Revisión Bibliográfica Cirugía Bucal

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Dental Implants in reconstructed jaws: implant longevity and peri-implant tissie outcomes

Cheung LK, Leung ACF, Phil M.
J Oral Maxillofac Surg 2003; 61:1263-74.

En la última década de los años 80, se describió por primera vez el uso de implantes osteointegrados en mandíbulas reconstruidas. Desde entonces, muchos clínicos han documentado sus experiencias. Otros investigadores orientan sus trabajos en la valoración de la longevidad del implante, con tasas de éxito que oscilan entre el 64% y el 100%. Normalmente, los estudios son realizados en base a implantes colocados en huesos vascularizados, ya que su empleo sobre injertos óseos libres es menor. En la mayoría de ocasiones no existen unos criterios estandarizados en cuanto al éxito del implante; esto crea dificultades para realizar estudios comparativos. Para obtener resultados favorables del implante a largo plazo, se precisa un requisito: la existencia en la interfase implante-mucosa de una zona de barrera mucoperióstica-ósea marginal bien funcionante. Los autores analizan en su trabajo un grupo de pacientes en los que se ha realizado resección mandibular, y cuya reconstrucción se sustenta en injertos óseos autógenos y ulterior rehabilitación con prótesis implanto-soportadas. Evalúan la longevidad del implante dental empleando injertos óseos libres apoyados en mallas aloplásticas, ensayan la salud de los tejidos peri-implantarios y valoran las circunstancias que contribuyen a determinar el fracaso del implante.

Entre Septiembre de 1988 y Diciembre de 1999, 46 pacientes fueron atendidos en el servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Universidad de Hong Kong (China). Emplean injertos óseos apoyados en una malla aloplástica, o bien colgajo vascularizado de cresta iliaca. De todos estos pacientes, tan solo 29 finalizaron la rehabilitación y son incluidos en el estudio. La población de estudio incluye 17 mujeres y 12 hombres con un rango de edad entre 14-66 años y una edad media de 35,9 años. Se incluyeron 14 casos de reconstrucción maxilar y 15 de mandíbula. Aproximadamente, dos tercios de los pacientes con cirugías de mandíbula fueron intervenidos de tumores odontogénicos (65,5%). El resto de casos incluye tumores malignos (24,2%) y tumores de glándulas salivares (10%). En ningún caso se aplicó radioterapia. La reconstrucción se hizo de forma primaria en 15 pacientes y en 14 secundaria. En la reconstrucción emplean injerto óseo obtenido de cresta iliaca apoyado en mallas de titanio y Dacron. El hueso córtico-esponjoso se toma del hueso ilíaco posterior con el paciente situado en posición prona. Basándose en un modelo duplicado de la mandíbula del paciente, obtenido mediante estudio radiológico y clínico, se prepara preoperatoriamente una malla de titanio para cada paciente. En el caso del Dacron el tamaño adecuado se ha de seleccionar y adaptar intraoperatoriamente. El hueso se va cargando y condensado en jeringas sucesivas. Tras cada carga, se emplean instrumentos de mano para realizar la condensación y conseguir la forma deseada. A los 6 meses de la cirugía se procede a colocar los implantes. Colocan un total de 140 implantes, 70 maxilares y 70 mandibulares en los 29 pacientes. La duración media de la inserción del implante tras la reconstrucción mandibular fue de 13,2 meses con un rango de 6-38 meses. Emplean tres sistemas de implantes, Branemark, IMZ y Calcitek. La media de tiempo para descubrir el implante tras su colocación fue de 6,6 meses, con un rango que oscila entre 5-9 meses. Se usan prótesis fijas en 23 casos y en 6 sobredentadura removible. Con respecto a los dientes oponentes, 20 sujetos tenían sus dientes naturales y los 9 restantes prótesis. Valoran los datos clínicos y radiográficos retrospectivamente. Toman medidas en cuatro lugares para cada aditamiento del implante, mesiobucal, distobucal, mesiolingual y distolingual. Las mismas medidas se toman en el lugar opuesto de la dentición, para disponer de controles. Ensayan la estabilidad de cada implante de forma individual. Las medidas objetivas de la movilidad del implante se registran con un equipo de Periotest; con este equipo, una puntuación entre –0,8 y +9 indica ausencia de movilidad, mientras que puntuaciones de +10 indican movilidad. Se toman radiografías panorámicas para medir la interfase ósea-implante. La reabsorción de hueso periimplantario, se mide por comparación radiográfica respecto a la proporción de longitud de implante que permanecía osteointegrado. Todas las medidas clínicas y radiográficas fueron hechas por el mismo autor para eliminar las variaciones interexaminador. Designan una serie de criterios para definir el éxito del implante, que tienen en cuenta los definidos en la literatura Además, establecen dos valores cuantitativos, la tasa media de osteointegración implantológica:

• n° de implantes osteointegrados / n° de implantes colocados x 100 y la tasa de éxito de implantes:

• n° de implantes que cumplen criterios de éxito/ n° de implantes colocados x100. El análisis estadístico se realiza con un software Instat 3.00 para Windows 98.

De los 140 implantes colocados solo fallaron 6 (4,3%), y fueron retirados. En 7 casos, el implante no se utilizó para cargar la prótesis (5%). No encontraron diferencias estadísticas entre los tres sistemas de implantes p>0,05. La media de seguimiento de los pacientes fue de 50 meses, con un rango entre 6-104 meses. Los parámetros medidos de tejido blando peri-implantario fueron analizados en términos de distribución total. Ensayan 493 lugares peri-implantarios de 127 implantes funcionantes, y 392 de 98 sitios de control. Tan solo un 3,7% no fueron accesibles a la evaluación. El índice de placa entre el grupo de implantes y el grupo control no tenía significación estadística. En cuanto al test de profundidad peri-implantaria (rango entre 0-7 mm), se confirmó una profundidad mayor de 3 mm en un 47,3% de los lugares, mientras que en el grupo control era de 35,2%, con una diferencia estadística significativa p<0,01. En relación al test de sangrado posterior no había diferencia significativa.

