Artículo Clínico

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Veloplastia funcional secundaria: Una alternativa no obstructiva en el tratamiento de la insuficiencia velofaríngea
Secondary functional veloplasty: a non-obstructive approach to valopharyngeal insufficiency

 

J. Cortés Araya^1,2, A.Y. Niño Duarte³, H.H. Sung Hsieh⁴, B. Gómez Sánchez⁵

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1 Profesor Asociado de Cirugía Máxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad de Chile, Chile.
2 Cirujano de la Unidad de Fisurados, Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda. Santiago de Chile, Chile.
3 Cirujana Máxilofacial, Venezuela.
4 Instructora ad-honorem, Facultad de Odontología, Universidad de Chile, Chile.
5 Fonoaudiólogo, Facultad de Odontología, Universidad de Chile, Chile.

Correspondencia:
Juan Cortés Araya.
C/ Cruz del Sur 24 depto 201-Las Condes, Santiago de Chile.
E-mail:jcortes@uchile.cl

 

Introducción

Es común observar la presencia de secuelas, en pacientes nacidos con fisuras velares o velomaxilares, que han recibido como tratamiento primario veloplastias (Fig. 1). Estas secuelas se expresan como disfunciones velares, afectando a la voz y a la audición de los pacientes que la sufren. Clínicamente las reconocemos como rinolalias abiertas al afectar a la voz, nasalizándola y por otro lado encontramos hipoacusias, secundarias a otitis medias crónicas, al afectar la ventilación del oído medio.

 

Los trastornos originados por la disfunción velar son agrupados bajo el término de «Insuficiencias Velofaríngeas». Definimos la insuficiencia velofaríngea como la incapacidad de oclusión del esfínter velofaríngeo, permitiendo el escape del aire hacia la cavidad nasal durante la emisión de fonemas, vocálicos y consonánticos, excepto para m, n y ñ que son por naturaleza nasales. El velo en estos casos se encuentra en mayor o menor medida, acortado, atrófico y con sus fibras musculares desplazadas de su sitio normal de inserción, siendo incapaz de movilizarse hasta contactar la pared faríngea como normalmente ocurre. Generalmente en estos casos la terapia fonoaudiológica se encuentra limitada y sus resultados son a menudo insatisfactorios.

La faringoplastia se presenta clásicamente como el procedimiento de elección en estos casos, existiendo numerosas técnicas descritas (Fig. 2).¹ Estos procedimientos, cualesquiera que sean, tienen por objetivo desplazar la mucosa y el velo del paladar hacia atrás, en un llamado desplazamiento palatino posterior o Push back, que acerca el borde posterior del velo a la pared faríngea, para suturarla luego a un colgajo que se talla en la pared posterior de ésta, ya sea con base superior o inferior. El resultado es que efectivamente se logra impedir el escape de aire hacia las fosas nasales, mejorando la rinolalia pero con el costo biológico de una reducción en el diámetro de la vía aérea superior con el consiguiente menoscabo respiratorio. Diversos estudios demuestran que este deterioro en la capacidad respiratoria afecta más gravemente a los niños que a los adultos.² Hoy sabemos que una reducción de la vía aérea superior no sólo significa transformar en roncador a un paciente que no lo era previamente al acto quirúrgico, sino que se corre el riesgo de generar un trastorno obstructivo del sueño que derive en una alteración grave del ritmo circadiano, que se exprese por ejemplo en un S.A.R.V.A.S. (Síndrome de Aumento de la Resistencia de la Vía Aérea Superior)³ o en un S.A.S. (Síndrome de Apnea del Sueño).

 

El objetivo de este artículo es presentar, basados en nuestra experiencia preliminar de 15 casos, un tratamiento quirúrgico original que corrige la insuficiencia velofaríngea sin afectar el diámetro de la Vía Aérea Superior, consiguiendo una morfología velar apropiada, permitiendo subsecuentemente la emisión de una voz y una audición adecuadas.

Material y método

Desde enero de 2000 hasta junio de 2002 hemos tratado una serie de quince casos de pacientes portadores de secuelas de fisuras velares, caracterizadas por insuficiencia velofaríngea moderada o severa, fisuras o fístulas buconasales residuales y bridas por cicatriz mucosa. Estos pacientes tenían al momento de la cirugía un rango de edad entre 8 años y 22 años y todos fueron evaluados, previo al tratamiento quirúrgico, por el mismo fonoaudiólogo, tomándose luego la decisión quirúrgica en conjunto entre el fonoaudiólogo y el cirujano.

