar el balón en casos de canal anal corto o con baja presión, lo que puede ser difícil con la manometría convencional. Sin embargo, en práctica clínica, la ventaja de la MAR-AR sobre la manometría convencional no es tan evidente en la zona ano-rectal como en el esófago 10. Por otra parte, los equipos son caros y los catéteres son más frágiles 7.

La técnica tiene escasas contraindicaciones. Las más importantes son las situaciones médicas o psicológicas graves que impidan la necesaria colaboración del paciente durante el procedimiento, la presencia de enfermedad anal o rectal que impida la inserción del catéter (estenosis u obstrucción a nivel anorrectal) y la diarrea infecciosa 10.

Fig. 1 Presión de reposo del canal anal y presión de máxima contracción voluntaria mediante manometría convencional, alta resolución y alta definición. A y D. Trazos convencionales de la presión de reposo y de máxima contracción voluntaria del canal anal. B y E. Representación topográfica espacio-temporal de la manometría de alta resolución (que se identifica mejor mediante colores), la presión y longitud del canal anal en reposo (B) y en contracción (E). La manometría de alta definición permite una reconstrucción en 3 planos (3D) del canal anal. C y F. Morfología del esfínter anal en reposo y en contracción voluntaria máxima (imagen original). 

OBJETIVO

Realizar una revisión de los equipos disponibles y de las características técnicas de las nuevas formas de realizar la manometría anorrectal, haciendo especial énfasis en los valores observados en la población sana (referencia) en la descripción y análisis de nuevos parámetros de medida.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica narrativa utilizando como base de datos una búsqueda de la bibliografía disponible en MEDLINE. Los términos de búsqueda han sido: anorectal manometry, anorectal manometry AND sensitivity OR specificity, High-resolution anorectal manometry, anorectal manometry AND solid-state OR water-perfused catheters, anorectal manometry y 3D High-definition OR High-resolution. Las publicaciones evaluadas se limitaron a textos en inglés y en español.

EQUIPOS Y CATÉTERES

Como en la manometría convencional, en la MAR-AR pueden utilizarse sistemas de perfusión continua con transductores externos y catéteres de extremidad abierta con orificios laterales o sistemas con microtransductores de presión incorporados a la sonda de exploración, que registran directamente los cambios de presión intraluminal 10.

Los sistemas de perfusión tienen el inconveniente de necesitar perfundir constantemente los catéteres con agua bidestilada, lo que conlleva la salida constante de agua al conducto anal y a la ampolla rectal. Además, el aumento de puntos de registro con los sistemas de perfusión solo permite aumentar los puntos de presión en sentido longitudinal, pero nunca abarcando la totalidad de la circunferencia en el plano axial. Estas limitaciones son menores cuando se utilizan catéteres con microtransductores en estado sólido 11. En el momento actual, los equipos de MAR-AR más utilizados son los comercializados por las compañías de suministro de Medtronic(r) (anteriormente Sierra(r) y Given Imaging(r)), Medical Measurements(r) y Diversatek(r) (anteriormente Sandhill(r)), mientras que de MAR-AD solo se encuentra disponible el comercializado por Medtronic(r).

Los catéteres varían en cuanto al diámetro externo y al número de sensores, que suelen oscilar entre 8 y 12, para capturar los datos de presión en el recto, el ano y la presión atmosférica.

Equipo de alta resolución de Medtronic(r)

Utiliza un catéter para adultos, con un diámetro externo de 4,2 mm. Tiene 12 sensores circunferenciales, de los que al menos 8 se colocarán en el canal anal (2 suelen quedar fuera ―referencia externa― y 2 en el recto dentro de un globo de 3,3 cm de longitud y una capacidad máxima de 400 mL).

Estos catéteres utilizan una tecnología novedosa en la transducción de presiones en estado sólido (sensores de array táctiles) que adquieren los datos a 35 Hz y proporcionan una presión única media de toda la circunferencia a intervalos de 6 mm a lo largo de toda la longitud del canal anal, obviando la necesidad de la retirada estacionaria. Estos sensores son muy sensibles a los cambios de temperatura lo que origina un cambio en la presión medida; por esta razón, se requiere la realización de una compensación térmica al finalizar el estudio para corregir esta desviación. Para ello, al extraer el catéter, este debe mantenerse durante unos segundos a temperatura ambiente y sin ejercer presión sobre los sensores. En cuanto a la duración de los catéteres, tienen garantizada una vida media de 200 usos 7.

El software de este equipo es similar al de la manometría esofágica de alta resolución. Consta de un módulo de captura de datos (ManoScan AR; Medtronic(r)) y otro para su análisis (Manoview AR; Medtronic(r)). Además, incluye la opción de un "manguito electrónico" (eSleeve), una herramienta informática que simplifica la secuencia de datos de los sensores seleccionados a un único valor presivo de todas las presiones registradas en el canal anal. En reposo, durante la contracción voluntaria y durante la distensión rectal, el manguito identifica la más alta de todas las presiones registradas en los sensores del canal anal en cada punto, lo que explica que las presiones registradas con MAR-AR sean más altas que con la manometría convencional. Durante la maniobra defecatoria, el manguito identifica la diferencia de presión más positiva o menos negativa entre las presiones rectal y anal en un periodo de 20 segundos 12.

Equipo de alta definición de Medtronic(r) MAR-AD

El catéter tiene una longitud de 6,4 cm, con un diámetro externo de 10,75 mm y 256 sensores. Proporciona una verdadera toma de registros con representación individualizada circunferencial. El espacio entre los sensores es de 4 mm en dirección axial y 2 mm en radial. El globo rectal es de 3,3 cm de longitud, con una capacidad máxima de 400 mL.

