Artículo Clínico

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Aportaciones del sistema Unilock 2.0 a la osteosíntesis mandibular
Contributions of the 2.0 unilock system to mandibular osteosynthesis

 

S. Martínez-Villalobos Castillo¹, M.A. Sicilia Gutiérrez², L.M. Capitán Cañadas², 
A. Labrot Moleon², D. Sánchez López¹, E. Valencia Laseca³

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Resumen: El sistema Unilock 2.0 constituye la última generación de placas que incorporan el "principio de bloqueo" en su concepción y diseño. Desarrolladas a partir del sistema Unilock 2.4, aportan mayor sencillez y comodidad en su manejo incorporando muchas de sus prestaciones biomecánicas y abarcando además todas las indicaciones de las miniplacas convencionales. En este artículo revisamos sus características técnicas, sus indicaciones clínicas así como nuestra experiencia en su empleo para diferentes situaciones precisadas de osteosíntesis mandibular. Palabras clave: Osteosíntesis mandibular; Placas de bloqueo; Sistema Unilock; Placas de reconstrucción mandibular; Miniplacas.

Abstract: The 2.0 Unilock System is the last generation of plates that incorporate the "lock principle" in their conception and design. Developed from 2.4 Unilock System, they contribute major simplicity and comfort in their managing incorporating many of its biomechanics excellences and including all the indications of the conventional miniplates. In this article we review their technical characteristics, their clinical indications as well as our experience in their use for different situations needed of mandibular osteosynthesis. Key words: Mandibular osteosynthesis; Locking plates; Unilock system; Mandibular reconstruction plates; Miniplates.

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1 Médico Adjunto.
2 Médico Residente.
3 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario "Virgen de las Nieves". Granada, España.

Correspondencia:
Sergio Martínez-Villalobos Castillo
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. HRT Hospital Universitario "Virgen de las Nieves"
Avda. Fuerzas Armadas 2. Granada 18014
smvillalobos@terra.es

 

Introducción

Principios biomecánicos

El principio de bloqueo, también denominado del "fijador internoexterno", es un principio biomecánico bien conocido y ampliamente aceptado por sus indudables beneficios sobre la viabilidad de determinadas osteosíntesis, fundamentalmente aquellas en las que se necesita una fijación rígida que garantice una estabilidad adecuada tras la reparación de graves fracturas (múltiples, conminutas, etc.) o defectos mandibulares (traumáticos u oncológicos). En virtud de este principio, la necesaria estabilidad del sistema que constituyen el implante y el hueso no depende del íntimo contacto entre ellos, es decir, de una perfecta adaptación de la placa a la morfología del hueso reparado. Técnicamente esto es posible por el anclaje de los tornillos de fijación en los agujeros de la placa, de forma que las fuerzas de carga se trasmiten directamente desde el hueso a los tornillos y desde las cabezas de éstos a todo lo largo de la placa, sin necesidad de que ésta esté adosada completamente al hueso (Fig. 1). Esto, en principio, supone un "alivio" en la complejidad del moldeado tridimensional de las placas convencionales (sobre todo si estas son muy largas y de elevado perfil) sin menoscabo de la eficacia biomecánica. Evidentemente esto no quiere decir que el implante pueda ser fijado de cualquier forma, ya que podrían afectarse otros aspectos como la simetría facial o incrementarse la siempre indeseable palpabilidad.

Figura 1. A) Esquema del principio de bloqueo. La carga mecánica 
se soporta con independencia del contacto con el hueso, lo que favorece
 la vascularización de la cortical y por tanto la consolidación. B) Esquema 
de un sistema convencional. La estabilidad de la osteosíntesis depende 
del íntimo contacto entre la placa y el hueso.
Figure 1. A) Diagram of locking principle. The mechanical load is supported 
independently of bone contact, which favors vascular supply to the cortex and 
therefore consolidation. B) Diagram of a conventional system. The stability of 
the osteosynthesis depends on intimate plate/bone contact.

Con las técnicas convencionales la inserción de los tornillos comprime la placa sobre el hueso, situación necesaria para conseguir la reducción anatómica de los fragmentos y una adecuada estabilidad primaria pero que puede comprometer la vascularización de la cortical externa (Fig. 1). De otra parte, si el implante no esta perfectamente moldeado a la anatomía del hueso subyacente se puede producir una pérdida primaria de la reducción, por tracción del tornillo sobre el hueso para adosarle a la placa. La pérdida secundaria de la reducción también es más frecuente en los sistemas convencionales, ya que las fuerzas de carga y los micro-movimientos que éstas condicionan pueden provocar aflojamiento de los tornillos e inestabilidad. En ambos casos la consecuencia suele ser una maloclusión. Finalmente, con los sistemas de bloqueo se previene el paso de rosca de los tornillos durante su inserción, ya que antes que esto pueda suceder quedan anclados en el agujero de la placa. En consecuencia, el aflojamiento y la secundaria inestabilidad (con maloclusión y/o infección) se previenen, por ejemplo cuando un tornillo se inserta en el foco de fractura.