Con fines prácticos, hemos clasificado las insuficiencias velofaríngeas en tres tipos: leve, que corregimos en base a reeducación fonoaudiológica; moderada y severa que tratamos con reeducación fonoaudiológica y reconstrucción quirúrgica.

En la decisión de efectuar o no este procedimiento quirúrgico, hemos definido Criterios de Inclusión, considerando aquellos pacientes que a pesar del acortamiento velar, posean un tejido muscular velar morfológicamente adecuado y como Criterios de Exclusión, aquellos pacientes con reparaciones musculares previas marcadamente asimétricas o en los que se compruebe pérdidas tisulares severas o bien, alguna discapacidad o alteración de orden neurológico.

Se ha diseñado una técnica quirúrgica que tiene por objetivo la reconstrucción anatómica del velo del paladar en base a los elementos musculares disponibles y que puedan ser identificados, disecados y recuperados funcionalmente.⁴ Esta técnica permite recuperar simultáneamente la competencia velofaríngea, -mejorando las condiciones morfológicas y funcionales del velo del paladar-, suprimir la rinolalia e intenta conseguir un mejoramiento en la ventilación del oído medio.

El procedimiento se fundamenta en la comprobación empírica que en muchas incompetencias velofaríngeas existe un sustrato anatómico disponible que, si bien no funciona adecuadamente ya que los músculos están a menudo desplazados, atróficos y deformados, es posible rescatar y reestablecer su funcionalidad. Esta operación constituye entonces una reconstrucción funcional secundaria del velo del paladar o veloplastia funcional secundaria, inspirada en los principios funcionales de Delaire.⁵ Los pacientes fueron estudiados con registros aerofonoscópicos practicados previos a la reparación quirúrgica y posterior a ella.

El objetivo quirúrgico es identificar, disecar y reinsertar adecuadamente los tejidos. Con la ayuda de un abrebocas que nos permite disponer de un campo operatorio adecuado, debemos en primer término realizar una apertura total del paladar seccionándolo sagitalmente en la línea media. Para exponer completamente la región, incidimos desde la región retrouvular, a la altura donde deberían encontrarse los pilares posteriores por atrás, hasta la mucosa que recubre el paladar duro por delante, buscando la referencia ósea de la espina nasal posterior. De esa manera exponemos ambos hemivelos, quedando los bordes cruentos hacia la línea media. Hecho ésto tenemos acceso suficiente para disecar desde la bóveda del paladar hasta la región de los pilares posteriores (Figs. 3 y 4). En este momento disecamos el plano muscular, buscando el músculo periestafilino externo o músculo tensor del velo y el músculo periestafilino interno o músculo elevador del velo que deben ser desinsertados del paladar óseo y llevados hacia atrás, para luego ser unidos en la línea media. Con el pilar posterior o músculo faringoestafilino de cada lado hacemos lo mismo, lo disecamos para unir uno con el contralateral y establecer así una disposición tal entre ellos que sea la más parecida a la anatomía normal. Ponemos especial énfasis en la preservación de los ganchos pterigoideos y de sus inserciones musculares (Figs. 5 y 6), ya que éstos resultan capitales para la preservación de la función tensora junto a la elevadora del velo del paladar.

 

 

 

 

A continuación se identifica la mucosa de la cara nasal del paladar duro y se procede a suturarla con su contralateral, estableciéndose así una separación neta entre ambas cavidades, nasal y bucal. Se prosigue suturando, desde delante hacia atrás, llevando así la musculatura del paladar blando previamente disecada a una posición más posterior a la que previamente tenía. Se completa el cierre de este plano muscular con la reconstrucción de los pilares posteriores, que se buscan por detrás de la región de la úvula. Una vez cerrado este plano nasal y muscular -funcional- se procede a cerrar el plano bucal. Se inicia cerrando la cara inferior de los pilares posteriores, la úvula, la zona del paladar blando propiamente tal hasta llegar a la zona del paladar duro. En este momento se corrigen las eventuales fístulas o se eliminan las bridas o pliegues que existan.

Para la evaluación de los resultados se practicó en cada paciente un examen fonoaudiológico. Este examen fue realizado en todos los casos por el mismo especialista. Con la finalidad de objetivar el estudio de los resultados, éste incluyó una evaluación instrumental hecha por medio de un aerofonoscopio. Tanto esta evaluación como el examen fonoaudiológico fueron practicados tanto en el preoperatorio como en el período postoperatorio de cada paciente. Los estudios aerofonoscópicos se realizaron con un aparato y operado en todos los casos por el mismo fonoaudiólogo.

Resultados

En las figuras de la 7 a la 12 se observan los registros aerofonoscópicos referidos a los fonemas «CHI – LLA», «I», «U», e «I» prolongada, pretratamiento y postquirúrgicos del caso ilustrado.

