Revisión Bibliográfica General

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Magnetic resonance evaluation of the disk before and after arthroscopic surgery for temporomandibular joint disorders

Ohnuki T, Fukuda M, Iino M, Takahashi T.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 141-8.

Los resultados a corto y largo plazo de la cirugía artroscópica han sido analizados en numerosos trabajos; sin embargo, no existen estudios que valoren la posición del disco, su movilidad y su morfología tras la cirugía artroscópica. Los autores consideran la resonancia un indicador sensible de los resultados del tratamiento. Pretenden con su estudio:

• Ensayar los resultados funcionales y de dolor tras la artroscopia.

• Evaluar los cambios en la posición del disco.

• Medir la asociación postquirúrgica entre cambios en la posición del disco, movilidad, morfología y resultados clínicos.

Seleccionan pacientes con diagnóstico de disfunción y osteoartritis, que entre los años 1994-2000 recibieron cirugía artroscópica y fueron valorados antes y después con Resonancia Magnética (RM), para realizar este estudio retrospectivo. Todos los pacientes presentaban dolor y alteración de la apertura, refractaria a tratamientos conservadores durante al menos tres meses de duración. Excluyeron aquellos pacientes con cirugía previa de la articulación, enfermedad inflamatoria articular sistémica, alteraciones del crecimiento facial, trauma, fracturas de huesos faciales hipoplasia condilar, hiperplasia, tumor, e imagen de poca calidad en la RM. Realizan un examen clínico en la primera visita y al año tras la artroscopia. Miden la máxima apertura oral (MAO). El dolor es valorado con una escala analógica visual (EAV). Consideran como criterios de éxito:

• Desaparición del dolor o persistencia de forma moderada (menos de 20 en la EAV).

• MAO de al menos 38 mm.

Dividen dos grupos de pacientes según cumplan o no estos criterios. Todos los procedimientos artroscópicos fueron realizados bajo anestesia general por el mismo cirujano. Realizan triangulación siempre. Emplean terapia con férula al menos seis meses tras la artroscopia. En el segundo día postoperatorio comienzan la movilización espontánea o pasiva. Siempre realizan RM. Se define como normal la posición del disco en el plano sagital, cuando la localización de la banda posterior del disco se sitúa superior a las 12 en punto del cóndilo. Las demás situaciones constituyen desplazamiento anterior del disco con o sin reducción. En cuanto a la movilidad, consideran al disco adherido, si la banda anterior no cambia su posición en boca abierta o cerrada. La morfología considera disco bicóncavo (normal), alargamiento de la banda posterior, adelgazamiento y biconvexo. La RM preoperatoria se realiza dentro del primer mes en la primera visita. La RM post a los doce meses de la artroscopia. El estudio estadístico se realiza con el test de rango sencillo de Wilcoxon y el de Mann Whitney.

Incluyen en el estudio 43 pacientes con diagnóstico de disfunción, 4 hombres y 39 mujeres, con un rango de edad entre 15-68 años. La media de MAO se incrementaba tras la artroscopia de 29,3 a 42 (p<0,01). La tasa de dolor en la EAV descendía de 65 a 14 (p<0,01). De acuerdo a sus criterios, el grupo de pacientes con éxito incluían 32 articulaciones (74,4%); la duración del bloqueo fue de 14,2 meses de media. El grupo con fracaso incluye 11 articulaciones (25,6%), correspondientes a 11 pacientes. No existen diferencias estadísticas entre grupos considerando la edad, el sexo o la duración del bloqueo. En el grupo que consideran como de éxito, la MAO se incrementaba de 29,8 mm a 44,1, mientras que en el grupo de no éxito, el incremento era de 28,8 mm a 34,3. La MAO postoperatoria en el grupo de éxito era significativamente mayor que en el otro. En el grupo de éxito, el dolor en la EAV disminuía de forma significativa de 65 a 7, mientras en el otro grupo lo hacía solo de 63 a 35 sin significación estadística. Tres articulaciones que presentaban desplazamiento del disco con reducción preoperatoriamente, lo mantenían sin reducción de forma postoperatoria. En 40 articulaciones que exhibían desplazamiento sin reducción, 4 pasaron a desplazamiento con reducción y 36 se mantuvieron sin cambios. No existía diferencia significativa en la posición del disco de manera pre y postoperatoria. De 17 articulaciones con síndrome de disco adherido, 2 se mostraban sin cambios y 15 presentaban movilidad del disco. De los 26 articulaciones con discos móviles de forma pre, en una se apreció disco adherido de forma post y 25 seguían de forma móvil. La RM postoperatoria mostraba mayor movilidad de manera estadísticamente significativa p< 0,01. Finalmente existía mayor deformidad en la morfología del disco, de forma significativa, en la RM postoperatoria p<0,01. En cuanto a los resultados clínicos tras la artroscopia asociados a los cambios en la posición del disco, movilidad y morfología apreciados en RM, en el grupo de éxito, no había diferencia significativa en la posición del disco entre la RM pre y post. Esto se repetía también en el grupo de no éxito. En cuanto a la movilidad del disco, el grupo de éxito mostraba más movilidad de forma significativa (p<0,01), esta circunstancia no se verificaba en el otro grupo. Así mismo, en el grupo de éxito, el disco en la resonancia post estaba significativamente más deformado y esto se repetía en el grupo de no éxito.

