Artículo Clínico

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Utilización del colgajo de músculo temporal en cirugía reconstructiva maxilofacial. Revisión de 104 casos
Use of the temporalis muscle flap in maxillofacial reconstruction surgery.
A review of 104 cases

 

I. Zubillaga Rodríguez¹, G. Sánchez Aniceto², I. García Recuero², J.J. Montalvo Moreno³

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Resumen: Introducción: el colgajo de músculo temporal ha sido empleado en reconstrucción craneofacial desde hace más de 100 años. El primer caso descrito en la literatura fue publicado por Lentz en 1895. Hoy en día el uso de colgajos locales con músculo temporal parece ser desplazado por el uso de colgajos libres microvascularizados en la reconstrucción craneofacial. En nuestra experiencia dichos colgajos locales constituyen una opción segura en muchos de nuestros pacientes. Objetivos: mostrar nuestras indicaciones y resultados en reconstrucción craneofacial con el empleo del colgajo de músculo temporal. Material y método: análisis retrospectivo de nuestra experiencia con el colgajo de músculo temporal en la última década. Resultados: hemos empleado un total de 108 colgajos miofasciales temporales en pacientes adultos con las siguientes indicaciones: reconstrucción de defectos postmaxilectomía (44); cirugía de base de cráneo (25) incluyendo fosa craneal anterior, media y posterior; cavidad oral y orofaringe (23); tras exenteración orbitaria en pacientes oncológicos (6); anquilosis de ATM (6); secuelas faciales postraumáticas (2); reanimación facial (2). Conclusiones: el colgajo de músculo temporal es una de las primeras opciones en cirugía reconstructiva oncológica craneofacial, de la ATM y base de cráneo. La disección traumática del colgajo y la sutura a tensión predisponen la aparición de complicaciones como necrosis o dehiscencia de la sutura. Palabras clave: Músculo temporal; Cirugía reconstructiva craneofacial; Maxilectomía; Base de cráneo.

Abstract: Introduction: Temporalis miofascial flap has been used for craniofacial reconstruction since more than 100 years. The first described case in the medical literature was published by Lentz in 1895. The use of pedicled temporalis muscular flaps in cranial or facial reconstruction seems to be shifted nowadays by microvascular free flaps. Nevertheless, in our experience, this miofascial pedicled flap demonstrates to be a safe option for midfacial and lateral cranial base defects. Aims: To show our indications and results using the temporalis flap in craniofacial reconstruction. Material and methods: A retrospective analysis of our experience with temporalis flap along the last decade. Results: A total of 108 flaps have been used in the following situations: postmaxillectomy defect reconstruction (44); cranial base (25) including anterior, middle and posterior cranial fossas; oral cavity and oropharynx (23); orbital exenteration (6); Temporomandibular joint ankylosis (6); others (2) with an overall success rate (no partial or total flap failure) over 94 %. Conclussions: Temporalis muscle flap is one of the «first choice» elections in reconstructive craniofacial surgery, for midfacial and cranial base indications. Non-careful surgical dissection and flap suture under tension predispose to complications such as flap necrosis (commonly partial) and wound dehiscence. Key words: Temporalis muscle; Craneofacial reconstructive surgery; Maxillectomy; Cranial base surgery.

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1 Médico Residente
2 Médico Adjunto
3 Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Correspondencia:
Ignacio Zubillaga Rodríguez
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Avenida de Córdoba s/n. 28041 Madrid
E-mail: ignaciozubillaga@yahoo.es

 

Introducción

El músculo temporal ha sido empleado en cirugía reconstructiva craneofacial desde hace más de 100 años. Fue Lentz en 1895 el primero en publicar la utilización de dicho músculo en un paciente con anquilosis temporomandibular, siendo asimismo uno de los primeros colgajos musculares descritos.¹ Golovine describió su uso tras la realización de una exenteración orbitaria en 1898.² Gillies³ en 1919 aplicó el músculo para reconstruir un defecto en la mucosa yugal y en 1930 como técnica de reanimación facial.