En resumen, los sistemas de bloqueo aportan mayor estabilidad, menor compromiso vascular óseo y minimizan los posibles errores de la técnica de osteosíntesis estándar, aportando unos índices de complicaciones y fracasos inferiores a los sistemas convencionales. ^1-7 Además, la fijación intermaxilar postoperatoria puede obviarse o verse reducida al mínimo en ausencia de fractura condílea y/o del tercio medio facial asociada.

Los sistemas de anclaje "placa-cabeza de tornillo" han evolucionado a su vez simplificándose, desde los originales del sistema Thorp 4.0 (en desuso) a los actuales del sistema Unilock 2.4 y 2.0 (Fig. 2).

Figura 2. Evolución de los sistemas de bloqueo. A) Thorp 4.0: el pequeño tornillo que se enrosca en la cabeza del tornillo de fijación expande la 
cabeza de este contra el agujero de la placa, produciendo así el efecto de bloqueo. B) Unilock 2.4: el agujero de la placa y la cabeza del tornillo 
poseen una rosca mediante la que quedan engarzados. Durante el moldeado, los agujeros deben ser protegidos con unos pequeños tornillos 
sin vástago para evitar la deformidad e inutilización de la rosca. El brocado precisa además de una guía de broca para que el agujero sea p
erfectamente céntrico. C) Unilock 2.0: el diseño del tornillo hace innecesarias las precauciones citadas para el 2.4.
Figure 2. Evolution of the locking systems. A) 4.0 Thorp: the small screw that goes into the head of the fixation screw expands the head of the
 latter against the plate hole, thus producing the locking effect. B) 2.4 Unilock: the plate hole and the head of the screw have threads so that 
they lock into each other. On molding, the holes should be protected with small short screws so that they are not deformed and the thread+ 
rendered useless. A drill guide is also needed so that the hole is correctly centered. C) 2.0 Unilock: the design of the screw makes the warnings 
given for the 2.4 [system] unnecessary.

 

Características técnicas

Existen tres tipos de placas Unilock 2.0 que vienen a cubrir la función de otros tantos sistemas convencionales. Las pequeñas (Mini), con un perfil de 1 mm hacen la función de las miniplacas 2.0 estándar. Las medianas (Médium), con un perfil de 1.3 mm hacen la función de las 2.0 DCP y las grandes (Large) de 1.5 mm de perfil, que son el equivalente a las 2.4 universal de fractura. A diferencia de las Unilock 2.4 no necesitan de tornillos protectores para su doblaje y moldeado. Las tres placas se fijan con los mismos tornillos de 2 mm de diámetro disponibles entre 5 y 18 mm de longitud, lo que permite una fijación bicortical en las osteosíntesis basales. Son tornillos de titanio-aluminio-niobio, autoroscantes, con una ranura autoretentiva para el destornillador denominada Stardrive. Se dispone de tornillos de bloqueo (con rosca en su cabeza) y tornillos normales que pueden, por tanto, insertarse de forma oblícua para atravesar por ejemplo el foco de fractura de una cortical a otra. Finalmente, hay que destacar que tampoco necesitan de guía de brocado, ya que el diseño del tornillo hace que se autocentre (Fig. 3).

Figura 3. La familia de placas Unilock 2.0.
Figure 3. The family of 2.0 Unilock plates.

 

Material y método

En los últimos 24 meses se ha desarrollado en nuestro Servicio un estudio observacional prospectivo de una cohorte constituida por 36 pacientes que han sido tratados con placas del sistema Unilock 2.0. La gran mayoría han sido fracturas mandibulares y el resto diferentes situaciones precisadas de osteosíntesis mandibular. En total 48 fijaciones han sido realizadas. Los pacientes han sido evaluados intraoperatoriamente y durante el seguimiento postoperatorio para determinar los beneficios del sistema: características de los defectos mandibulares, manejabilidad y complicaciones (Tabla 1).