El software permite una representación volumétrica del conducto anal, además de la visualización en 2D y en la forma lineal convencional. La representación del mapa de presión en 3D permite rotar el cilindro de presión para valorar toda la morfología y apreciar más fácilmente las asimetrías. Además, el programa permite que pueda abrirse el cilindro longitudinalmente para ver un área de presión seleccionada en el plano, con lo que puede verse claramente cualquier punto de la morfología presiva anorrectal 13.

Equipo de alta resolución de Medical Measurement(r) MAR-AR

El catéter tiene un diámetro externo de 4 mm y dispone de 8 sensores direccionales, 6 de los cuales son equidistantes unos de otros en una longitud de 5 cm. El sensor más proximal está localizado dentro del globo situado en el recto (3,3 cm de longitud y capacidad máxima de 400 mL), a 2,5 cm con respecto a los otros sensores. El sensor más distal sirve como referencia externa. El software de adquisición y de análisis de los datos es Solar GI HRM (v 9.1; MMS, Enschede, los Países Bajos) 13. También disponen de catéteres de perfusión con 8 sensores con orificios separados 0,5 o 1 cm.

Equipo de alta resolución de Diversatek(r) (antes Sandhill(r)) MAR-AR

El catéter es de 4 mm de diámetro externo y dispone de 8 sensores direccionales en estado sólido. El sensor más proximal se localiza en el globo situado en el recto. Distal a este se dispone de un sensor emplazado en el recto, de 5 sensores emplazados en el canal anal separados 10 mm entre sí y de un sensor de referencia externa localizado fuera del margen anal. Las presiones registradas en el canal anal se promedian para obtener la presión media. El balón es de 3,3 cm y tiene una capacidad máxima de 400 mL. Los datos se analizan mediante Bioview Analysis Software (InSIGHT G3 HRiM o InSIGHT Ultima system; Sandhill Scientific) 13.

Recientemente, se ha confirmado la superioridad de los catéteres en estado sólido con respecto a los de perfusión para evaluar los cambios bruscos de presión que ocurren en el canal anal al realizar maniobras como la contracción voluntaria o el reflejo de la tos 14.

Otro aspecto a tener en cuenta es si la MAR-AR y la MAR-AD son comparables, y parece que en el análisis longitudinal el grado de concordancia es bueno entre ambas técnicas para la evaluación de la presión de reposo y de la contracción voluntaria 15.

PROCEDIMIENTO

Aunque no es la posición fisiológica para evacuar, el procedimiento suele realizarse con el paciente colocado en decúbito lateral izquierdo, ya que técnicamente es más fácil y existen valores estandarizados de normalidad para esta posición. Después de un periodo de adaptación del paciente a la sonda de unos 3-5 minuto, se empieza la prueba 10,16. En cada exploración se evalúan los parámetros siguientes:

  • Presión de reposo anorrectal. Se suele registrar durante 20 segundos, excepto en caso de identificarse ondas ultralentas (1-1,5 ciclos/minuto), en que este periodo será insuficiente y habrá que alargarlo un mínimo de un minuto 10,13,17. Estas ondas pueden apreciarse previamente durante el periodo de estabilización.

  • Presión de máxima contracción voluntaria (tres maniobras), con una duración de entre 20-30 segundos cada una, seguidas de un periodo de reposo de al menos 30 segundos 10,17. Recientemente, se ha propuesto que, además de la contracción sostenida, pueden realizarse también contracciones voluntarias rápidas. Sin embargo, en la actualidad se desconoce su utilidad clínica 18.

  • Maniobra de la tos (reflejo de la tos, tres maniobras) para evaluar la integridad de la vía nerviosa extrínseca. Se realiza sin inflar el globo e inflándolo con 50 mL.

  • Maniobra defecatoria (tres intentos). Se realiza sin inflar el globo e inflándolo con 50 mL de aire y con un intervalo entre las maniobras de 30 segundos 10,13.

  • Reflejo inhibitorio anorrectal y sensibilidad rectal. Se registran simultáneamente, evaluando de forma progresiva la relajación del esfínter anal interno durante la distensión del balón rectal con incrementos de 10-20 mL, valorando el volumen del umbral de percepción de distensión, el de la urgencia defecatoria y el tolerable máximo. Puede completarse la exploración con el estudio de otros reflejos y realizar el test de expulsión de balón 17.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

Para facilitar el análisis de los registros realizados con MAR, pueden alternarse las formas de representación gráfica (topográfica o lineal). Habitualmente, se utilizan parámetros que han sido desarrollados con los equipos de manometría convencional y se han adaptado a los nuevos sistemas.

PARÁMETROS TRADICIONALES

Presión de reposo del canal anal

De igual forma que para la manometría convencional, los valores normales de la presión de reposo dependen de factores relacionados con el individuo (por ejemplo, la edad, el género, la paridad y, los más dudosos, el índice de masa corporal y la raza), así como del equipo utilizado 17,19,20,21. Los valores registrados con el equipo de Sandhill(r) son más bajos que los registrados con otros equipos 22. Como ya era conocido por la manometría convencional, suelen registrarse presiones más altas en pacientes con fisura o dolor anal (por espasmo del músculo liso o estriado) 23 y más bajas en pacientes con lesión del esfínter anal interno e incontinencia fecal 24. Sin embargo, la variabilidad en sujetos sanos es muy amplia 20, probablemente porque el tamaño muestral de los estudios en sujetos sanos es aún pequeño. Según el tipo de catéter utilizado, el valor de la presión de reposo puede considerarse con respecto a la referencia rectal o la atmosférica. Es importante mencionar que los valores obtenidos deben de evaluarse teniendo como referencia la presión atmosférica, la cual es un parámetro que evalúa de forma global las estructuras que conforman la unidad anorrectal y que es menos susceptible de sesgos, variaciones y artefactos. Si bien es una recomendación de expertos, no existe evidencia en la literatura que haya analizado en un contexto clínico cuál es la diferencia real entre los valores absolutos y los atmosféricos en las estructuras anorrectales.