Campbell⁴ en 1948 lo aplicó como técnica reconstructiva postmaxilectomía siendo lecho receptor de injertos óseos. También ha sido utilizado para aislar el sistema nervioso central tras cirugía oncológica de base de cráneo^5,6 y para cierre de fisuras palatinas no separadas en adultos.

Hoy en día el uso de colgajos locales como el músculo temporal parece ser desplazado por el uso de colgajos libres microvascularizados en reconstrucción maxilofacial pero en nuestra experiencia constituye una opción versátil y segura para nuestros pacientes.

Objetivos

1. Mostrar nuestras indicaciones y resultados en cirugía reconstructiva maxilofacial con el músculo temporal.

2. Breve descripción anatómica, variantes del colgajo y técnica quirúrgica con sus refinamientos.

3. Análisis de las complicaciones

Material y método

Análisis retrospectivo de 104 pacientes con defectos del área maxilofacial reconstruidos con 108 colgajos miofasciales de músculo temporal desde enero de 1991 hasta junio de 2003 en el servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario «12 de Octubre» de Madrid.

El rango de edad de los pacientes fue de 16 a 87 años siendo la edad media de 53. Respecto a la distribución por sexo 68 eran varones y 35 mujeres. El seguimiento postquirúrgico osciló entre los 4 y los 120 meses con una media de 40 meses. En 4 pacientes se utilizó el colgajo temporal de forma bilateral presentando todos ellos anquilosis bilateral de la articulación temporomandibular.

Anatomía y técnica quirúrgica

El músculo temporal se inserta en la línea temporal superior ocupando la fosa temporal. Desciende bajo el arco cigomático hasta su inserción caudal en la apófisis coronoides y borde anterior de la rama mandibular. Con forma de abanico, tiene una longitud media anteroposterior de 8 cm. y craneocaudal de 6 cm. El grosor aumenta al aproximarse al arco cigomático (1,5 cm.) siendo de 0,5 cm. en la periferia.

Recibe su inervación a través de ramas temporales procedentes de la tercera división del nervio trigémino las cuales penetran por su cara profunda en número de 3 a 4. Es preciso tener en cuenta la atrofia por denervación que se producirá a nivel muscular cuando es utilizado en cirugía reconstructiva de base de cráneo si ha existido lesión y/o resección del nervio trigémino.

Desde el punto de vista de su vascularización, es un músculo tipo III de la clasificación de Mathes y Nahai⁷ con los siguientes pedículos vasculares.^8,9

a. Arteria temporal profunda anterior, responsable de la vascularización del 20% anterior del territorio muscular. Penetra por la cara profunda muscular 1 cm. anterior a la apófisis coronoides.

b. Arteria temporal profunda posterior, responsable del 40% medio del territorio muscular. De mayor diámetro que el anterior, penetra 1,7 cm. posterior a la apófisis coronoides. Ambas ramas proceden de la arteria maxilar interna.

c. arteria temporal media, responsable del 40% posterior del territorio muscular. Procede de la arteria temporal superficial.

d. ramas adicionales que parten directamente de la arteria maxilar interna en el tercio inferior muscular.

En el plano coronal, la vascularización muscular se dispone principalmente en la zona medial y lateral del músculo con densidad vascular significativamente menor en la zona media. Dicha disposición permite una división sagital muscular que asegure la vascularización del mismo y garantice una técnica reconstructiva fiable. Asimismo, la disposición vascular en el pleno sagital ya expuesta permite su división coronal para una reconstrucción adecuada según el defecto creado. ⁸

El retorno venoso se produce generalmente a través de dos venas que acompañan a cada arteria. Son frecuentes las anastomosis intramusculares arterioarteriales y venovenosas, típicas de la periferia muscular. La afectación de dichas anastomosis provoca edema muscular local dificultando el paso del temporal bajo el arco zigomático necesario en ocasiones para una reconstrucción precisa. Respecto a la técnica quirúrgica, todos los colgajos de músculo temporal fueron tallados a través de un abordaje coronal incluyendo los refinamientos necesarios encaminados a evitar la lesión de la rama frontal del VII par craneal (Fig. 1). En ocasiones se talla a través del mismo abordaje la fascia parietotemporal en los casos en los que sea necesaria generalmente para aumentar la vascularización de injertos empleados en la reconstrucción orbitaria¹⁰ (Fig. 2).

