Página del Residente

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¿Cuál sería su diagnóstico y tratamiento?
What would the diagnosis be and the treatment?

Paciente varón de 59 años de edad, con hipertensión arterial y episodio de Herpes zoster en los tres meses previos, acude a la consulta de Cirugía Oral y Maxilofacial por tumoración submandibular derecha de quince años de evolución, que ha experimentado aumento de tamaño e induración progresivos en los dos últimos meses. El paciente refiere ausencia de otro signo o síntoma.

A la exploración física se objetiva una tumoración localizada en la celda submandibular derecha de 2,5 a 3 cm de diámetro, bien delimitada, móvil, de consistencia dura y no adherida a piel ni a planos profundos. No se palpan adenopatías cervicales homo o contralaterales.

Se solicita la realización de una Punción- Aspiración con Aguja Fina (PAAF). En los frotis correspondientes a la primera punción se observa un fondo hemático con material de aspecto necrótico entremezclado con grupos de células epiteliales que muestran atipia citológica con anisonucleosis y nucléolo prominente. En los frotis obtenidos tras la segunda punción (que se realiza en el polo anterior de la lesión) se reconoce una tumoración primitiva de glándula salival, sin objetivarse ninguna célula sospechosa de malignidad.

Ante estos hallazgos, se solicita una Resonancia Magnética Nuclear (RM) cervico-facial en la cual se visualiza en la región submandibular derecha una imagen de aspecto polilobulado de 2,8 cm de diámetro mayor de bordes bien definidos, en la mitad posterior de la glándula submandibular derecha (Fig. 1). La señal es heterogénea en las secuencias potenciadas en T2, hipointensa en las secuencias potenciadas en T1, y con realce irregular tras la administración de gadolinio. No se observan adenopatías en las cadenas ganglionares cervicales. Tampoco se objetiva invasión de los vasos del espacio carotídeo o alteraciones de la señal en el cuerpo de la mandíbula.

 

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Adenocarcinoma ex adenoma pleomorfo de glándula submaxilar
Adenocarcinoma ex pleomorphic adenoma of the submaxilar gland

 

R. González García¹, A. Capote Moreno¹, V. Escorial Hernández¹, S. Hyun Nam³, F.J. Rodríguez Campo²

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1 Médico Residente de Cirugía Oral y Maxilofacial.
2 Médico Adjunto de Cirugía Oral y Maxilofacial.
3 Médico Residente de Anatomía Patológica
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid, España.

Correspondencia:
Raúl González García
C/ Los Yebenes 35, 8ºC
28047 Madrid, España.
Email: raugg@mixmail.com

 

El paciente es sometido a intervención quirúrgica para extirpación de la tumoración, realizándose submaxilectomía derecha. Se realiza biopsia intraoperatoria. Macroscópicamente se identifica una nodulación blanquecina de consistencia firme de 3,5 cm de diámetro con alguna zona de necrosis, que no alcanza los bordes quirúrgicos de la pieza. Microscópicamente se observa un pequeño grupo de células sugestivas de malignidad. Dado lo confinado de este grupo de células, la existencia de márgenes libres y la ausencia clínica y radiológica de adenopatías cervicales, se desestima la realización de cirugía adicional.

En el estudio anatomopatológico definitivo, al examen microscópico, se observa la nodulación con dos áreas bien diferenciadas. Una de ellas está formada por células epiteliales que se disponen formando glándulas y que se extienden sobre un estroma fibromixoide, diferenciándose elementos miscondroides, sugestivo de adenoma pleomorfo. En continuidad con estas áreas se identifica una pequeña población epitelial, marcadamente atípica, que presenta núcleos pleomórficos e hipercromáticos, aumentados de tamaño, con nucleolos prominentes y abundantes mitosis, que se disponen adoptando un patrón papilar o a modo de masas sólidas, sobre un estroma hialinizado con zonas de necrosis y de intensa fibrosis. El componente maligno infiltra la cápsula del adenoma pleomorfo, sobrepasándola en algunos puntos, sin alcanzar el borde quirúrgico de la pieza. El diagnóstico definitivo es adenocarcinoma poco diferenciado sobre adenoma pleomorfo de glándula submaxilar (Fig. 2).

 

Tras el informe anatomopatológico definitivo, se opta por el tratamiento radioterápico local para evitar la recidiva a dicho nivel, así como el tratamiento radioterápico profiláctico a nivel cervical homolateral.

Discusión

El adenoma pleomorfo es el tumor más frecuente de las glándulas salivares mayores y representa el 3% de los tumores cervicofaciales. Se trata de un tumor benigno mixto formado por células epiteliales y mesenquimales. La evolución clínica es de meses a años en el momento de su diagnóstico.¹ El tumor mixto maligno es clasificado en tres entidades clinicopatológicas: 1. carcinoma ex adenoma pleomorfo; 2. tumor mixto maligno verdadero (carcinosarcoma); y 3. tumor mixto metastatizante. Estos dos últimos son raros.² El carcinoma ex adenoma pleomorfo, es una neoplasia maligna infrecuente, agresiva y poco diferenciada, que representa la mayor parte de los tumores mixtos malignos; las metástasis regionales son comunes y la mortalidad es alta.³ La mayoría de los adenomas pleomorfos se diagnostica entre la 3ª y 5ª décadas de la vida, mientras que el carcinoma ex adenoma pleomorfo es extremadamente inususal en pacientes menores de 30 años.⁴