 

 

 

 

 

 

En la mitad superior de los gráficos se aprecia el escape indebido de aire a través de la nariz por fallo en la oclusión del esfínter velar y en la mitad inferior la intensidad en la emisión del fonema. Podemos comprobar como después de la corrección quirúrgica, el escape de aire se hace casi imperceptible y la intensidad de la voz aumenta considerablemente.

Discusión

La insuficiencia velofaríngea es una condición habitual de observar en nacidos con fisuras del velo del paladar y tratados quirúrgicamente, independiente de la técnica utilizada. Aunque existen antecedentes que confirman que una reconstrucción velar precoz está asociada a mejores resultados a largo plazo respecto de la calidad de la voz y la audición,^6-8 la insuficiencia velofaríngea puede presentarse como una secuela de cualquier técnica. Entre los factores a considerar en su aparición no sólo contarían, por lo tanto, factores dependientes del tratamiento realizado, sino que también a factores constitucionales, tales como el ancho y la profundidad de la faringe y la calidad de los tejidos involucrados, entre otros.

Para el tratamiento de la insuficiencia velofaríngea se ha ensayado diversos tratamientos, como por ejemplo la reeducación fonoaudiológica, que en realidad constituye la base de cualquier terapia, por si misma o como complemento a otro procedimiento. Se ha ensayado la utilización de órtesis u otro aditamento protésico que ayude a mejorar la competencia velofaríngea y las técnicas quirúrgicas, como la reoperación del velo o las técnicas de faringoplastias.

Es esta última quizás la técnica quirúrgica utilizada por el mayor número de cirujanos que se ocupan del manejo y tratamiento de esta condición.

Desde un punto de vista práctico, sin embargo, si comparamos las técnicas quirúrgicas de faringoplastias versus la de reconstrucción funcional secundaria del velo propuesta, veremos como la reoperación velar ofrece ciertas ventajas respecto la primera, dadas especialmente por su simplicidad quirúrgica.

En efecto, realizar una RF2V implica además de la reducción del tiempo operatorio, una economía en los medios necesarios para la obtención del objetivo: el alargamiento velar funcional. Este alargamiento ántero-posterior es conseguido al liberar la aponeurosis palatina con sus músculos tensor y elevador del velo desde sus inserciones en la bóveda palatina y una vez disecados, llevados a una posición más posterior, preservando estructuras fundamentales para su movilidad, tales como los ganchos pterigoideos.

Si se comparan ambas técnicas quirúrgicas en cuanto al territorio anatómico intervenido, vemos que en la reconstrucción secundaria, el sitio operatorio es el paladar y las incisiones las realizamos en la región velar o maxilar exclusivamente, sin extendernos a sectores anatómicos vecinos.

Inversamente, al comprometer las faringoplastias otros territorios topográficos, como la pared posterior o laterales de la faringe, ricas en vasos, como los vasos faríngeos, ascendentes y descendentes, existe el riesgo potencial de sangrado excesivo y con mayor razón en los casos que presentan variaciones anatómicas, como por ejemplo el Síndrome de Shprintzen o Síndrome Velocardiofacial, que en una RF2V no se presenta por poseer esta última un sustrato anatómico diferente.

En el período postoperatorio inmediato, las molestias originadas por la exposición y manipulación de los tejidos faríngeos determinados por las técnicas de faringoplastias son obviados al realizar una técnica de Reconstrucción funcional secundaria de velo (RF2V) por la misma razón detallada en el punto anterior. Este período se hace más llevadero, traduciéndose no sólo en menor dificultad para respirar, ya que no hay ningún tipo de restricción al paso del aire, sino que menores restricciones para alimentarse o hablar, ya que no existen zona cruentas expuestas, como sí sucede por el contrario en el postoperatorio de las faringoplastias.

Al analizar los mecanismo por el cual una y otra técnica mejoran la insuficiencia velo faríngea, veremos que éstos son completamente diferentes. Mientras la veloplastia secundaria mejora las condiciones morfofuncionales para obtener una competencia velofaríngea «normal» o «fisiológica» es decir, de forma activa, debida a una función muscular contráctil recuperada, la competencia velofaríngea que se obtiene después de una faringoplastia es en la mayor parte de los casos pasiva, por simple bloqueo mecánico del flujo aéreo hacia la cavidad nasal.

