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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versión On-line ISSN 2173-9161versión impresa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.26 no.4 Barcelona jul./ago. 2004

 

Caso Clínico


Reconstrucción de cuero cabelludo con colgajo libre de omentum
Reconstruction of the scalp with a free flap of omentum

 

C. Navarro Cuellar1, F. Riba García1, B. Guerra Martínez2, R. Pujol Romanya1, H. Herencia Nieto1, C.
Navvarro Vila3


Resumen: Los defectos de cuero cabelludo pueden tener una etiología diversa. Resecciones oncológicas, lesiones postraumáticas e infecciosas pueden dar lugar a diferentes defectos en cuanto a tamaño y extensión. Para su reconstrucción disponemos de múltiples técnicas quirúrgicas como colgajos locales, regionales y expansores titulares. No obstante, para defectos extensos los colgajos libres son la única posibilidad reconstructiva. Presentamos el caso de un paciente con carcinomas epidermoides multicéntricos en cuero cabelludo tratado previamente con radioterapia en el que se realizó una resección amplia del cuero cabelludo y fue reconstruído con un colgajo libre de omentum.

Palabras clave: Cuero cabelludo; Colgajo libre de omentum.

Abstract: Scalp defects may have different etiologies. Oncologic resections, postraumatic lesions and infectious wounds may lead to a great variety of defects in size and extension. In order to accomplish the reconstruction we have different surgical techniques such as local and regional flaps and tissue expanders. Nevertheless, for more extensive defects free flaps are the only reconstructive possibility. We present the case of a patient with multicentric squamous cell carcinomas previously with radiotherapy. He underwent wide resection and was reconstructed with an omentum free flap.

Keywords: Scalp; Omentum free flap.


1 Médico Residente
2 Médico Adjunto
3 Jefe de Servicio. Catedrático de Cirugía Maxilofacial
Servicio de Cirugía Maxilofacial
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense, Madrid

Correspondencia:
Carlos Navarro Cuéllar
C/ María Molina 60, 7ºA
28006 Madrid

E-mail:
cnavarrocuellar@mixmail.com

 

Introducción

El cuero cabelludo es una zona ricamente vascularizada y constituída por múltiples capas descritas clásicamente con las siguientes siglas: SCALP(S, skin; C, subcutaneous tissue; A, aponeurosis o gálea; L, loose connective tissue; P, pericranium)1. Todas estas capas presentan una consistencia anatómica importante excepto a nivel de la región temporal donde encontramos la fascia temporoparietal que posteriormente se convierte en gálea en la línea temporal inferior y la fascia del músculo temporal con su músculo ubicados entre la gálea y el pericráneo.

El scalp es relativamente poco elástico comparado con el resto de los tejidos cervicofaciales. Esto es debido, en gran parte, a la unión fibrosa que forma la gálea con el músculo frontal por delante y el músculo occipital por detrás.1 Como consecuencia, la mayoría de los colgajos de cuero cabelludo resisten la tracción y la transposición, y a menudo requieren diseños más extensos para el cierre de sus defectos.

Por otro lado, el cuero cabelludo tiene la gran ventaja de su rico aporte vascular. La irrigación del scalp se realiza a través de 5 pedículos vasculares en cada lado, a saber: arteria supratroclear, arteria supraorbitaria, arteria temporal superficial con sus ramas frontal y parietal, arteria auricular posterior y arteria occipital. Todos estos vasos presentan anastomosis entre sí y sobrepasan la línea media para conectarse con los vasos contralaterales. Toda esta rica red vascular confiere al scalp una gran resistencia a la necrosis de sus colgajos.2

Los defectos de cuero cabelludo pueden ser producidos por múltiples etiologías (resecciones oncológicas, defectos postraumáticos, infecciosos, etc.). La reconstrucción de los mismos se puede realizar de diferentes formas dependiendo, fundamentalmente, del tipo y extensión del defecto. Cierre primario, cicatrización por segunda intención, expansores titulares, injertos de piel y colgajos locales son las métodos clásicos para la reconstrucción de defectos de scalp no muy extensos. No obstante, defectos mayores no pueden ser reconstruídos mediante estas técnicas y precisan de colgajos microvascularizados para su reparación.

El colgajo libre de omentum fue utilizado por primera vez por Kiricuta3 en 1963 para la reconstrucción de mama en cirugía oncológica. Posteriormente Dupont y Menard4 emplean este colgajo para reconstruir defectos torácicos demostrando su capacidad para aportar volumen y su gran vascularización.