 

Existen 5 configuraciones básicas del colgajo de músculo temporal: músculo solo, miofascial, mioperióstico, miocutáneo y mioóseo.¹¹

En nuestra serie, todos los colgajos fueron miofascioperiósticos sobre la fosa temporal preservando así la vascularización propia del músculo temporal.

La fascia temporal es liberada de sus inserciones zigomáticas, se incrementa así el arco de rotación y especialmente en reconstrucción intraoral disminuye la posibilidad de estrangular el pedículo. En dicha reconstrucción intraoral un túnel es creado a través de la fosa infratemporal y el colgajo es vehiculizado hacia la cavidad oral con dos suturas de seda. A veces se realiza osteotomía del arco cigomático para facilitar la movilización del colgajo, reponiéndolo posteriormente mediante osteosíntesis del mismo (Fig. 3). En ocasiones es preciso aumentar el arco de rotación del colgajo para acceder sin tensión al defecto a reconstruir. Para ello es posible realizar la coronoidectomía mas frecuente en casos de reconstrucción intraoral¹² (Fig. 4).

La porción de músculo temporal a tallar depende de la localización y tamaño del defecto a reconstruir, siendo posible su división coronal, sagital o el empleo completo de todo el músculo.⁸ Cuando el músculo va a ser utilizado parcialmente, se emplea la porción anterior para el proceso reconstructivo y la porción posterior remanente se rota anteriormente en la fosa temporal. Se preserva una pequeña cincha muscular fija a la cresta temporal anterior que permita la sutura de dicho músculo temporal posterior remanente tras ser rotado.

Indicaciones

La proximidad anatómica del músculo temporal al tercio superior y medio facial hace que sea empleado con relativa frecuencia en el campo de la cirugía reconstructiva craneofacial.

Hemos empleado un total de 108 colgajos miofasciales temporales con las siguientes indicaciones:

A. Reconstrucción de defectos postmaxilectomía (n=44)¹³ (Figs. 5- 8).

Dependiendo del tipo de maxilectomía realizada (parcelar o ampliada) es precisa la utilización de únicamente la porción anterior del músculo temporal o del mismo en su totalidad. Dicho defecto potresección permite la vehiculización directa del músculo temporal desde su inserción en la fosa temporal bajo el arco cigomático hacia la cavidad oral. La fascia temporal es suturada firmemente al defecto intraoral de tal forma que el músculo temporal obture el defecto. Algunos autores son partidarios del mantenimiento del arco cigomático pediculado al músculo masetero para vehiculizar la cincha de músculo temporal en aquellos pacientes que han recibido radioterapia previa local. Es posible la reconstrucción del reborde óseo alveolar uniéndolo al reborde infraorbitario y a la apófisis pterigoides con injertos de cresta iliaca a los 6 meses de la cirugía. Posteriormente se completará la rehabilitación protésica mediante la colocación de implantes osteointegrados 6 meses después. En ocasiones es precisa la realización de vestibuloplastias en este acto quirúrgico.

B. Cirugía de base de cráneo (n=25)

Se distribuyen los defectos postquirúrgicos en las siguientes localizaciones:

B1. Fosa craneal anterior (n=15)

• Resección anterolateral (n=9)

• Resección lateral (n=6)

B2. Fosa craneal media (n=5)

B3. Fosa craneal posterior (n=2)

B4. Clivus (n=3

El objetivo fundamental perseguido es el aislamiento adecuado, evitando la presencia de espacios muertos, entre el sistema nervioso central y la vía aerodigestiva superior¹⁴ (Fig. 9-10). De esta forma será posible prevenir la aparición de fístula de líquido cefalorraquídeo con el consiguiente riesgo de meningitis asociada.