Los autores consideran, que un punto esencial de su estudio es la uniformidad, ya que todas las cirugías fueron realizadas por un solo cirujano. Dado que la mayoría de las articulaciones seguían presentando desplazamiento discal sin reducción tras la artroscopia, parece claro que el éxito de la artroscopia no requiere mejorar la posición del disco. Teniendo en cuenta que en el grupo de éxito los discos estaban móviles, los autores piensan que el grado de movilidad del disco es un factor importante a relacionar con otras variables. Concluyen su trabajo incidiendo en que la cirugía artroscópica no reduce la posición el disco, y éste, se sigue deformando progresivamente tanto en el grupo de éxito como en el que no; por tanto, lo que se mejora en realidad es la movilidad del disco articular.

Orthodontic preparation for orthognatic surgery: how long does it take and why?. A retrospective study

Luther F, Morris O, Hart C.
British J Oral Maxillof Surg 2003; 41:401-6.

Los pacientes ortodóncico-quirúrgicos, muestran unos niveles de satisfacción altos (92%) y, en general, recomendarían el tratamiento a un amigo o pasarían de nuevo por el quirófano. Por encima del 99% informan una mejoría en la apariencia, en la función, o en ambas. Nurmunen y cols. en un estudio encontraron que el 79% de los pacientes se quejaban de dolor derivado del tratamiento ortodóncico, y un tercio de casos lo consideraba la peor parte del tratamiento. Es fundamental ofrecer una buena información al paciente y tener en consideración los factores que prolongan los tratamientos ortodóncicos. Los autores proponen en su estudio un ensayo retrospectivo, sobre la duración del tratamiento ortodóncico en pacientes sometidos a cirugía ortognática, así como la identificación de las distintas variables que influían en la prolongación del tiempo de ortodoncia. Examinaron: extracción de dientes en relación con no extracción (se excluyen terceros molares), tipo de maloclusión (II/1, II/2, III), sexo, edad y ortodoncista.

Los autores, tras conseguir todos los permisos oportunos, incluyen en el estudio 65 pacientes. Excluyen de su estudio pacientes con labio-paladar hendido o con cualquier otro tipo de anomalía craneofacial. Obtienen información de maloclusión, nacimiento, sexo, dientes extraídos (excluidos terceros molares), fecha de colocación del primer componente de la ortodoncia activa, y fecha de finalización de la ortodoncia preoperatoria. Toda la información se analiza con SPSS para Windows versión 9.0.

La media de edad del comienzo del tratamiento fue de 22.7 años con un rango entre 13.1 y 49.5. Solo 18 pacientes (28%) eran varones y 47 eran mujeres. En 20 pacientes se apreciaba maloclusión tipo II división 1, en 6 tipo II división 2, y en 39 maloclusión tipo III. La media de la duración del tratamiento preoperatorio fue para los primeros de 16 meses, 16 para los segundos y de 18 meses para la maloclusión tipo III En 21 casos se realizaron extracciones y en 44 no. Existe una pequeña diferencia en la duración del tratamiento entre los pacientes que habían tenido extracciones y en los que no; sin embargo, no había diferencia en la duración del tratamiento para las diferentes maloclusiones.

Ninguna de las otras variables analizadas influía en la duración del tratamiento ortodóncico salvo la del ortodoncista aunque este extremo requiere futuras investigaciones.

Marginal and segmental mandibulectomy in patients with oral cancer: a statistical análisis of 106 cases

Muñoz Guerra MF, Naval Gías L, Rodríguez Campo FR, Sastre Pérez J.
J Oral Maxillof Surg 2003; 61: 1289-96.

Los pacientes afectos de carcinoma de células escamosas con afectación ósea mandibular, siguen suponiendo un aspecto controvertido, en relación a la cantidad de resección ósea que se debe realizar durante la cirugía. Parece claro que la afectación ósea es por invasión directa y no metastásica. La preservación de la continuidad mandibular permite menos complicaciones quirúrgicas y mejores resultados funcionales. Los autores pretenden estudiar los resultados obtenidos en cuanto a control local de la enfermedad, y supervivencia, con dos diferentes técnicas de resección mandibular, la mandibulectomía segmentaria y la marginal.

