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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial
versão On-line ISSN 2173-9161versão impressa ISSN 1130-0558
Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.25 no.6 Madrid Nov./Dez. 2003
Caso Clínico
Linforragia cervical derecha: A propósito de un caso
M.A. Sicilia Gutiérrez1, L.M. Capitán Cañadas1, S. Martínez-Villalobos Castillo2,
J. Fernández Solís2, D. Sánchez López2, E. Valencia Laseca3
Resumen: La linforragia cervical en el lado derecho es una complicación bastante infrecuente en los procedimientos quirúrgicos del cuello, con una incidencia, según las series, establecida en torno a un 0,50- 0,75%. Pueden ser producidos y drenados a través de la fístula de 2 a 4 litros de linfa al día, hecho que puede plantear dificultades en el mantenimiento del balance de fluidos corporales e importantes desórdenes metabólicos y electrolíticos. Se presenta un caso en un paciente de 57 años de edad, diagnosticado de carcinoma epidermoide de lengua, catalogado como cT3N1M0, sometido a tumorectomía más vaciamiento cervical funcional (VCF) derecho y que presentó dicha complicación a los 6 días postcirugía.
Palabras clave: Linforragia Cervical; Disección Cervical Funcional; Complicación.
Abstract: Chyle fistula in the right side is a quite infrequent complication in the surgical procedures of the neck, with an incidence stablished concerning 0,50-0,75%, according to the series. They can be produced and drained through the fistula around 2-4 liters of lymph per day, fact that can create difficulties in the maintenance of the corporal fluids balance and important metabolic and electrolytic disorders. We present a case that appears in a 57 years old man diagnosed of epidermoid carcinoma of the tongue, catalogued like cT3N1M0, submitted for tumour al resection and functional neck dissection with the above mentioned complication presented to the 6 days post surgery.
Key words: Cervical Chyle Fistula; Functional Neck Dissection; Complication.
1 Médico Residente
2 Médico Adjunto
3 Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Centro de Rehabilitación y Traumatología. Hospital Universitario «Virgen de las Nieves».
Granada, España
Correspondencia:
Marco Antonio Sicilia Gutiérrez
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Centro de Rehabilitación y Traumatología.
Hospital Universitario «Virgen de las Nieves».
Ctra. de Jaén s/n.
18014 Granada, España.
E-mail: masigut@yahoo.es.
Introducción
Se entiende por linforragia cervical la salida anormal de linfa fuera del ductus torácico, secundario habitualmente a un traumatismo quirúrgico, hacia las estructuras anatómicas del cuello. Es una complicación relativamente infrecuente pero importante por su trascendencia en los procedimientos quirúrgicos del cuello. Conlet (1979) estableció la incidencia de dicho proceso entre un 1-2%, apareciendo la mayoría de los casos en las disecciones cervicales del lado izquierdo vs. un 25% de casos que ocurrían en el lado derecho.1-8
Pueden ser producidos y drenados a través de la fístula de dos a cuatro litros de linfa al día.9 Este hecho puede plantear problemas en relación al mantenimiento del balance de fluidos corporales, a la nutrición e importantes desordenes metabólicos y electrolíticos, a lo que se le añade una disminución en la capacidad inmunitaria del paciente al producirse una disminución de glóbulos blancos, sobre todo de linfocitos, que puede hacer al paciente más susceptible a la infección en el postoperatorio inmediato.10 Todo ello puede favorecer un fracaso en la cicatrización (Fig. 1).
Figura 1. Bote de redón donde se visualiza el acúmulo de
líquido lechoso de 24 horas de evolución. Corresponde a
linforragia sobreinfectada.
Presentamos un caso clínico intervenido en nuestro Servicio, además de revisar y actualizar las diferentes aproximaciones terapéuticas de esta complicación.
Caso clínico
Varón de 57 años de edad con antecedentes personales de hernia de hiato y vagotomía más piloroplastia por ulcus gástrico que consulta por tumoración úlcero-infiltrante de tercio posterior de lengua y pilar anterior amigdalino derechos, con biopsia diagnóstica de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado. Catalogado tras estudio TC como cT3N1Mx, se trata quirúrgicamente realizándose tumorectomía con márgenes y VCF derecho.