Desde el punto de vista funcional, una faringoplastia produce cambios de diversa índole. Por una parte es capaz de tratar la insuficiencia velofaríngea mejorando la voz, aspecto en el cual existe cierta unanimidad,⁹ ya que un colgajo desplazado desde la pared de la faringe impide mecánicamente el paso de aire a las fosas nasales. Sin embargo esta característica beneficiosa es también el origen de su mayor inconveniente: El bloqueo del paso del aire desde las fosas nasales, que puede resultar en una disminución importante del volumen de aire que debe pasar desde las fosas nasales a los pulmones. Si bien ha habido esfuerzos por mejorar los aspectos ventilatorios asociados a las técnicas de faringoplastias,¹⁰ existe evidencia documentada de obstrucción de la vía aérea a consecuencia de tratamientos quirúrgicos que utilizan el lumen de la faringe, como la misma técnica de Furlow,^2,11,12 aparición de trastornos cardiovasculares e incluso muerte postoperatoria en pacientes portadores de síndromes como el Velocardiofacial o una A. de Pierre Robin.^13,14

Hasta hace poco, los ronquidos no eran considerados como un signo clínico patológico y la Medicina del Sueño aún no aparecía en el espectro de las disciplinas clínicas. Hoy, sin embargo, sabemos que el ronquido durante el sueño constituye un signo clínico que puede ser relevante dentro de la patología obstructiva del sueño y que las enfermedades del sueño tienen una elevada prevalencia en la sociedad, llegando en países desarrollados a afectar según algunos cálculos, entre un 5% y un 10% de la población.^15-18 Estas enfermedades generan deterioro en la calidad de vida, trastornos en la memoria y en la concentración y por ende del aprendizaje, complicaciones cardiovasculares, incrementan el número de accidentes de tráfico e influyen de modo importante en los accidentes laborales. Por otra parte, en relación a las características estructurales frecuentes de observar en los pacientes fisurados, están las deformidades del esqueleto facial. Debemos recordar, que la más frecuentemente observada es la falta de avance sagital y de descenso del maxilar superior y una menor longitud sagital de este mismo maxilar, considerada ya sea, como característica propia de la base maxilar y craneana de esta población,¹⁹ o simplemente a secuelas de técnicas quirúrgicas de cierre velar y/o maxilar no funcionales. ^20,21 Esto en la práctica significa que un número importante de pacientes fisurados presentan una deformidad dentofacial clase III con mordida invertida por retrognatia maxilar. Sabemos que una retrognatia, cualquiera sea su origen, constituye un factor anatómico respiratorio adverso por reducción del espacio aéreo de la nasofaringe y/o por ubicación inadecuada de la lengua dentro de la cavidad bucal. En esta situación, el maxilar se encuentra ocupando un sitio anatómico más posterior y más alto en el piso superior de la cara, impactado en un área que normalmente debiera estar disponible para el paso del aire hacia los bronquios.

Resulta por lo tanto doblemente grave utilizar técnicas operatorias que lleven a restringir el paso del aire por la vía aérea superior y con ello facilitar la aparición de trastornos respiratorios obstructivos a una población que presenta características intrínsecas de riesgo obstructivo.

Precisamente la mayor ventaja de la técnica propuesta es devolver la morfología velar normal y con ello la capacidad a las estructuras velofaríngeas de obtener competencia, dejando este sector en condiciones de ser reeducado fonoaudiológicamente y así lograr una correcta voz libre de nasalizaciones, preservando el calibre y la funcionalidad de la vía aérea superior.

Tal vez el mayor inconveniente de esta técnica es su indicación limitada. Efectivamente no resulta útil en todos los casos de insuficiencia velofaríngea. Existen IVF de etiología neurológica, como ciertas parálisis velares u otras, idiopáticas, como algunas malformaciones que se expresan con agenesia o hipoplasia de sectores velopalatinos. Ellas no responden a un tratamiento quirúrgico como el propuesto ya que no se dispone del sustrato indispensable: El tejido muscular debidamente innervado, necesario para la contracción velar.

El desafío de la prevención y del tratamiento de la insuficiencia velofaríngea sigue vigente. Creemos que la búsqueda de soluciones a este antiguo problema debe orientarse hacia tratamientos en general y al diseño de técnicas quirúrgicas en particular que logren corregir la insuficiencia velofaríngea sin alterar otras estructuras, tales como la faringe, funciones, como la respiratoria o ritmos biológicos, como el circadiano.

En esta línea reflexiva, nuestra propuesta está orientada a la recuperación de la formas y de la función, buscando con nuestra técnica la recuperación de la anatomía y fisiología normal de la zona.

Conclusiones

•En casos seleccionados una Reconstrucción Funcional Secundaria Velo Palatina mejora la competencia velofaríngea.

•En esos casos, esta mejoría es evidenciable por medio de una aerofonoscopia.

•Esta corrección velofaríngea preserva el espacio respiratorio superior.

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