Resultados

Casi la mitad de los pacientes presentaban fracturas simples mandibulares, entendiendo como tales aquellas no desplazadas aunque fuesen dobles. El resto fueron fracturas complejas (múltiples y/o desplazadas) y situaciones específicas que serán posteriormente argumentadas. En todos los pacientes, salvo uno edéntulo, la osteosíntesis se realizó bajo control oclusal con fijación intermaxilar, bien con tornillos IMF o con ferulización bimaxilar dependiendo de las características de la dentición y de la presencia o no de fractura condílea asociada. El abordaje seleccionado dependió de la localización de la fractura y del grado de desplazamiento, aunque resultó electivo el abordaje intraoral y transbucal cuando fue posible. La elección de la placa dependió de las necesidades biomecánicas de cada caso, siendo éstas más gruesas y largas a mayor grado de desplazamiento, en jóvenes totalmente dentados y en los casos en que se presumía una falta de colaboración sociosanitaria postoperatoria adecuada. En los casos de "osteosíntesis reconstructiva" siempre se utilizo una placa "grande" (1.5 mm de perfil). En todos los casos la reducción anatómica de los fragmentos y la estabilidad primaria conseguidas fueron consideradas como muy buenas o excelentes, y el chequeo oclusal satisfactorio (Fig. 4).

Figura 4. Fijación de fractura parasinfisaria con dos placas mini
 (1 mm) Excelente reducción y estabilidad primaria. En ausencia de 
fractura condílea no es necesario el bloqueo intermaxilar postoperatorio.
Figure 4. Fixation of a parasymphyseal fracture with two mini 
plates (1 mm). Excellent reduction and primary stability. If there is no 
condylar fracture, postoperative intermaxillary fixation is not necessary.

Durante el postoperatorio se mantuvo bloqueo elástico intermaxilar solo en los pacientes afectos de fractura condílea asociada, ninguna de las cuales fue subsidiaria de reducción abierta para osteosíntesis (7 de las 15 fracturas simples, 5 de las 9 fracturas complejas y en 1 de las 2 conminutas) en el caso de IONV (injerto óseo no vascularizado) y en la fractura panfacial, durante un período que osciló entre los 10 y los 21 días. El resto de los pacientes salieron de quirófano con la boca abierta. El único caso que presentó maloclusión, aun sin tener fractura de cóndilo, precisó de bloqueo intermaxilar durante 30 días. La paciente desestimó la reintervención y prefirió un tratamiento "conservador" que no solventó perfectamente la disoclusión, necesitando además un ajuste ortodóntico. Los controles radiológicos inmediatos practicados, incluyendo TC en algún caso de fractura compleja y en las conminutas, fueron considerados como satisfactorios, con un correcto alineamiento de los focos de fractura salvo en el caso de la referida maloclusión (Fig. 5). El seguimiento, exceptuando los casos oncológicos, ha oscilado entre las 8 semanas para las fracturas simples y los 12 meses para las más complejas, considerándose la consolidación definitiva en todos los casos (Fig. 6).

Figura 5. A) Fractura conminuta de sínfisis-cuerpo y cóndilo dcho. B) Fijación con placas mini y large basal con tornillos bicorticales. C,D) 
Controles postoperatorios.
Figure 5. A) Comminuted fracture of symphysis-body and right condyle. B) Fixation with mini-plates and large basal with bicortical screws. 
A) C,D) Postoperative controls.

Figura 6. Fractura compleja: sinfisaria, angular y condílea. Postoperatorio
 inmediato (A) y a los 8 meses (B).
Figure 6. Complex fracture: symphyseal, angular and condylar. Immediate 
postoperative (A) and at 8 months (B).

Respecto a las complicaciones, desestimadas las atribuidas a fracturas condíleas asociadas como limitación de apertura y latero-desviación, son las reflejadas en la Tabla 1: una maloclusión (ya comentada), una infección y una exposición de placa; en una de las fracturas abiertas y conminuta se presentó una infección tardía (más de 1.5 mes postop.) secundaria a una necrosis avascular de un fragmento de basal mandibular que había sido fijado con tornillos de tracción; se resolvió con su retirada, evidenciándose estabilidad del resto de las osteosíntesis y normoclusion (Fig. 7) La otra complicación presentada, a los dos meses de la intervención, fue la exposición extraoral de una placa mini a nivel sinfisario, en la otra fractura conminuta tratada con este sistema. Se trataba de un paciente casi edéntulo afecto de una fractura abierta por arma de fuego (bala) y se consideró la exposición como secundaria a la retracción cicatrizal de las partes blandas. Fue solucionada con retirada (a los 6 meses) del material de osteosíntesis expuesto sin necesidad de retirar el fragmento óseo que estaba consolidado (Fig. 8).

Figura 7. Necrosis avascular de fragmento basal. Corresponde al caso de la figura 5.
Figure 7. Avascular necrosis of basal fragment corresponding with the case in figure 5.

 

Figura 8. Fractura abierta y conminuta por HAF (A). Secuencia radiológica (B). Consolidación (C).
Figure 8. Open and comminuted fracture with HAF (A). Radiologic study (B). Consolidation (C).