El postoperatorio cursa tórpidamente, con dehiscencia de sutura intraoral pero sin evidencia de comunicación orocervical, por lo que se deja granular por segunda intención permaneciendo el paciente con nutrición enteral mediante sonda nasogástrica (SNG). Al sexto día del postoperatorio se detecta discreta colección supraclavicular que es drenada tras retirada de algunos agrafes, obteniéndose una secreción blanquecina-lechosa compatible con secreción linfática sobreinfectada. Se insertó drenaje aspirativo, se instauró antibioterapia de amplio espectro vía parenteral y el paciente continuó con medidas dietéticas (nutrición enteral por SNG) y posturales (decúbito a 45°) así como con vendaje compresivo enérgico sobre región supraclavicular, evidenciándose una progresiva disminución del débito de la secreción cervical. El estudio bioquímico confirmó la sospecha de colección linfática. Doce días después de ser detectada, la linforrea quedó resuelta y el paciente fue dado de alta hospitalaria sin más complicaciones.
Sin embargo a los 12 días del alta, 30 desde la intervención, el paciente reingresa en el hospital por presentar una nueva colección supraclavicular derecha (Fig. 2). Se reinterviene quirúrgicamente practicándose drenaje, limpieza de cavidad quística, coagulación de vasos linfáticos y colgajo por deslizamiento de músculo pectoral mayor para cobertura del lecho quirúrgico (Figs. 3 y 4). El estudio bioquímico confirmó la recidiva de la linforragia. En el postoperatorio se aplicaron las medidas dietéticas, posturales y cura compresiva antes citadas. El paciente evolucionó de forma favorable siendo dado de alta, previo control TC, a los diez días de la reintervención. Pasó a recibir RT complementaria sin nuevas incidencias.
Figura 2. Imagen TAC donde se observa la colección a nivel
supraclavicular derecho.
Figura 3. Imagen intraoperatoria, donde se observa la
aparición de secreción lechosa en el campo quirúrgico.
Figura 4. Imagen intraoperatoria, obteniéndose el colgajo
miofascial de rotación de músculo pectoral mayor para sellado del defecto.
Discusión
La incidencia de la linforragia como complicación en la cirugía del cuello varía entre un 1-2,5%,1-3 y habitualmente se produce tras las disecciones cervicales del lado izquierdo, por ser esa la zona donde con más frecuencia drena el conducto torácico su contenido a la vena yugular interna.10 El ductus habitualmente desemboca a 1 cm. de la unión entre vena yugular interna izquierda y la vena subclavia, aunque esta anatomía presenta considerables variaciones, como muestran los estudios de Langford y cols.4 y Shimada y cols.5 (Fig. 5).
Figura 5. Detalle anatómico de la inserción del conducto
torácico en la vena yugular interna izquierda.
El diagnóstico se realiza bien en el acto operatorio o bienpostoperatoriamente. En el primer caso la linfa se reconoce macroscópicamente como una sustancia lechosa-oleosa en el campo operatorio. Otras veces, el primer signo que sugiere la presencia de fístula, es un tacto grasiento en los guantes del cirujano.6
Si se sospecha la presencia de linforragia, puede ser confirmada con la ayuda del anestesiólogo, aplicando una presión positiva continua en las vías aéreas y dejando al enfermo en posición de Trendelenburg.7 Postoperatoriamente, la linfa aparecerá en el bote de drenaje, aunque si su volumen es mínimo, puede no ser detectado inicialmente al mezclarse con la sangre, imponiéndose entonces realizar un análisis bioquímico de la muestra para confirmar el diagnóstico.
La linfa es un líquido transparente o amarillento de reacción alcalina, opalescente por la presencia de partículas grasas. Microscópicamente consta de una porción líquida, con presencia de quilomicrones, y otra celular, fundamentalmente linfocitos. En presencia de sobreinfección, las características macroscópicas y microscópicas pueden variar significativamente (Fig. 1).