En 1972 McLean y Buncke5 utilizan por primera vez el omentum como colgajo libre para la reconstrucción de un defecto de cuero cabelludo cubriéndolo con un injerto dermoepidérmico. Brown6 describe la reparación de un defecto de tercio medio facial con un injerto de costilla y el colgajo de omentum para aportar volumen. Wallace7 y Upton8 emplean este colgajo para reconstrucción de atrofia hemifacial y Panje9,10 para tratar la osteorradionecrosis maxilar y mandibular. Desde entonces, el colgajo libre de omentum ha sido ampliamente utilizado en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello.

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente de 68 años con ausencia de pelo en el cuero cabelludo, con antecedentes de hernia inguinal derecha no operada y con una queratosis actínica de años de evolución tratada inicialmente con retinoides y crioterapia. Dos años más tarde el paciente refiere aparición de varias lesiones costrosas en la región parieto-occipital. Se toman biopsias de las lesiones informando como Carcinoma epidermoide de moderado grado de diferenciación. Se realiza extirpación de las lesiones quedando uno de los márgenes de la resección afectado por el tumor. Al paciente se le administra radioterapia a dosis máximas en el cuero cabelludo. 6 meses después el paciente refiere aparición de varias lesiones similares a las previas en la misma zona. Se toman nuevas biopsias informando como Carcinoma epidermoide. El paciente, entonces, es remitido a nuestro Servicio para valorar las posibilidades terapéuticas. A su llegada el paciente presenta dos lesiones costrosas de aproximadamente 2 y 3 cm. de diámetro respectivamente y otras lesiones de menor tamaño sospechosas de malignidad. De igual forma y, como consecuencia de la radioterapia, presenta una fibrosis y retracción completa del cuero cabelludo que impide cualquier tipo de reconstrucción mediante colgajos locales. Visto en sesión clínica se decide realizar una resección amplia del cuero cabelludo y reconstrucción inmediata del defecto con un colgajo libre de omentum a la vez que una herniorrafia para reducir la hernia inguinal que el paciente presenta. (Figs. 1 y 2)

El paciente es intervenido junto con el Servicio de Cirugía General y se realiza un abordaje con dos equipos de forma simultánea. Por un lado se realiza una extirpación amplia del cuero cabelludo junto con un abordaje preauricular bilateral para identificar y aislar los vasos temporales superficiales. Por otro, se realiza una laparotomía media. Una vez explorada la cavidad abdominal, se tracciona del omentum y se diseca desde el mesocolon transverso hacia arriba. A continuación identificamos el pedículo vascular correspondiente a los vasos gastroepiploicos derechos y se van exponiendo y ligando las pequeñas ramas vasculares que van a la zona posterior y anterior de la curvatura mayor del estómago. Una vez liberado el pedículo vascular de la curvatura mayor del estómago se liga el pedículo de la arteria gastroepiploica izquierda quedando el omentum pediculado a la arteria gastroepiploica derecha y preparado para ser transferido a la zona del defecto. A continuación se sutura el omentum al cuero cabelludo remanente y se realizan las anastomosis. Algunos autores utilizan ambos pedículos vasculares con doble anastomosis a los vasos faciales y a los temporales superficiales.8 En nuestro caso hicimos las anastomosis utilizando solamente el pedículo gastroepiploico derecho y como vasos receptores la arteria y vena temporal superficial. Finalmente, todo el colgajo de omentum es recubierto con un injerto dermoepidérmico mallado y se coloca un vendaje compresivo durante 1 semana. La pieza quirúrgica informó como Carcinomas epidermoides de moderado grado de diferenciación y dos Carcinomas in situ, todo con márgenes de resección libres de enfermedad. El postoperatorio transcurrió sin incidencias ni complicaciones y el paciente fue dado de alta a los 12 días de la cirugía. El paciente es seguido en revisiones múltiples y, 2 años después de la cirugía, no presenta signos de recidiva local. Desde el punto de vista estético el paciente se muestra muy satisfecho del resultado ya que las marcas del mallado de la piel han desaparecido con el tiempo y constituye un tejido uniforme a lo largo de todo el cuero cabelludo. (Figs. 3 y 4)

 