Con los equipos de perfusión de alta resolución la referencia siempre es intrarrectal.

Longitud de la zona de alta presión

Es la longitud del perfil de presión media en el marco de presión de reposo definido como: (presión rectal + [presión de reposo anal-presión rectal] x 0,25) 17,19. Se ha observado que canales anales cortos se asocian a incontinencia fecal 18.

Presión de máxima contracción voluntaria

Igual que ocurre con la presión de reposo, la presión de máxima contracción voluntaria depende de factores como la edad, el sexo y el equipo utilizado 17,19,20,22. Debe de considerarse la presión de máxima contracción voluntaria absoluta y el incremento presivo respecto a la presión de reposo 13. De igual manera que en la presión de reposo, algunos equipos permiten referenciar la presión de máxima contracción voluntaria como el máximo aumento de presión respecto a la presión intrarrectal o atmosférica.

Una presión baja suele reflejar hipotonía del esfínter anal externo (EAE) bien por lesión muscular o nerviosa 24).

Duración de la contracción voluntaria

El criterio más aceptado para medir este parámetro es considerar el intervalo ―en segundos― durante el cual el paciente puede mantener la presión de contracción voluntaria hasta que el incremento presivo obtenido desciende por debajo del 50%. Si la contracción voluntaria tiene poca duración sugiere fatiga o lesión del músculo estriado.

Maniobra de la tos (reflejo de la tos)

El aumento brusco de la presión abdominal con la tos induce la contracción del EAE. Esta maniobra permite evaluar de forma indirecta el arco reflejo sacro, que es un reflejo espinal. Aunque previamente no se han señalado diferencias significativas entre la MAR-AR y la técnica convencional 16, recientemente se ha observado que los catéteres en estado sólido parecen superiores en la evaluación de los cambios bruscos de presión en el canal anal (14). Se considera normal cuando la presión máxima a nivel del canal anal es superior a la máxima rectal.

Maniobra defecatoria

La defecación normal implica un incremento presivo rectal suficiente y coordinado con la relajación de los esfínteres anales y la musculatura del suelo pélvico. Durante la maniobra defecatoria, el manguito electrónico (eSleeve) identifica la diferencia más positiva (o menos negativa) entre la presión rectal y anal en 20 s 17,19). Los parámetros de medida utilizados para evaluar una maniobra defecatoria normal son la presión intrarrectal (mmHg), la presión anal residual (mmHg), diferencial de presión anorrectal (mmHg) o gradiente rectoanal, el tanto por ciento de relajación anal y el índice defecatorio. Es importante remarcar que estos parámetros fueron desarrollados utilizando los sistemas convencionales, y que su adaptación con los sistemas de MAR-AR y MAR-AD no ha sido fácil.

El gradiente rectoanal se define como la presión rectal menos la presión residual anal, de forma que un gradiente positivo indica una maniobra defecatoria normal con el método convencional. Sin embargo, con MAR-AR y MAR-AD este gradiente es negativo en una gran proporción de los sujetos sanos 17,19,25, especialmente si la maniobra se realiza sin inflar el balón. Por lo tanto, no parece un buen índice para discriminar entre sujetos sanos y pacientes con defecación disinérgica. Por otra parte, los resultados del gradiente rectoanal dependen de la posición en la que se realice la maniobra defecatoria (decúbito lateral o sentado) y de si se lleva a cabo con o sin inflado del balón 26,27.

El porcentaje de relajación anal se define como la presión de relajación anal dividida por la presión anal de reposo y multiplicado por 100. Se considera que este porcentaje es normal si es al menos del 20%.

El índice defecatorio es el resultado de dividir la presión rectal máxima durante la maniobra de defecación y la presión residual mínima anal durante la misma. Se considera que es normal si es mayor de 1,5.

Con base a estos parámetros, se ha subclasificado a la disinergia defecatoria en al menos 4 subtipos (28):

  • Tipo I. Adecuadas fuerzas propulsivas (Pr. intrarrectal > 45 mmHg), pero con incremento presión anal.

  • Tipo II. Incapacidad para generar fuerzas expulsivas adecuadas (Pr intrarrectal < 45 mmHg) junto con un aumento paradójico de la presión residual intraanal.

  • Tipo III. Adecuadas fuerzas propulsivas con ausencia o insuficiente relajación (< 20%) de la presión basal.

  • Tipo IV. Incapacidad para generar fuerzas expulsivas adecuadas; es decir, sin aumento de la presión intrarrectal y ausencia o insuficiente relajación (< 20%) de la presión basal.

Los tipos I y tipo III se definen clásicamente como la disinergia del suelo pélvico, mientras que los tipos II y IV involucran una inadecuada propulsión defecatoria. Recientemente se ha descrito que la identificación de estos subtipos de disinergia es viable y más fácil de identificar con la MAR-AR 29,30 (Fig. 2).