En 1991, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso que el adenoma pleomorfo que muestra evidencia de malignización, como características histológicas y citológicas de anaplasia, mitosis anormales, curso progresivo y crecimiento infiltrativo, debía denominarse carcinoma ex adenoma pleomorfo. La revisión de la literatura muestra que el desarrollo de un carcinoma en un adenoma pleomorfo preexistente tiene lugar en un 3-4% de los casos (1,5% hasta los 5 años y de 9,5% después de 15 años de evolución), ⁵ y que supone el 5-15% de las neoplasias malignas de las glándulas salivares.⁶

La etiopatogénesis de esta patología resulta controvertida. Gerughty y cols.⁷ afirman que estos tumores son malignos desde el inicio, ya que el 60% de los pacientes de sus series carecen de historia de tumor previo, y tienen lugar principalmente en jóvenes. Por el contrario, autores como Beahrs y cols.⁸ sostienen que ocurre una transformación maligna de un tumor mixto benigno, debido a que la edad media de aparición de un adenoma pleomorfo es diez años menor que aquella para el carcinoma ex adenoma pleomorfo, y la mayoría de los pacientes tienen historia previa de masa durante años. Olsen y Lewis³ se encuentran en esta misma línea de opinión.

A la exploración física se objetiva la presencia de una tumoración indolora, firme y móvil.¹ Las características clínicas de carcinoma ex adenoma pleomorfo que se han descrito son: 1. larga historia de adenoma pleomorfo; 2. edad avanzada; 3. localización en una glándula salivar mayor; y 4. historia de crecimiento rápido asociado ocasionalmente a dolor, afectación neural o ulceración.^5,9

El diagnóstico anatomopatológico de carcinoma ex adenoma pleomorfo requiere la presencia de un tumor mixto reconocible en asociación con un carcinoma.^2,6 Histológicamente las áreas malignizadas son adenocarcinomas moderada o pobremente diferenciados, o carcinomas indiferenciados. Cuando existen zonas de necrosis o hemorragia en un adenoma pleomorfo, la posibilidad de transformación maligna debe considerarse. ⁶ Auclair y Ellis,⁴ consideran que la hialinización y la actividad mitótica moderada son los únicos factores histológicos de los tumores mixtos atípicos que se asocian significativamente con un incremento del riesgo de transformación maligna. Para Spiro y cols.¹⁰ la presencia de células hipercromáticas con atipia en el seno de un estroma hialino constituye la evidencia microscópica más precoz de transformación maligna. Eneroth y Zetterberg,¹¹ sugieren que, a medida que los tumores mixtos crecen, las células pueden experimentar una transformación que induzca el componente carcinomatoso. Se basan en el hallazgo de poblaciones de células diploides en adenomas pleomorfos de menos de 1 año de evolución y tetraploides en los de más de 5 años de evolución, de modo similar a lo hallado en el carcinoma ex adenoma pleomorfo.¹²

Con respecto a la supervivencia, el estadiaje, el grado tumoral, el índice de proliferación, la proporción de carcinoma, y la extensión de la invasión, son factores pronósticos.⁶ El factor pronóstico aislado más importante es la extensión del tumor fuera de la cápsula.² Se ha sugerido que si el componente carcinomatoso se encuentra contenido en el interior de la cápsula del adenoma pleomorfo, el pronóstico es favorable. Se ha observado que la fijación del tumor disminuye la tasa de supervivencia del 53% al 14% y que en un 25% de los casos se producen metástasis regionales linfáticas cervicales.^3,2 Diversos autores,^5,7,9,10 presentan tasas de supervivencia globales del 30 al 65% a los cinco años, con una tasa de recurrencia del 40 al 50%. En una serie de siete carcinomas ex adenoma pleomorfo de nuestro Servicio, se obtuvieron los resultados reflejados en la tabla 1.

 

Con respecto al tratamiento, éste debe ser individualizado, atendiendo a la localización, al subtipo histológico y al grado tumoral. El tratamiento de elección es la extirpación de la glándula submaxilar con resección total del tumor con márgenes libres.¹ Algunos autores recomiendan la disección cervical electiva para tumores de alto grado. Según diversos estudios, el tratamiento radioterápico puede ser empleado como alternativa a la cirugía en el manejo del tumor primario. Así mismo, la radioterapia adyuvante postoperatoria (a la que nos adscribimos en este caso) ha demostrado una mayor eficacia que la cirugía aisladamente,⁵ y una disminución de la tasa de recurrencia locorregional.³ Por último, en los pacientes con recurrencia de metástasis a distancia debe considerarse la quimioterapia.

Conclusiones

Como conclusión apuntamos que todos los tumores mixtos benignos de glándulas salivares, y muy particularmente los que ocurren en la glándula submaxilar, tienen la capacidad de malignizar; que las diferencias morfológicas entre los adenomas pleomorfos que evolucionan a transformación maligna y los que no lo hacen, son mínimas; y, finalmente, que la mejor prevención del carcinoma ex adenoma pleomorfo consiste en la resección temprana de la neoplasia glandular benigna.

Bibliografía

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