En cuanto al manejo terapéutico, está universalmente aceptado que la mejor medida es la prevención.7 Habitualmente, debe evitarse el esfuerzo de encontrar la fístula linfática, ya que puede resultar en un mayor destrozo de tejidos.8 Si la fístula se identifica intraoperatoriamente, debe tratarse rápidamente, mediante la ligadura del conducto con sutura de 3 ó 4-0 no reabsorbible.6
El siguiente paso terapéutico es iniciar medidas posturales y médicas, incluyendo entre las primeras, el posicionamiento del paciente en decúbito a 45° y la puesta de un drenaje aspirativo y un vendaje compresivo en la zona quirúrgica.3
Como medidas dietéticas, Martin y cols.9 proponen una dieta que incluya una mezcla de triglicéridos de cadena media (los cuales se absorben sin necesidad de síntesis de quilomicrones y pasan directamente al sistema porta), minerales, ácido fólico y suplementos vitamínicos, obteniendo un resultado satisfactorio en la resolución de la fístula.
Kassel y cols. 8 desarrolla la escleroterapia con agentes como el talco o la tetraciclina a través del catéter de drenaje o bien percutáneamente como medida alternativa a la hospitalización prolongada o la reexploración quirúrgica.
Casler y Brietzke,11 en 1998 describieron un caso en el cual existía una gran pérdida de contenido linfático (mas de 2000 ml. de fluido en 24 h) a través de una fístula tras una disección cervical radical izquierda, y que no respondió a las medidas conservadoras iniciales, necesitando una reintervención quirúrgica y la resolución del problema mediante un injerto libre de grasa submental sobre la zona de salida del ductus, ofreciendo esta medida como una alternativa en las fístulas cervicales que producen gran débito.
Spiro y cols.,3 en una revisión de 16 pacientes publicada en 1990, aboga por un preciso conocimiento de la anatomía linfática cervical y sus variaciones como el mejor procedimiento para evitar la linforragia cervical, aconsejando una reintervención quirúrgica en aquellos casos en los que el drenaje exceda de los 600 cc por día.
Otros métodos utilizados en la reparación quirúrgica de la fístula linfática y descritos en la literatura, son el uso de pegamento de fibrina,2,12 y el sellado del defecto mediante colgajos musculares.2,12,13
La somatostatina, en perfusión contínua a dosis de 6 mgr/día, se ha mostrado como una terapéutica eficaz y resolutiva en algunos casos de fístulas de alto débito.13,14 Su mecanismo de acción es complejo y no bien conocido, recomendándose la monitorización estrecha de las glucemias durante el tratamiento y una retirada en «escalera» al finalizar el mismo.15
Para linforragias mantenidas que persistan más de 30 días, o para aquellos casos donde la cantidad de débito a través del drenaje sea importante, mayor de 1000 ml. en 24 h, la medida definitiva es intentar la ligadura del conducto torácico en la cavidad torácica, siendo también esta actitud la elegida cuando la linforragia va asociada a otras complicaciones, como la formación de quilotórax.7,10
Conclusiones
El tratamiento de la linforragia cervical en general, y en especial en el lado derecho, como complicación de las disecciones cervicales es hoy día un tema a debatir. Estamos de acuerdo que la mejor medida es la prevención, incluyendo un exhaustivo conocimiento por parte del cirujano de la anatomía linfática cervical y de sus variaciones.
Es de resaltar que la visualización de esta complicación en el campo quirúrgico es difícil, descubriéndose la mayoría de las veces de forma inesperada en el postoperatorio inmediato.
Si se detecta en el acto quirúrgico, intentaremos su resolución intraoperatoriamente, evitando grandes manipulaciones en la zona que puedan provocar mayores desgarros. En la mayoría de los casos, esta medida es difícil de realizar y no se consigue con éxito, por lo que el siguiente paso es iniciar medidas conservadoras en el postoperatorio inmediato, incluyendo vendaje compresivo cervical, reposo en cama a 45° y nutrición enteral, con dieta libre de grasas y enriquecida en triglicéridos de cadena media, proteínas y suplementos vitamínicos.
La terapéutica con somatostatina, si bien no rigurosamente contrastada, pudiera ser una alternativa previa a la reintervención en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Una estrecha monitorización endocrino-metabólica se hace imprescindible en estos casos.
Para linforragias mantenidas en el tiempo, de más de 30 días y que no responden al tratamiento conservador, para aquellas donde existe un gran débito (mayor de 1000 ml por día) y para aquellas que asocien otras complicaciones, como el quilotórax, defendemos la pronta reintervención quirúrgica del paciente y la ligadura del ductus torácico.
Bibliografía
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