Fig. 2 Clasificación de la defecación disinérgica de acuerdo al patrón manométrico utilizando manometría de alta resolución. En el lado izquierdo se representan los trazos de manometría anorrectal convencional y en el lado derecho, los de manometría de alta resolución. La línea roja en la manometría convencional representa la presión intrarrectal y la línea azul, la presión anal durante la maniobra de defecatoria. Como se observa, los tipos I y III se caracterizan por contracción paradójica o ausencia de relajación del esfínter anal, mientras que los tipos II y IV se caracterizan por debilidad o ausencia en la propulsión rectal. En los trazos de manometría de alta resolución se aprecian dos bandas de color, una superior (rectal) delgada y una inferior gruesa (anal), donde los colores más intensos representan mayor presión y los colores más tenues, menor presión.Reproducido con permiso de Remes-Troche JM, Coss-Adame E, Lopéz-Colombo A, et al. The Mexican consensus on chronic constipation. Rev Gastroenterol Mex 2018;pii:S0375-0906(18)30047-8. DOI: 10.1016/j.rgmx.2017.12.005 

Hay que tener en cuenta que con manometría convencional se disponía de pocos puntos de registro y muchas de las maniobras defecatorias consideradas normales podían ser debidas a desplazamiento del catéter. En el estudio de Sauter y cols. 12 se observan falsas relajaciones hasta en el 55% de los casos por desplazamiento del catéter, lo cual se minimiza considerablemente con la MAR-AR.

Reflejo inhibitorio anorrectal

El reflejo inhibitorio anorrectal se considera presente si la relajación del esfínter anal interno es > 25% de la presión basal del canal anal 17. Su amplitud y duración dependen del volumen de distensión a nivel rectal. Este reflejo está ausente en la enfermedad de Hirschsprung.

Sensibilidad rectal

Se evalúa mediante la distensión rectal con balón, considerando la percepción con dicha distensión (primera sensación, sensación de urgencia y máximo volumen tolerado). Durante cada distensión, el porcentaje de relajación anal se calcula como ([1-presión residual anal/presión de reposo anal] x 100) 17,19. Una sensibilidad rectal aumentada se asocia en los estudios con manometría convencional con incontinencia de urgencia, proctitis o síndrome de intestino irritable. Por el contrario, una sensibilidad disminuida se asocia con incontinencia pasiva y estreñimiento crónico.

VALORES DE NORMALIDAD

Se han publicado valores de normalidad con los distintos equipos y catéteres mencionados y se observan diferencias importantes según el tipo de equipo utilizado, además de las ya conocidas dependientes de factores, como edad, género, paridad, IMC 31, etc.

Los valores de normalidad publicados de las presiones del canal anal, sensibilidad rectal y maniobra defecatoria para MAR-AR en hombres y mujeres se describen en la Tabla 1. Los valores de normalidad para MAR-AD se describen en la Tabla 2.

Tabla 1 Valores de normalidad reportados de las presiones del canal anal, de la maniobra defecatoria y de la sensibilidad rectal de mujeres y hombres sanos con catéter de MAR-AR de 9-23 sensores 

( ) IC 95%; *p < 0,05 respecto a < 50 años; †p < 0,0 5respecto a hombres; ‡p < 0,05 respecto a nulíparas; ND: no dato.

Tabla 2 Valores de normalidad de las presiones del canal anal y de la maniobra defecatoria con catéter MAR-AD 256 sensores (equipo Medtronic) 

( ) Intervalo de confianza 95%; *p < 0,05 respecto a hombres; ND: no dato.

No disponemos de valores de normalidad en población española, por lo que sería necesario plantear un estudio multicéntrico para tener valores de referencia a nivel nacional, tanto para los equipos en estado sólido como para los equipos de alta resolución de perfusión.

El Grupo Español de Motilidad Digestiva (GEMD) está iniciando un estudio multicéntrico con el equipo de Medtronic(r) con el objetivo de tener unos valores de referencia a nivel nacional. El reto al que nos enfrentamos es conseguir establecer unos datos de normalidad en un grupo de voluntarios sanos asintomáticos con un cálculo del tamaño muestral adecuado (más amplio de los hasta ahora publicados) tanto para los equipos en estado sólido como para los equipos de alta resolución de perfusión, teniendo en cuenta los distintos factores dependientes de los individuos, con una metodología común consensuada para promover la estandarización de la técnica, de modo que los resultados sean transferibles entre instituciones a nivel internacional, como se ha conseguido para la manometría esofágica de alta resolución, lo que facilitaría la fiabilidad de realización de estudios multicéntricos, el avance de las investigaciones que se llevan a cabo y, en consecuencia, una mayor eficiencia diagnóstica.

NUEVOS PARÁMETROS E INTERPRETACIÓN DE MAR-AR Y MAR-AD

Una de las críticas a la manometría convencional era la falta de estandarización. La MAR-AR y la MAR-AD nos permite realizar la técnica de una forma más estandarizada y reproducible 32.

Es indiscutible que estas tecnologías permiten un mejor estudio y comprensión de la anatomía funcional del complejo esfinteriano, ya que revelan con detalle la distribución de las presiones en el canal anal, así como su asimetría tanto axial como circunferencial 33,34. Si bien los parámetros apropiados para utilizar en la actualidad con estos sistemas están siendo desarrollados y evaluados por diversos grupos de investigación, muchos de ellos no están listos para utilizarse en la práctica clínica, pero aportan información muy relevante que está permitiendo redefinir la anatomía y fisiología anorrectal.

