Caso Clínico

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Colgajo libre osteoseptocutáneo de peroné en la reconstrucción primaria de la radionecrosis masiva mandibular
Fibular osteoseptocutaneous free flap in the primary reconstruction after massive radionecrosis of the mandible

 

P. Infante Cossío¹, A. García-Perla García¹, R. Belmonte Caro¹, D. Sicilia Castro²,
J.D. González Padilla¹, J.L. Gutiérrez Pérez¹

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Resumen: Una de las complicaciones más serias del uso de la radioterapia en el tratamiento del carcinoma epidermoide de la cavidad oral, es la osteorradionecrosis. En este trabajo, presentamos cuatro pacientes afectos de osteorradionecrosis masiva de la mandíbula que habían fracasado inicialmente con medidas conservadoras y que fueron tratados con resección radical y reconstrucción primaria con un colgajo libre osteoseptocutáneo de peroné. El defecto mandibular tras la resección ósea midió una media de 10 cm e incluyó mucosa intraoral, piel o ambos. En dos casos de reconstrucción, se empleó el colgajo libre de peroné con doble paleta para reconstruir defectos extensos intra y extraorales. Se realizaron osteotomías en el peroné vascularizado en todos los casos para recrear el contorno mandibular. Todos los colgajos sobrevivieron completamente. Tres pacientes curaron primariamente con buenos resultados estéticos y funcionales. Una paciente falleció en el primer mes tras la operación por una pancreatitis aguda y fallo renal. En un paciente se han insertado implantes osteointegrados. En nuestra experiencia, el colgajo libre osteoseptocutáneo de peroné puede ser una opción ideal para la reconstrucción en un solo tiempo de defectos complejos mandibulares compuestos en pacientes afectos de osteorradionecrosis masiva. Palabras clave: Osteorradionecrosis; Mandíbula; Microcirugía; Colgajo libre de peroné.

Abstract: Osteoradionecrosis is one of the most serious complications after radiation therapy of squamous carcinoma of the oral cavity. In this article, we report four cases of massive osteoradionecrosis of the mandible, all of whom had failed initial conservative management and treated with radical resection and primary reconstructed with fibular osteoseptocutaneous free flap. Mandible defects after radical resection were around 10 cm long and included intraoral mucosa, skin or both. A doubled-paddle peroneal tissue transfer was used in two cases for reconstruction of an extensive extra- or intraoral defects. The vascularized fibular flap was osteotomized in all cases to permit contouring the mandibular defect. All the flaps survived completely. Three patients healed primarily with good aesthetic and functional results. One patient died one month after the operation due to an acute pancreatitis and renal failure. One patient had placement of osseointegrated implants. In our experience, the fibular osteoseptocutaneous free flap can be an ideal option for one stage reconstruction of complex, composite mandibular defects in patients with massive osteoradionecrosis. Key words: Osteoradionecrosis; Mandible; Microvascular surgery; Fibular free plap.

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1 Servicio de Cirugía Oral y Maxiofacial
2 Servicio de Cirugía Plástica y Quemados
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España

Correspondencia:
Pedro Infante Cossio
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España
Avda. Manuel Siurot s/n
41013 Sevilla, España

 

Introducción

La radioterapia es una de las herramientas terapéuticas utilizadas en el tratamiento del cáncer epidermoide de la cavidad oral, cuya complicación más temida es la osteorradionecrosis (ORN). Habitualmente aparece en la mandíbula de forma tardía y supone un deterioro importante en la calidad de vida de los pacientes. La ORN de la mandíbula se ha definido como la exposición de hueso irradiado que es incapaz de curar tras un periodo de 3 meses, en ausencia de tumor local.¹ Se presenta con una incidencia media entre el 2-10% de los pacientes.^2,3 El manejo de la ORN de la mandíbula constituye un desafío terapeútico. Cuando es limitada se puede llevar a cabo mediante tratamientos conservadores, pero si se trata de una necrosis masiva ósea y de partes blandas, se precisan abordajes agresivos que incluyan la resección del hueso y partes blandas necrosadas y la reconstrucción primaria del defecto. Entre las distintas opciones reconstructivas, el colgajo osteoseptocutáneo de peroné ha demostrado ser de gran utilidad, pues proporciona un gran volumen de tejidos para la reconstrucción de defectos tridimensionales complejos.