Discusión

La reconstrucción del cuero cabelludo depende, básicamente, del tipo, localización y extensión del defecto a reconstruir disponiendo de múltiples técnicas a tal efecto. Defectos pequeños de varios centímetros pueden ser reconstruídos de forma primaria. Los incovenientes de esta técnica son la alopecia residual y la escasa elasticidad del scalp que sólo permite el cierre de defectos limitados. Para disminuir la tensión en el cierre se deben realizar incisiones en la gálea paralelas a los bordes de la herida. (Figs. 5 y 6)

La cicatrización por segunda intención, a pesar de no ser utilizada de forma habitual, puede ser una forma efectiva de tratar el scalp. No obstante, presenta numerosos incovenientes tales como ausencia de pelo en la zona, fibrosis, retracción y desarrollo de cicatrices atróficas, telangiectasias y precisan de curas múltiples para evitar su sobreinfección.

Los injertos de piel son otra opción utilizada clásicamente para reconstruir este tipo de defectos. Para que estos injertos prendan de forma adecuada en el lecho receptor precisan de tejido ricamente vascularizado por debajo como puede ser el pericráneo o la fascia (Fig. 7). Al igual que la cicatrización por segunda intención, esta técnica debe ser limitada ya que confieren un pobre resultado estético y presentan tendencia al sangrado, dolor y ulceración.

Los expansores titulares han sido muy utilizados para reconstruir defectos de cuero cabelludo. Consiste en la colocación de un balón de Silastic por debajo de la gálea que se va inflando con suero salino de forma progresiva durante 6-8 semanas dependiendo del tamaño del defecto a reconstruir. Por lo general se debe expandir aproximadamente 2-2,5 veces el tamaño del defecto.11 El cuero cabelludo es una zona ideal para la colocación de expansores titulares gracias al grosor del tejido y a su gran vascularización. Otra de sus principales ventajas es la aportación de tejido con un color y una textura similar a la de la zona a reconstruir (fig. 8). De igual forma presentan problemas e incovenientes como exposición e infección del expansor y la necesidad de una segunda cirugía para la reconstrucción. Por lo general no suelen producir alopecia pero pueden dejar una sequedad o hiperpigmentación residual en la piel.

Los colgajos locales de avance y rotación constituyen el principal método reconstructivo para pequeños defectos y defectos de tamaño medio. Estos colgajos se tallan siguiendo los mismos principios básicos que los colgajos faciales salvo con la diferencia de que estos colgajos necesitan ser proporcionalmente más largos y anchos debido a la escasa elasticidad del cuero cabelludo.12 Es importante hacer varias consideraciones a este nivel. En primer lugar, el diseño del colgajo se debe realizar de forma que uno de los principales pedículos vasculares entre por la base del colgajo. En segundo lugar, se debe considerar la línea del pelo e intentar diseñar el colgajo de manera que las incisiones se sitúen por detrás de la misma para conseguir un mejor resultado estético. En tercer lugar, los colgajos se deben tallar en un plano subgaleal realizando incisiones en la gálea para disminuir la tensión del cierre. Finalmente, pueden ser necesarios varios colgajos para conseguir una reconstrucción completa del defecto.

Defectos amplios y extensos del cuero cabelludo precisan el uso de técnicas más sofisticadas para su reconstrucción como son las técnicas microquirúrgicas. 13 Los colgajos microquirúrgicos aportan gran cantidad de tejido vascularizado para reconstruir grandes defectos de scalp. A pesar de que estos colgajos son seguros y predecibles, proporcionan un resultado estético pobre ya que presentan diferente textura y color de piel y ausencia de pelo.14 No obstante, pueden representar la única opción reconstructiva en aquellos casos con una exposición craneal extensa en la que otros colgajos locales y regionales no pueden ser utilizados.

El omentum mayor es una doble capa de peritoneo que se extiende desde la curvatura mayor del estómago hasta su inserción en el colon transverso. La irrigación principal del omentum proviene de las arterias gastroepiploicas izquierda y derecha situadas por debajo de la curvatura mayor del estómago y dependientes ambas del tronco celíaco. La arteria gastroepiploica derecha es rama de la arteria gastroduodenal que, a su vez, sale de la arteria hepática y la arteria gastroepiploica izquierda es rama de la arteria esplénica. Ambas arterias gastroepiploicas forman una rica red vascular con anastomosis múltiples15 entre sí gracias a las 4 ramas principales de este plexo vascular: arteria omental accesoria, arteria omental derecha, arteria omental media y arteria omental izquierda. La arteria omental media acaba bifurcándose y dando ramas que se anastomosan con las arterias omentales izquierda y derecha (fig. 9).