El análisis topográfico témporo-espacial permite hacer un análisis cualitativo ―como la visualización de dos zonas presivas del canal anal durante la contracción voluntaria― que representan la contracción del EAE en la zona distal y la del puborrectal en la proximal, lo que permite valorar la contracción paradójica del puborrectal 20,35. También permite observar distintas morfologías de la contracción voluntaria en sujetos sanos y la actividad espontánea del canal anal, como ocurre en las relajaciones transitorias (Figs. 3A y 3B) 20). Estas tienen una duración media de 23 segundos en sujetos sanos, son más frecuentes en el periodo posprandial y hasta el 76% son sintomáticas (urgencia para ventosear). Probablemente, la alteración en las características de las relajaciones transitorias o de su percepción puedan ser importantes en la incontinencia fecal 36. También se ha descrito que, en pacientes con proctalgia fugax, la MAR-AR permite reconocer más fácilmente la presencia de ondas anales ultralentas 37 (Fig. 3F).

Por otra parte, estas técnicas pueden tener un papel en la evaluación de alteraciones anatómicas. En este sentido, se ha señalado la utilidad de la MAR-AD en el diagnóstico de defectos esfinterianos al compararse con la ecografía endoanal 38,39. Asimismo, La MAR-AR y AD pueden ser de utilidad en el diagnóstico de alteraciones del suelo pélvico, como el síndrome del periné descendente 40,41 y el prolapso rectal e intususcepción (Fig. 3D) al compararla con la defecografía por fluoroscopia o por RMN 42,43,44. Sin embargo, no se ha demostrado correlación entre la presión de reposo y la de la contracción voluntaria respecto al grosor de los esfínteres anales interno y externo, respectivamente, en estudios con MAR-AD y la ecografía en 3D 45. Con MAR-AD se ha podido comprobar que la relajación del canal anal con distensión de la ampolla rectal es diferente a lo largo de la longitud del canal anal, objetivándose un cambio máximo a nivel proximal del esfínter anal interno 46.

Fig. 3 Relajaciones transitorias del esfínter anal, ondas anales ultralentas e intususcepción rectal detectadas por manometría de alta resolución y alta definición. Relajaciones transitorias del esfínter anal detectadas mediante trazado lineal convencional (A) y topográfico de alta resolución (B) en un paciente con incontinencia fecal. Durante la maniobra defecatoria se muestra cómo la representación lineal (C) no identifica la presencia de una intususcepción rectal, mientras que la reconstrucción en 3D de la manometría de alta definición, claramente demuestra la presencia de esta (D). Presencia de ondas anales ultralentas en reposo detectadas mediante representación lineal de las presiones (E) y representación topográfica (F) en un paciente con proctalgia fugax (imágenes originales). 

No obstante, no se ha demostrado todavía una ventaja adicional con respecto a la técnica convencional en el estudio de la incontinencia fecal y se ha puesto en duda su utilidad para discriminar entre sujetos sanos y pacientes con defecación disinérgica 21,25,47, hasta el punto de cuestionar la aportación real de esta tecnología 48. Ello podría deberse, al menos en parte, a que estamos aplicando la métrica convencional a la MAR-AR, y deberían evaluarse otros nuevos parámetros con esta técnica (49). Por ejemplo, se ha propuesto una clasificación de fenotipos que es difícil de aplicar en la práctica clínica (50).

Para intentar discriminar entre los sujetos sanos y los pacientes con incontinencia fecal, se ha descrito el perfil de la contracción voluntaria en MAR-AR, un parámetro que integra el producto del incremento presivo medio, la longitud del esfínter y la duración de la contracción voluntaria (mmHg.cm.5s), y que aumenta la sensibilidad para incontinencia fecal al 59% con respecto a la métrica convencional 51.

También se han descrito nuevos parámetros específicos de MAR-AR y MAR-AD que podrían discriminar mejor entre los pacientes con defecación disinérgica y los sujetos sanos, como la integral contráctil anal, la presión poscontracción, la presión integrada de relajación anal y la velocidad de deslizamiento en el canal anal.

En un estudio con 40 voluntarios sanos (28 mujeres con una media de edad de 35 años) y 20 pacientes con defecación disinérgica (12 mujeres con una media de edad de 46 años), los pacientes con disinergia presentaron valores significativamente diferentes respecto a los sujetos sanos para cada uno de los parámetros anteriormente referidos (estos pueden discriminar entre normalidad y patología) 52. Recientemente se ha descrito el volumen de presión integrada (integrated pressurized volume ―IPV―) medido a nivel del canal anal y del recto para calcular el IPV ratio, parámetro utilizado en la manometría esofágica de alta resolución, y su correlación con el test de expulsión del balón. Esta medida puede predecir mejor el retraso en el test de expulsión del balón con respecto a los parámetros convencionales 53,54.

Aunque estas nuevas propuestas de medida son prometedoras y probablemente nos ayuden a avanzar en el diagnóstico de los trastornos funcionales anorrectales, como ha ocurrido en el esófago con la manometría de alta resolución, para poder validarlos se requieren más estudios que incluyan un mayor número de sujetos sanos y pacientes. Asimismo, estos prometedores "datos anatómicos" requieren una revisión y probablemente una clasificación de los trastornos pélvicos definidos mediante MAR-AR.