El músculo temporal aporta una cantidad sustancial de tejido bien vascularizado que asegura un sellado eficaz de la base craneal pudiendo extenderse incluso más allá de la línea media hacia el lado contralateral obliterando así posibles espacios muertos existentes. En este tipo de procedimientos quirúrgicos de la base craneal es frecuente la resección asociada de una o varias paredes orbitarias. Injertos de calora craneal son empleados para la reconstrucción de las mismas. El músculo temporal supone un aporte vascular adecuado para dichos injertos óseos libres (Figs. 11-12).

C. Cavidad oral-orofaringe (n=23).

Se distribuyen los defectos a reconstruir de la siguiente manera:

• Mucosa yugal (n=8).

• Paladar blando (n=7).

• Trígono retromolar (n=5).

• Orofaringe (n=3).

La vehiculización del músculo temporal se realiza a través del túnel creado en la fosa infratemporal bajo el arco cigomático. En ocasiones es mandatoria una osteotomía cigomática para pasar el colgajo y alcanzar de forma adecuada el defecto a reconstruir.¹⁵

La fascia del músculo temporal en contacto con la cavidad oral sufre un proceso de metaplasia (Fig. 13) desde la periferia del colgajo siendo ya apreciable en la tercera semana postoperatoria.

D. Exenteración orbitaria (n=6).

Se realiza una fenestración ósea en la pared lateral orbitaria a nivel de la sutura esfenocigomática fijando el músculo temporal a las partes blandas periorbitarias remanentes (Figs. 14-15). El tallado de un injerto libre dermoepidérmico del muslo tapizará la porción externa del músculo temporal el cual obliterará la cavidad orbitaria.

Las indicaciones descritas hasta el momento pertenecen al campo de la patología oncológica (n=98). 75 pacientes presentaban tumores malignos recibiendo radioterapia postoperatoria 53 de los mismos.

E. Anquilosis de la articulación temporomandibular (n=6).

Tras la resección del bloque anquilótico (bilateral en 4 pacientes) mediante incisión preauricular se procedió al tallado de una cincha temporal central que se interpone y sutura al cuello condilar remanente con el fin de crear una neoarticulación temporomandibular. F. Secuelas faciales postraumáticas (n=2) tras agresión con arma de fuego, empleándose para reconstruir defectos óseos conminutos y de partes blandas asociadas en el tercio medio facial.

G. Reanimación facial (n=2) mediante técnica de Rubin.

Resultados

De los 108 colgajos miofasciales temporales tallados se objetivó necrosis total del mismo en 3 casos y parcial en 4, debido a isquemia secundaria a problemas mecánicos en casos de reconstrucción intraoral al ser pediculado bajo el arco cigomático. Asimismo, en este grupo de pacientes se apreció dehiscencia parcial de la sutura intraoral en 19 casos. 8 pacientes presentaron trismus postoperatorio; en todos ellos el músculo temporal fue empleado para reconstruir defectos oncológicos en trígono retromolar y/o mucosa yugal. Una fisioterapia masticatoria estricta prolongada colabora en la mejoría postquirúrgica de dichos pacientes. En los casos con resección de base de cráneo se evidenció fístula de líquido cefalorraquídeo en 7 pacientes. La aplicación de medidas conservadoras (reposo +/- drenaje lumbar) consiguió la resolución del proceso. Como secuela estética franca se apreció deformidad en la fosa temporal en 13 pacientes, todos ellos pertenecientes a los primeros casos tratados con músculo temporal como método reconstructivo sin tratamiento de relleno adicional de la fosa temporal. Tras el empleo de materiales aloplásticos (n=20) para relleno de la fosa temporal se han detectado 5 casos de sobreinfección de dicho material siendo precisa su retirada tras instauración de tratamiento antibiótico. En dos pacientes se apreció parálisis de la rama frontal como consecuencia de la técnica quirúrgica.