En cuanto a la movilidad de los implantes, ensayan la de 32 implantes colocados en los 6 pacientes rehabilitados con sobredentadura removible, sin encontrar movilidad ni manual, ni en el Periotest. También miden la proporción de longitud osteointegrada en 123 de los 127 implantes funcionales. No encuentran imágenes radiográficas radiolúcidas en ningún implante funcionante, y sí, en los 6 implantes fracasados. Los implantes maxilares mostraban una media de osteointegración ligeramente mayor que los mandibulares, sin significación estadística. Perdieron 4 implantes antes de completar el tratamiento protésico, y dos tras la carga. La tasa media calculada de osteointegración de los implantes fue de 95,7%, de acuerdo a los criterios de éxito del implante, estos son:

1. Inmovilidad clínica y objetiva.

2. Ausencia de radiolucidez radiográfica peri-implantaria.

3. No menos de la mitad de la longitud del implante permanece osteointegrada.

4. Ausencia de signos clínicos, como dolor infección o neuropatía.

5. El implante permite la rehabilitación protésica de forma estética y funcional.

6. Se precisa una tasa de éxito del 85% a los 5 años y del 80% a los 10 años.

Tan solo 8 pacientes mostraban molestias respecto al criterio 4. La tasa acumulativa total de supervivencia para los implantes fue del 86,9% a los 5 años según el método de Kaplan-Meier.

Los autores confirman en su estudio que los implantes endoóseos, pueden ser colocados con éxito en maxilares y mandíbulas reconstruidas, cuando la reconstrucción se realiza empleando modelos sobre mallas de titanio y de Dacrón, o con hueso vascularizado filtrado.

Prevention of postoperative bleeding in anticoagulated patients undergoing oral surgery: use of plateled-rich plasma gel

Della Valle A, Sanmartino G, Marenzi G, Tia M, Di Lauro AE, Ferrari F, Lo Muzio L.
J Oral Maxillof Surg 2003; 61:1275-8.

El manejo de los pacientes intervenidos del corazón, portadores de válvulas mecánicas y que reciben tratamientos anticoagulantes, puede ser complicado en la práctica de la cirugía oral. Estos pacientes precisan suspender su régimen de anticoagulantes diario oral y la aplicación de heparina; esto minimiza el riesgo de sangrado inmediato y tardío y previene la aparición de complicaciones tromboembólicas. Por otra parte, es necesario controlar con frecuencia si los tiempos de protrombina o la tasa internacional normalizada (TIN), se encuentran en rangos de seguridad. Con objeto de limitar las complicaciones en pacientes anticoagulados, se han propuesto diversos protocolos en la literatura científica. Las plaquetas son un depósito natural de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factores de crecimiento como insulina I y II y el factor de crecimiento epitelial. Por este motivo hay autores que emplean plaquetas autólogas, con objeto de favorecer los procesos de sanado en pacientes con antecedentes de cirugía cardiaca, y por tanto, con riesgo hemorrágico. Los autores pretenden evaluar el uso de plasma rico en plaquetas (PRP) como alternativa, sin que se produzcan modificaciones significativas de la anticoagulación oral, y mostrar reducción en los índices de hospitalización, ausencia de infecciones y bajo número de complicaciones hemorrágicas.

Desde Diciembre de 1999 hasta Diciembre del 2001, 40 pacientes sometidos cirugía cardiaca (22 mujeres y 18 varones) fueron seleccionados para el estudio, con un rango de edad entre 43 y 66 años. Todos los pacientes eran portadores de una válvula cardiaca, en el momento del estudio no tenían enfermedades generales y tenían terapia anticoagulante oral con un rango de TIN entre 2-4. Se realizaron en ellos extracciones sencillas o múltiples, para un total de 147 dientes. Al paciente no se le instauró heparina tras la suspensión de la anticoagulación oral, pero aplicaron gel PRP en el alvéolo del hueso tras la exodoncia. La suspensión de las drogas anticoagulantes se realizó 36 horas antes. En el momento de la extracción la TIN era de 1,5-3. Las extracciones se realizaron provocando el mínimo trauma óseo, para disponer de una base adecuada para la colocación del gel. El concentrado se prepara por centrifugación. A las 24 horas de la extracción se comienza la terapia anticoagulante. Para prevenir infecciones se trata al paciente con 200 mg de teicoplanina intramuscular una vez al día, y 5 mg/Kg de nebicina intramuscular al día, dos días antes y cuatro días después de la cirugía.

Obtuvieron buenos resultados, con solo dos complicaciones hemorrágicas (5%), una de ellas en una mujer de 63 años con hemorragia inmediata relacionada con la mala colocación del gel por falta de hueso residual, y otra en un hombre de 45 años que presentó una hemorragia tardía por excesiva formación de coágulo. Un 40% (16 pacientes) presentaban sangrado moderado que era fácil de controlar y que cesaba completamente de 1-3 días tras la cirugía El 55% tenían una hemostasia adecuada.

Los autores consideran su estudio limitado por el pequeño tamaño de la muestra, y consideran necesario realizar un estudio mayor para validar la seguridad del procedimiento.