En conclusión, la MAR-AR y la MAR-AD son más intuitivas y fáciles de realizar que la técnica convencional y ayudan a comprender mejor la fisiología anorrectal al permitir la correlación entre anatomía y función, así como la fisiopatología de los trastornos funcionales anorrectales. Estas tecnologías permiten evaluar la actividad espontánea del canal anal, a veces de difícil valoración con la técnica convencional, y son muy prometedoras en la evaluación de alteraciones anatómicas del canal anal y del suelo pélvico. Su desarrollo está siendo más lento que en el caso de la manometría esofágica de alta resolución. En este sentido, se precisa disponer de un grupo control con un amplio número de sujetos sanos bien seleccionados que incluya distintos grupos de edad, sexo, paridad y, probablemente, étnicos. Además, es importante disponer de valores de referencia bien estandarizados, tanto para los equipos en estado sólido como para los de perfusión. También es preciso validar y consensuar nuevos parámetros de medida específicos para la manometría de alta resolución que permitan obtener un mayor rendimiento diagnóstico de estas técnicas en el estudio de los trastornos motores y funcionales anorrectales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Remes-Troche JM, Rao SS. Defecation disorders: neuromuscular aspects and treatment. Curr Gastroenterol Rep. 2006;8(4):291-9. DOI: 10.1007/s11894-006-0049-x [ Links ]

2. Whitehead WE, Wald A, Diamant NE, et al. Functional disorders of the anus and rectum. Gut 1999;45(Suppl. 2):55-9. DOI: 10.1136/gut.45.2008.ii55 [ Links ]

3. Diamant NE, Kamm M, Wald A, et al. AGA technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology 1999;116(3):735-60. DOI: 10.1016/S0016-5085(99)70195-2 [ Links ]

4. Bharucha AE, Rao SS. An update on anorectal disorders for gastroenterologists. Gastroenterology 2014;146(1):37-45 e2. DOI: 10.1053/j.gastro.2013.10.062 [ Links ]

5. Rao SS. Advances in diagnostic assessment of fecal incontinence and dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8(11):910-9. DOI: 10.1016/j.cgh.2010.06.004 [ Links ]

6. Amieva-Balmori M, Remes Troche J. Pruebas neurofisiológicas en trastornos anorrectales. Acta Gastroenterol Latinoam 2015;45(3):252-62. [ Links ]

7. Lee YY, Erdogan A, Rao SS. High resolution and high definition anorectal manometry and pressure topography: diagnostic advance or a new kid on the block? Curr Gastroenterol Rep 2013;15(12):360. DOI: 10.1007/s11894-013-0360-2 [ Links ]

8. Vitton V, Ben Hadj Amor W, Baumstarck K, et al. Water-perfused manometry vs three-dimensional high-resolution manometry: a comparative study on a large patient population with anorectal disorders. Colorectal Dis 2013;15(12):e726-31. DOI: 10.1111/codi.12397 [ Links ]

9. Benezech A, Behr M, Bouvier M, et al. Three-dimensional high-resolution anorectal manometry: does it allow automated analysis of sphincter defects? Colorectal Dis 2015;17(10):O202-7. DOI: 10.1111/codi.13017 [ Links ]

10. Ciriza-de-los-Ríos C, Ruiz-de-León A. Manometría anorrectal de alta resolución. En: Lacima G, Serra J, Mínguez M, Accarino A, editores. Tratado de Neurogastroenterología y Motilidad Digestiva. 1. Madrid: Panamericana; 2014. pp. 624-35. [ Links ]

11. Mínguez Pérez M, Lacima Vidal G. Manometría anorrectal convencional. In: Lacima G, Serra J, Mínguez M, Accarino A, editores. Tratado de Neurogastroenterología y Motilidad Digestiva. 3. Madrid: Panamericana; 2014. pp. 613-23. [ Links ]

12. Sauter M, Heinrich H, Fox M, et al. Toward more accurate measurements of anorectal motor and sensory function in routine clinical practice: validation of high-resolution anorectal manometry and Rapid Barostat Bag measurements of rectal function. Neurogastroenterol Motil 2014;26(5):685-95. DOI: 10.1111/nmo.12317 [ Links ]

13. Lee TH, Bharucha AE. How to Perform and Interpret a High-resolution Anorectal Manometry Test. J Neurogastroenterol Motil 2016;22(1):46-59. [ Links ]

14. Rasijeff AMP, Withers M, Burke JM, et al. High-resolution anorectal manometry: A comparison of solid-state and water-perfused catheters. Neurogastroenterol Motil 2017;29(11). DOI: 10.1111/nmo.13124 [ Links ]

15. Chakraborty S, Feuerhak KJ, Zinsmeister AR, et al. Reproducibility of high-definition (3D) manometry and its agreement with high-resolution (2D) manometry in women with fecal incontinence. Neurogastroenterol Motil 2017;29(3). doi: 10.1111/nmo.12950 [ Links ]

16. Kang HR, Lee JE, Lee JS, et al. Comparison of High-resolution Anorectal Manometry With Water-perfused Anorectal Manometry. J Neurogastroenterol Motil 2015;21(1):126-32. DOI: 10.5056/jnm14025 [ Links ]

17. Li Y, Yang X, Xu C, et al. Normal values and pressure morphology for three-dimensional high-resolution anorectal manometry of asymptomatic adults: a study in 110 subjects. Int J Colorectal Dis 2013;28(8):1161-8. DOI: 10.1007/s00384-013-1706-9 [ Links ]

18. Carrington EV, Scott SM, Bharucha A, et al. Advances in the evaluation of anorectal function. International Anorectal Physiology Working Group and the International Working Group for Disorders of Gastrointestinal Motility and Function. Expert consensus document : Advances in the evaluation of anorectal function. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2018;15:309-23. doi: 10.1038/nrgastro.2018.27 [ Links ]