Incluyen en el estudio 106 pacientes intervenidos entre Enero de 1980 y Diciembre de 1999, con un seguimiento mínimo de 24 meses. Consideran estos casos como el grupo global (GG). Obtienen datos de edad, sexo, lugar y tamaño del tumor primario, técnica quirúrgica realizada, presencia de invasión mandibular, márgenes quirúrgicos, metástasis linfáticas, radioterapia adyuvante, recidiva local, y supervivencia libre de enfermedad. Incluyen 89 hombres y 17 mujeres con un rango de edad entre 35 y 80 años. La invasión mandibular se objetiva de forma preoperatoria por examen clínico, ortopantomografía y TC. El término mandibulectomía segmentaria, describe una resección en bloque de longitud variable de la mandíbula (en 56 casos incluyó el cuerpo mandibular completo). Estos casos son considerados el grupo segmentario (GS). El término mandibulectomía marginal alude a cortes subtotales, normalmente realizados de forma oblicua. En estos casos se preserva la continuidad mandibular, y se considera como el grupo marginal (GM), englobando 50 casos. Respecto a la cantidad de hueso resecado, consideran tres grupos: < de 2 cm, entre 2 y 4 cm y > de 4 cm. En 49 pacientes existía afectación ganglionar en la primera visita (27 casos del GS y 22 del GM). Fueron practicadas disecciones cervicales en 103 casos (55 del GS y 48 del GM). Los lugares de presentación mas frecuentes eran suelo de la boca, encía y trígono retromolar. Los pacientes en que se realiza mandibulectomía marginal presentan en general un menor tamaño tumoral. Los márgenes obtenidos son de, al menos, 1 cm, y a nivel mucoso, en los últimos 5 años realizan biopsias intraoperatorias. De los 106 pacientes, 14 recibieron quimioterapia y en 2 se aplicó radioterapia previamente a la cirugía. Se aplicó radioterapia posterior en tumores mayores de 4 cm, los que presentaban afectación ganglionar, y aquellos informados con márgenes afectos. Las revisiones postoperatorias se realizan cada tres meses hasta los 2 años, y cada seis meses hasta los 5 años.

Respecto al estudio histopatológico, los márgenes quirúrgicos estaban afectos en 31 casos (16 casos del GS y 15 del GM). Trece de estos tumores se localizaban en la encía, 9 en el suelo de la boca, 3 en la lengua, 3 en la orofaringe, 2 en el trígono retromolar y uno en la mucosa bucal. En 10 pacientes apareció recidiva local de la enfermedad y todos ellos fallecieron durante el periodo de seguimiento. En 38 pacientes del GG, (26 casos del GS y 12 del GM) se confirmó la invasión mandibular por el tumor. Esta aparecía en un 34.6% de pacientes con afectación ganglionar y en un 38.8% de los cuellos negativos. La mandíbula estaba afecta en un 53,3% de los carcinomas primarios de encía. En el GG se objetivó una recidiva local en 29 pacientes, regional en 9, y metástasis a distancia en 6. En el GS la tasa de recidiva local fue del 33,9% y en el GM del 20%. Esta tasa de recurrencia no se relacionaba directamente con el tamaño del tumor porque los T1 se asociaban con una alta tasa de recidiva local. En el grupo global la presencia de invasión ósea aumentaba la recidiva local y la aplicación de radioterapia adyuvante no disminuyó la tasa de recidivas. A finales de Diciembre del 2001, 39 pacientes habían fallecido de cáncer y 16 de enfermedades intercurrentes. En el GG la tasas de supervivencia era de 64,23% a los dos años y del 60,35% a los 5 años. En el test b2 de Pearson, la única variable que presentaba diferencias significativas para predecir la recidiva local, era el estadio tumoral. En los análisis de multivaribles el estadio del tumor y el tamaño de la mandibulectomía estaban relacionados con la invasión mandibular. Los efectos del tipo de resección mandibular sobre la supervivencia no difieren estadísticamente. Sin embargo, la infiltración bajo el margen de resección quirúrgica (p=0,0001), y la presencia de invasión ósea (p=0,003), sí que muestran una asociación estadística con la pobre supervivencia en el GG. Los casos tratados con resecciones mayores de 4 cm de hueso, mostraban una tasa de supervivencia mas baja, que aquellos en los que la resección era menor. Tampoco existe asociación significativa entre la aplicación de radioterapia coadyuvante y la supervivencia. En el análisis de multivariables, el margen quirúrgico y la afectación ganglionar en el GM, y la invasión ósea en ambos grupos (GS y GM), se mostraron como predictores significativos de supervivencia.

Los autores concluyen que las resecciones mandibulares mayores de 4 cm, y la infiltración tumoral del límite de resección, se correlacionan con tasas de supervivencia pobres, pero no existen diferencias si las mandibulectomías son segmentarias o marginales. Si hay afectación macroscópica del hueso, la mandibulectomía segmentaria debe ser la elección.