Discusión

A pesar de sus más de 100 años de historia, el colgajo de músculo temporal permanece vigente en el momento actual. Su proximidad anatómica al tercio medio y superior facial lo convierte en una opción segura y versátil como método reconstructivo pediculado locorregional.¹⁶ Sin embargo, existen otras posibilidades terapéuticas reconstructivas. Algunos autores defienden la colocación de obturadores palatinos obviando así la necesidad de reconstruir el tercio medio facial. Evita interferencias en el posible diagnóstico de recidiva tumoral tras la reconstrucción con músculo temporal. Hoy en día las revisiones periódicas del paciente junto con la evolución alcanzada en las pruebas de imagen facilitan el seguimiento y diagnóstico precoz de nuevos procesos oncológicos asociados y reduce al mínimo el número de pacientes susceptibles de recibir dicha opción terapéutica.

Por otra parte, aporta un volumen cualitativo y cuantitativo de partes blandas bien vascularizadas¹⁷ adecuado para minimizar la secuela estética asociada a la ausencia reconstructiva en el tercio medio facial.

Otras opciones reconstructivas están constituídas por los colgajos de scalp, los cuales generan una importante deformidad estética y aportan tejido capilar en zonas carentes del mismo y los colgajos musculocutáneos pediculados regionales pectoral o trapecial que aportan excesivo volumen y cuya localización distante al defecto requiere extensas disecciones toracocervicofaciales.¹¹

Por último, frente a los colgajos libres microvascularizados, aporta una menor morbilidad en la zona donante, un menor tiempo quirúrgico dada la relativa sencillez de la técnica y evita los cambios posturales del paciente durante el acto quirúrgico. Sin embargo, aporta una menor cantidad y variedad de tejidos útiles para una estricta reconstrucción anatómica estético-funcional.

De esta forma, estaría indicada la utilización de colgajos libres microvascularizados en pacientes con defectos extensos complejos tridimensionalmente y en aquellos en los que el músculo temporal no estuviera disponible.

La mayor desventaja del músculo temporal es la secuela estética residual como consecuencia del hundimiento temporal provocado.¹³ Se han propuesto varias técnicas para minimizar la deformidad creada en la fosa temporal:

• La línea del pelo temporal anterior comienza aproximadamente 4 cm. tras el reborde orbitario lateral. Es en esta región donde la deformidad es más notoria. Tras tallar el colgajo de músculo temporal se preserva una cincha muscular fija a la fosa temporal en su inserción en la cresta temporal anterior. Si no ha sido utilizado todo el músculo temporal, la porción posterior se rota y se sutura a la cincha muscular anterior disminuyendo así la deformidad residual.

• Utilización de materiales aloplásticos para relleno de la fosa temporal en casos de empleo completo del músculo temporal (Figs. 16-17). Su uso en pacientes que van a recibir radioterapia postoperatoria aumenta la posibilidad de infección de dichos materiales por movilidad asociada.

• Tallado de fascia parietotemporal para relleno del defecto creado y/o colgajos de galea-pericraneo frontoparietal.

• Disección de la bolsa de grasa temporal y trasposición a la fosa temporal.¹⁸

Conclusiones

1. El colgajo de músculo temporal sigue siendo hoy día una opción versátil y segura en cirugía reconstructiva del tercio superior y medio facial.

2. Aporta tejido muscular bien vascularizado útil en la cobertura de injertos óseos empleados en reconstrucción del tercio medio facial susceptibles de tratamiento con radioterapia coadyuvante.

3. La disección traumática del colgajo y su sutura a tensión predisponen la aparición de complicaciones como necrosis o dehiscencia de sutura.

4. Asegura en cirugía de base de cráneo un aislamiento eficaz del sistema nervioso central, obliterando espacios muertos y evitando la aparición de fístula de líquido cefalorraquídeo postquirúrgica.

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