El objetivo de este trabajo ha sido presentar nuestra experiencia con el uso del colgajo osteoseptocutáneo de peroné en la reconstrucción con carácter primario de la radionecrosis masiva de la mandíbula.

Material y método

Entre los años 2000-2001 se han reconstruido de forma primaria 4 pacientes afectos de radionecrosis masiva de la mandíbula con colgajos osteoseptocutáneos de peroné en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. La muestra ha constado de dos pacientes hombres y dos mujeres, con edades comprendidas entre 52 y 68 años (edad media 60,2 años). Tres pacientes (casos 1, 2 y 4) habían sido tratados inicialmente en nuestro Servicio mediante resección quirúrgica y radioterapia complementaria postoperatoria por carcinomas epidermoides de encía mandibular; una paciente (caso 3) había sido tratada con radioterapia exclusiva por un carcinoma del suelo de la boca y fue remitida desde otro hospital. Todos los pacientes fueron sometidos a radioterapia externa sobre el lecho tumoral y sobre las cadenas linfáticas cervicales. La dosis varió entre 60 y 70 Gy, con una dosis media de 65 Gy. El período de latencia desde la finalización de la radioterapia hasta la aparición de las secuelas de la ORN osciló entre 6 y 16 meses. Clínicamente la osteorradionecrosis se manifestó en todos los pacientes como dolor, infección y fistulización cutánea, exposición ósea intra y extraoral y necrosis mucosa (Fig. 1 a 4). En una paciente (caso 3) apareció una fractura patológica del cuerpo mandibular. Todos los pacientes fueron tratados inicialmente de forma conservadora con medidas higiénicas, antibioterapia (Amoxicilina-Ácido clavulánico) y curetaje o remoción de pequeños secuestros vía intraoral bajo anestesia local. En dos pacientes (casos 2 y 4) se retiraron bajo anestesia local-sedación las placas de osteosíntesis colocadas en la cirugía inicial. Ningún paciente fue sometido a oxígeno hiperbárico antes del tratamiento reconstructor, si bien la paciente del caso 3 recibió 30 sesiones de oxígeno hiperbárico previamente a la colocación de implantes osteointegrados.

 

 

 

 

Resultados

En todos los pacientes se llevó a cabo el tratamiento quirúrgico de la radionecrosis mandibular con resección agresiva del hueso necrótico mediante una mandibulectomía segmentaria que osciló entre 8 a 12 cm (longitud media 10 cm) (Tabla 1), junto con la mucosa intraoral, piel o ambos. La extensión de la resección se determinó por los estudios radiológicos y los hallazgos intraoperatorios hasta alcanzar hueso sano. Todos los pacientes fueron reconstruidos con un colgajo libre osteoseptocutáneo de peroné compuesto con una o dos paletas cutáneas. Se procedió a la osteotomía del peroné para recrear el contorno mandibular en todos los colgajos, en tres segmentos en un paciente (caso 3) y en dos segmentos en tres pacientes. Todos los colgajos se fijaron con miniplacas, asociándose en dos pacientes a placas de reconstrucción tipo Krenkel^® (casos 2 y 3). En dos pacientes se utilizó una paleta cutánea intraoral, y en dos casos doble paleta cutánea para tapizar intra y extraoralmente. La zona donante se cerró primariamente en un paciente (caso 3) y en el resto con injertos libres de piel. Las anastómosis microquirúrgicas se realizaron en los vasos faciales homolaterales. Todos los colgajos fueron viables. En tres pacientes no hubo complicaciones postoperatorias dignas de mención. Una paciente (caso 2) falleció al mes de la intervención quirúrgica por un shock metabólico desencadenado por una pancreatitis aguda con fallo renal. En los casos 1, 3 y 4 se ha observado curación ósea en el seguimiento clínico (tiempo mínimo de seguimiento de 2 años) y ha desaparecido la sintomatología dolorosa e infecciosa, con recuperación de la función deglutoria. Actualmente siguen libres de tumor. A la paciente del caso 3 se le han colocado implantes osteointegrados en el peroné.