19. Noelting J, Ratuapli SK, Bharucha AE, et al. Normal values for high-resolution anorectal manometry in healthy women: effects of age and significance of rectoanal gradient. Am J Gastroenterol 2012;107(10):1530-6. DOI: 10.1038/ajg.2012.221 [ Links ]

20. Carrington EV, Brokjaer A, Craven H, et al. Traditional measures of normal anal sphincter function using high-resolution anorectal manometry (HRAM) in 115 healthy volunteers. Neurogastroenterol Motil 2015;26(5):625-35. DOI: 10.1111/nmo.12307 [ Links ]

21. Coss-Adame E, Rao S, Valestin J, et al. Accuracy and Reproducibility of High-definition Anorectal Manometry and Pressure Topography Analyses in Healthy Subjects. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13(6):1143-50. DOI: 10.1016/j.cgh.2014.12.034 [ Links ]

22. Lee HJ, Jung KW, Han S, et al. Normal values for high-resolution anorectal manometry/topography in a healthy Korean population and the effects of gender and body mass index. Neurogastroenterol Motil 2014;26(4):529-37. DOI: 10.1111/nmo.12297 [ Links ]

23. Opazo A, Aguirre E, Saldana E, et al. Patterns of impaired internal anal sphincter activity in patients with anal fissure. Colorectal Dis 2013; 15(4):492-9. DOI: 10.1111/codi.12095 [ Links ]

24. Prichard D, Harvey DM, Fletcher JG, et al. Relationship Among Anal Sphincter Injury, Patulous Anal Canal, and Anal Pressures in Patients With Anorectal Disorders. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13(10):1793-800 e1. DOI: 10.1016/j.cgh.2015.03.033 [ Links ]

25. Grossi U, Carrington EV, Bharucha AE, et al. Diagnostic accuracy study of anorectal manometry for diagnosis of dyssynergic defecation. Gut 2016;66:447-55. DOI: 10.1136/gutjnl-2014-308835 [ Links ]

26. Rao SS, Kavlock R, Rao S. Influence of body position and stool characteristics on defecation in humans. Am J Gastroenterol 2006;10(12):2790-6. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2006.00827.x [ Links ]

27. Ratuapli S, Bharucha AE, Harvey D, et al. Comparison of rectal balloon expulsion test in seated and left lateral positions. Neurogastroenterol Motil 2013;25(12):e813-20. DOI: 10.1111/nmo.12208 [ Links ]

28. Rao SSC, Mudipalli RS, Stessman M, et al. Investigation of the utility of colorectal function tests and Rome II criteria in dyssynergic defecation (Anismus). Neurogastroenterol Motil 2004;16:589-96. DOI: 10.1111/j.1365-2982.2004.00526.x [ Links ]

29. Rao SS, Patcharatrakul T. Diagnosis and Treatment of Dyssynergic Defecation. J Neurogastroenterol Motil 2016;22(3):423-35. DOI: 10.5056/jnm16060 [ Links ]

30. Lee YY, Erdogan A, Yu S, et al. Anorectal Manometry in Defecatory Disorders: A Comparative Analysis of High-resolution Pressure Topography and Waveform Manometry. J Neurogastroenterol Motil 2018;24(3):460-8. DOI: 10.5056/jnm17081 [ Links ]

31. Mion F, Garros A, Brochard C, et al. 3D High-definition anorectal manometry: Values obtained in asymptomatic volunteers, fecal incontinence and chronic constipation. Results of a prospective multicenter study (NOMAD). Neurogastroenterol Motil 2017;29(8). DOI: 10.1111/nmo.13049 [ Links ]

32. Vitton V, Ben Hadj Amor W, et al. Comparison of three-dimensional high-resolution manometry and endoanal ultrasound in the diagnosis of anal sphincter defects. Colorectal Dis 2013;15(10):e607-11. DOI: 10.1111/codi.12319 [ Links ]

33. Raizada V, Bhargava V, Karsten A, et al. Functional morphology of anal sphincter complex unveiled by high definition anal manometery and three dimensional ultrasound imaging. Neurogastroenterol Motil 2011;23(11):1013-9. DOI: 10.1111/j.1365-2982.2011.01782.x [ Links ]

34. Ambartsumyan L, Rodríguez L, Morera C, et al. Longitudinal and radial characteristics of intra-anal pressures in children using 3D high-definition anorectal manometry: new observations. Am J Gastroenterol 2013;108(12):1918-28. DOI: 10.1038/ajg.2013.361 [ Links ]

35. Xu C, Zhao R, Conklin JL, et al. Three-dimensional high-resolution anorectal manometry in the diagnosis of paradoxical puborectalis syndrome compared with healthy adults: a retrospective study in 79 cases. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014;26(6):621-9. DOI: 10.1097/MEG.0000000000000059 [ Links ]

36. Carrington EV, Hobson A, Knowles CH, et al. Characterization of Transient Anal Sphincter Relaxations (TASRs) Health Using High Resolution Anorectal Manometry: Redefining the Sampling Reflex? Gastroenterology 2013;144(Suppl. 1):S745. DOI: 10.1016/S0016-5085(13)62761-4 [ Links ]

37. Remes-Troche JM, Roesch FB, Azamar-Jacome A. Topography and Characterization of Anal Ultraslow Waves (AUSWs) in Patients With Proctalgia Fugax. a Study Using High-Definition Anorectal Manometry (HDM). Gastroenterology 2012;143;5(Suppl. 1):905. [ Links ]