Alday y Goldsmith16 describen 5 variantes anatómicas en una serie de 246 disecciones en cadáveres. Refieren 5 tipos diferentes de distribución y anastomosis del plexo vascular:

a. Tipo 1. La arteria omental media se divide en el tercio inferior del omentum anastomosándose a las arterias omental izquierda y derecha (81,7%).

b. Tipo 2. La arteria omental media se divide en el tercio medio del omentum con anastomosis a las ramas terminales de las arterias omental izquierda y derecha (11%).

c. Tipo 3. La arteria omental media se divide en el tercio medio del omentum en dos o tres ramas (4,5%).

d. Tipo 4. Ausencia de arteria omental media que es sustituída por varias ramas omentales de pequeño tamaño (1,2%).

e. Tipo 5. La arteria omental izquierda no se une a la arteria gastroepiploica izquierda a pesar de que las arterias omental media y derecha si salen de tronco de la arteria gastroepiploica derecha (1,6%).

Estas variantes anatómicas son importantes a la hora de tallar el colgajo dependiendo de si queremos dividir o alargar el omentum para adaptarlo al defecto a reconstruir.

Por otro lado, existen considerables variaciones en cuanto a la longitud y diámetro del omentum. Das17 en una serie de 200 cadáveres correlaciona el tamaño del omentum con el peso y la talla del paciente. No obstante, refiere que estos parámetros son muy limitados para predecir su tamaño ya que situaciones como la peritonitis o la cirugía abdominal previa producen retracción importante del omentum.

El pedículo vascular del colgajo libre de omentum está constituído por la arteria gastroepiploica derecha y sus dos venas comitantes, ya que presenta un mayor tamaño que la arteria gastroepiploica izquierda y recorre un mayor trayecto a lo largo de la curvatura mayor que esta última.18 La arteria gastroepiploica derecha presenta un diámetro de 1,5-3 mm. mientras que en la arteria gastroepiploica izquierda el diámetro es de 1,2-2,9 mm.8,18

El colgajo libre de omentum ha sido ampliamente utilizado en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello presentando múltiples ventajas. Por un lado tiene un pedículo vascular consistente en cuanto a tamaño y localización. Presenta un pedículo largo con capacidad para realizar las anastomosis a los vasos gastroepiploicos izquierdos o derechos en función también del tamaño de los vasos receptores. 8 Por otro, la zona donante está alejada lo suficiente de la región cervicofacial como para poder trabajar en 2 equipos de forma simultánea y disminuir así el tiempo quirúrgico.5,7 Finalmente el colgajo de omentum es un colgajo muy manejable que permite moldearlo y doblarlo para conseguir un volumen adecuado y adaptarlo perfectamente al defecto a reconstruir.5,6,8

El principal incoveniente de este colgajo es la necesidad de realizar una laparotomía media para la obtención del mismo ya que pueden aparecer complicaciones como bridas y obstrucciones intestinales secundarias a la formación de vólvulos.19 Como alternativa a este colgajo y, para evitar complicaciones en la zona donante, el colgajo libre de músculo Latissimus Dorsi cubierto con injerto de piel ha sido muy utilizado en la reconstrucción de este tipo de defectos con un buen resultado estético y mínima morbilidad en la zona donante.20

Finalmente es importante reseñar el grado de atrofia que este colgajo puede experimentar en los primeros meses tras la cirugía. Algunos autores como Panje y Moran21 refieren una atrofia de aproximadamente un 20-50% en los 3 meses siguientes a la cirugía. No obstante, Upton8 presenta una pequeña serie de 3 casos con un seguimiento de 2 años sin apenas variación en el volumen del colgajo. En nuestro caso el paciente sí ha experimentado una leve atrofia del colgajo si bien no llega a los porcentajes antes indicados.

Como conclusión de este trabajo queremos reseñar la capacidad del omentum mayor para reconstruir defectos extensos en longitud y volumen del cuero cabelludo. Constituye un colgajo seguro, predecible y su manejabilidad permite adaptarlo perfectamente al defecto. No obstante, el riesgo de una laparotomía media debe ser tenido muy en cuenta previamente ya que colgajos alternativos pueden reconstruir el mismo defecto con idénticos resultados estéticos y funcionales.

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