 

Los avances técnicos de la radioterapia han minimizado los efectos de la radiación sobre los tejidos, si bien su incidencia no ha sido completamente eliminada. Las lesiones óseas pueden aparecer en un intervalo de tiempo que varía desde los 3 meses a los 6 años.^4,5 Generalmente la necrosis ósea suele ir acompañada de la necrosis de las partes blandas que determina la exposición del hueso irradiado al ambiente intra o extraoral y la contaminación e infección, ⁶ por lo que la curación de estos tejidos queda comprometida y puede tardar meses o años, o no llegar a producirse.⁷

La radionecrosis aparece característicamente en la mandíbula, debido a su vascularización de tipo terminal. La localización más frecuente es la rama horizontal y se suele asociar a necrosis de las partes blandas adyacentes, bien la piel o mucosa.⁸ Clínicamente, se suele presentar con dolor continuo e intenso, que es el síntoma principal, junto con supuración, hemorragia, trismus y fracturas patológicas, sobre todo si en la intervención quirúrgica previa se ha realizado una resección ósea, colocación de material de osteosíntesis o desperiostización amplia de la mandíbula.⁹ En dos pacientes de nuestra serie se habían realizado mandibulectomías marginales (casos 2 y 4) y en tres pacientes se había colocado material de osteosíntesis (casos 1, 2 y 4). Otros factores relacionados con su etiopatogenia son la presencia de dientes, infecciones de repetición del periodonto, xerostomía, mala higiene oral y abuso de tabaco y alcohol. ⁶ En el estudio radiográfico se observan imágenes de osteólisis que normalmente se extienden más allá del área afecta, ya que las imágenes radiológicas sólo son visibles cuando el hueso ha perdido el 30% de su mineralización.¹⁰

La mejor terapéutica ante la radionecrosis mandibular es su prevención. Para ello, hay que llevar un seguimiento estrecho de los pacientes y poder diagnosticar precozmente una exposición o necrosis ósea en los pacientes que están siendo sometidos a radioterapia, por lo que el odontoestomatólogo juega un importante papel en el cuidado de estos pacientes. Un programa de cuidados buco-dentales pre y postradioterapia puede llegar a reducir las complicaciones, y debe incluir la extracción de los dientes en mal estado de la zona a radiar quince días antes, medidas de higiene oral, fluorizaciones y no colocar prótesis dentarias ni realizar extracciones dentarias hasta pasado un año.^11,12

En el manejo de la ORN ya constituida deben intensificarse las medidas higiénicas, evitar los irritantes locales, e instaurar un tratamiento con antibióticos sistémicos de amplio espectro y larga duración y analgésico-antiinflamatorio potente convencional, considerando emplear derivados mórficos, caso de ser necesario. Sin embargo, este tratamiento conservador es inefectivo en la ORN masiva y progresiva como así ocurrió en los pacientes de nuestra casuística. La cirugía está indicada cuando las medidas conservadoras no han dado resultado o en lesiones progresivas y sintomáticas. A la hora de llevar a cabo el tratamiento quirúrgico (curetajes, secuestrectomías, resecciones mandibulares) conviene esperar como mínimo 3 meses desde la última sesión.⁷ Hay que tener en cuenta que la vascularización ósea está comprometida y cualquier intervención quirúrgica aunque limitada, puede dar lugar a más áreas de hueso expuesto o necrótico y ser vía de penetración de nuevos microorganismos, provocando una ORN progresiva. Por tanto, inicialmente el tratamiento conservador de la radionecrosis suele ser lo más indicado, contando la colaboración del paciente, ya que puede prolongarse meses o incluso años.^5,13

Puede intentarse también el tratamiento con cámara de oxígeno hiperbárico, que tiene la función de aumentar la concentración de oxígeno en el hueso, limitando la necrosis. Si bien la literatura especializada demuestra el beneficio de su utilización,^4,14,15, en nuestro ambiente este recurso está muy limitado por su difícil accesibilidad, coste y tiempo. No obstante, en ORN progresivas y extensas como los casos presentados, la posibilidad de revitalizar la necrosis del hueso y de las partes blandas es baja.¹⁶ En ORN masivas, la necesidad de realizar algún tipo de resección ósea después de haber completado el tratamiento conservador incluyendo cámara de oxígeno hiperbárico, se sitúa entre el 70 y 83% de los casos.¹⁷ También está indicado previo a la colocación de implantes osteointegrados, ¹⁸ como así se llevó a cabo en el caso 3.