38. Raja S, Okeke FC, Stein EM, et al. Three-Dimensional Anorectal Manometry Enhances Diagnostic Gain by Detecting Sphincter Defects and Puborectalis Pressure. Dig Dis Sci 2017;62(12):3536-41. DOI: 10.1007/s10620-017-4466-5 [ Links ]

39. Rezaie A, Iriana S, Pimentel M, et al. Can three-dimensional high-resolution anorectal manometry detect anal sphincter defects in patients with faecal incontinence? Colorectal Dis 2017;19(5):468-75. DOI: 10.1111/codi.13530 [ Links ]

40. Vitton V, Grimaud JC, Bouvier M. Three-dimension High-resolution Anorectal Manometry Can Precisely Measure Perineal Descent. J Neurogastroenterol Motil 2013;19(2):257-8. DOI: 10.5056/jnm.2013.19.2.257 [ Links ]

41. Benezech A, Bouvier M, Grimaud JC, et al. Three-dimensional high-resolution anorectal manometry and diagnosis of excessive perineal descent: a comparative pilot study with defaecography. Colorectal Dis 2014;16(5):O170-5. DOI: 10.1111/codi.12522 [ Links ]

42. Benezech A, Cappiello M, Baumstarck K, et al. Rectal intussusception: can high resolution three-dimensional ano-rectal manometry compete with conventional defecography? Neurogastroenterol Motil 2017;29(4). DOI: 10.1111/nmo.12978 [ Links ]

43. Heinrich H, Sauter M, Fox M, et al. Assessment of Obstructive Defecation by High-Resolution Anorectal Manometry Compared With Magnetic Resonance Defecography. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13(7):1310-7.e1. [ Links ]

44. Prichard DO, Lee T, Parthasarathy G, et al. High-resolution Anorectal Manometry for Identifying Defecatory Disorders and Rectal Structural Abnormalities in Women. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15(3):412-20. DOI: 10.1016/j.cgh.2016.09.154 [ Links ]

45. Wickramasinghe DP, Perera CS, Senanayake H, et al. Correlation of three dimensional anorectal manometry and three dimensional endoanal ultrasound findings in primi gravida: a cross sectional study. BMC Res Notes 2015;8:387-93. DOI: 10.1186/s13104-015-1346-y [ Links ]

46. Cheeney G, Nguyen M, Valestin J, et al. Topographic and manometric characterization of the recto-anal inhibitory reflex. Neurogastroenterol Motil 2012;24(3):e147-54. DOI: 10.1111/j.1365-2982.2011.01857.x [ Links ]

47. Dinning PG, Carrington EV, Scott SM. Colonic and anorectal motility testing in the high-resolution era. Curr Opin Gastroenterol 2016;32(1):44-8. DOI: 10.1097/MOG.0000000000000229 [ Links ]

48. Basilisco G, Bharucha AE. High-resolution anorectal manometry: An expensive hobby or worth every penny? Neurogastroenterol Motil 2017;29(8). DOI: 10.1111/nmo.13125 [ Links ]

49. Vitton V, Benezech A, Bouvier M. High-resolution anorectal manometry may probably be worth every penny. Neurogastroenterol Motil 2018;30(1). DOI: 10.1111/nmo.13217 [ Links ]

50. Ratuapli SK, Bharucha AE, Noelting J, et al. Phenotypic identification and classification of functional defecatory disorders using high-resolution anorectal manometry. Gastroenterology 2013;144(2):314-22.e2. DOI: 10.1053/j.gastro.2012.10.049 [ Links ]

51. Carrington EV, Knowles CH, Grossi U, et al. High-resolution Anorectal Manometry Measures are More Accurate Than Conventional Measures in Detecting Anal Hypocontractility in Women With Fecal Incontinence. Clin Gastroenterol Hepatol 2018;pii:S1542-3565(18)30694-3. doi: 10.1016/j.cgh.2018.06.037. [ Links ]

52. Remes Troche JM, Pérez Luna E, Reyes Huerta JU, et al. Development of New Parameters to Evaluate Anorectal Function Using High-Definition Anorectal Manometry (HDM). the Anal Contractile Integrated (ACI), the Post Squeeze Pressure (PSP), the Anal Integrated Relaxation Pressure (aIRP), and the Sliding Velocity in the Anal Canal (SVAC). Gastroenterology 2013;144(5):S365. DOI: 10.1016/S0016-5085(13)61343-8 [ Links ]

53. Jung KW, Joo S, Yang DH, et al. A novel high-resolution anorectal manometry parameter based on a three-dimensional integrated pressurized volume of a spatiotemporal plot, for predicting balloon expulsion in asymptomatic normal individuals. Neurogastroenterol Motil 2014;26(7):937-49. [ Links ]

54. Seo M, Joo S, Jung KW, et al. A high-resolution anorectal manometry parameter based on integrated pressurized volume: A study based on 204 male patients with constipation and 26 controls. Neurogastroenterol Motil 2018;e13376. doi: 10.1111/nmo.13376 [ Links ]

Recibido: 08 de Mayo de 2018; Aprobado: 11 de Septiembre de 2018

Correspondencia: Constanza Ciriza de los Ríos. Servicio de Aparato Digestivo. Unidad de Motilidad Digestiva. Hospital Universitario 12 de Octubre. Avda. de Córdoba, s/n. 28041 Madrid. e-mail: constanzacarpa@gmail.com

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