El tratamiento quirúrgico de la ORN avanzada con necrosis masiva ósea y de partes blandas se compone de resecciones mandibulares, extirpación de la piel o mucosa adyacente y reconstrucción con injertos libres microvascularizados.19 Para ello, se precisan abordajes que permitan una resección mandibular amplia, punto clave para asegurar el resultado de la intervención. El tratamiento quirúrgico radical pasa por la eliminación de los secuestros de hueso, con resección de todo el hueso necrótico hasta hueso aparentemente sano y reconstrucción inmediata. Si además la ORN coexiste con una fractura de la mandíbula se indica de manera primaria la cirugía radical y reconstrucción con colgajo vascularizado.²⁰ Sin embargo, la utilización de estos procedimientos, pese a su aceptación en la literatura, no es posible en todos los centros debido a su complejidad. Shaha y cols,¹³ sostienen que las reconstrucciones microvascularizadas parecen acelerar la curación ósea por su aporte vascular y limitar así la progresión de la ORN en el resto de la mandíbula.

Las ventajas del colgajo libre osteoseptocutáneo de peroné para la reconstrucción de defectos totales o subtotales de la mandíbula tras la resección por una osteorradionecrosis masiva son numerosas. ^13,21 Hoy en día, para la reconstrucción mandibular ha quedado establecida la superioridad de los colgajos vascularizados microquirúrgicos sobre el resto de sistemas de reconstrucción,^22-24 y de todos ellos, el colgajo osteoseptocutáneo de peroné se ha erigido en el principal cuando se asocia a defectos de parte blandas.²¹ Permite incluir una o dos paletas cutáneas si es necesario, un relleno importante de partes blandas para tapizar intra y/o extraoral.²⁵ Hay autores que han utilizado combinaciones de dos colgajos libres consecutivos en defectos amplios.^7,26 Recientemente hemos publicado una variante nueva del colgajo osteoseptocutáneo de peroné conjuntamente con una paleta supramaleolar lateral de piel, ideal para defectos compuestos donde se precise una cobertura extensa de partes blandas.²⁷ Se puede utilizar una gran longitud de hueso (hasta 25 cm) de gran resistencia a las fuerzas de masticación y donde realizar múltiples osteotomías para la conformación tridimensional.²⁸ Ello permite extender la resección ósea y de partes blandas hasta donde sea necesario. Los vasos peroneos tienen además una longitud y diámetro aptos para las anastomosis microquirúrgicas. Se puede trabajar con dos equipos simultáneos y, pese a necesitar injertos de piel en la zona donante en tres de nuestros casos, la morbilidad es mínima, y la función de la pierna no se afecta. Además ofrece hueso suficiente para la inserción de implantes osteointegrados y rehabilitación con prótesis dentarias, puesto que se trata de pacientes libres de enfermedad tumoral. En esta serie, nuestra experiencia se limita a una sola paciente, y aunque puede ser posible para los otros dos pacientes, no desean ser sometidos a más intervenciones por motivos de edad y por la buena adaptación.

Conclusiones

En resumen, la ORN de la mandíbula conlleva una considerable morbilidad y su enfoque terapéutico continúa siendo un desafío. Aunque las medidas preventivas son fundamentales, los resultados de nuestra serie indican que el tratamiento quirúrgico agresivo con resección amplia de la necrosis ósea, piel o mucosa, y la reconstrucción inmediata con un colgajo libre osteoseptocutáneo de peroné, es una alternativa terapéutica satisfactoria en algunos pacientes seleccionados afectos de ORN masiva de la mandíbula. Este colgajo permite incluir en su diseño una o dos paletas cutáneas y realizar múltiples osteotomías en el peroné para su conformación tridimensional. Además, ofrece una cantidad de hueso suficiente para la inserción de implantes osteointegrados.

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