Discusión

El diseño del sistema Unilock 2.0 recoge dos inquietudes compartidas por la mayoría de los cirujanos orales y maxilofaciales implicados en el manejo de las técnicas de osteosíntesis: la utilización de implantes del más bajo perfil posible y la simplificación en su manipulación con las máximas garantías de estabilidad.^8-14 Este "pragmatismo clínico", en necesaria y estrecha colaboración con la ingeniería y la industria, ha hecho posible su desarrollo (Synthes Maxillofacial, Paoli, PA-USA), aunque en el estudio multicéntrico previo a su comercialización (más de 200 casos) también han participado hospitales centroeuropeos. Se trataba pues de incorporar los beneficios de los sistemas de bloqueo (fundamentalmente Unilock 2.4) a implantes de más bajo perfil y, sobre todo, más fáciles de manejar intraoperatoriamente. Como ya hemos comentado, supone un importante alivio en el moldeado tridimensional de implantes largos, pero también resulta muy interesante en la manipulación de implantes pequeños para la osteosíntesis en lugares de difícil acceso como por ejemplo el cóndilo mandibular. La experiencia recogida en este estudio piloto define inicialmente las indicaciones y las limitaciones de este sistema (Tabla 2).

 

Si bien las indicaciones parecen estar bien asentadas (osteosíntesis load sharing), no podemos decir lo mismo de las contraindicaciones; en efecto, está bien establecido que la resistencia de estas placas no es adecuada para asumir situaciones de osteosíntesis load bearing (la única excepción sería la fijación de injertos óseos microvascularizados) como la osteosíntesis puente o la fijación de un IONV (Fig. 9) En el caso de las fracturas conminutas el implante de primera elección sería un sistema 2.4; nuestra serie recoge dos casos en los que la elección del sistema 2.0 no fue caprichosa: en el paciente fracturado por herida de bala su casi total edentulismo y sobre todo la situación de los tejidos blandos nos inclinó a tomar esta decisión buscando minimizar las posibilidades de exposición dado el menor perfil de las placas. En el segundo caso la presencia de una fractura de cóndilo y por tanto la necesidad de una fijación intermaxilar postoperatoria nos animó a emplear el sistema 2.0 con buenos resultados. En ambos casos la complicación puede ser considerada como independiente del sistema empleado, se presentó de forma diferida y en presencia de consolidación completa y normoclusión.

Figura 9. Fijación de peroné microvascularizado con placa large 
y una medium a nivel sinfisario para reconstrucción mandibular tras 
resección de un sarcoma ameloblástico.
Figure 9. Microvascularized fibula fixation with large and medium
 plate in the symphyseal region for mandibular reconstruction following 
resection of ameloblastic sarcoma.

Respecto al caso de IONV, se trataba de una joven paciente, radiada, con una facies pequeña y una fina piel, además de unos bajos requerimientos biomecánicos (masticación/ colaboración). El resultado fue muy satisfactorio, si bien es cierto que fue sometida a un bloqueo intermaxilar "preventivo" de tres semanas que quizás no hubiésemos efectuado de haber empleado un sistema 2.4 (Fig. 10).

Figura 10. Imagen intraoperatoria y control radiológico de IONV 
para reconstrucción de defecto mandibular por fracaso de 
osteosíntesis semirígida en una osteotomía de abordaje.
Figure 10. Intraoperative image and radiologic control 
with NVBG for reconstruction of the mandibular defect 
because of failure with semi-rigid osteosynthesis in an 
approach osteotomy.

En el caso de las osteotomías de abordaje, resultan una alternativa segura que en ocasiones además pueden reforzar las mandibulectomías marginales (Fig. 11) aunque en presencia de radioterapia habría que considerar en primer lugar un sistema 2.4. Finalmente, aunque se trata de un sistema diseñado específicamente para la osteosíntesis mandibular puede resultar muy útil en el caso de las fracturas panfaciales, ya que en el mismo set, con idénticas brocas y tornillos, podemos realizar las osteosíntesis del tercio medio y de la órbita (con placas mini) lo que simplifica enormemente la instrumentación (Fig. 12).

Figura 11. Fijación de abordaje de Trotter. Fijación de mandibulotomía 
lateral y refuerzo de mandibulectomía segmentaria oncológica.
Figure 11. Fixation of Trotter approach. Fixation of the lateral 
mandibulotomy and reinforcement of the oncologic segmental mandibulectomy.

Figura 12. Fijación de fractura compleja orbito-cigomática con 
placas mini en el contexto de una fractura panfacial.
Figure 12. Complex orbital-zygomatic fracture with mini 
plates in the context of a panfacial fracture.

Evidentemente no se pueden sacar conclusiones de estos casos aislados, pero se pretende destacar que la frontera no está bien delimitada. Por ejemplo, no hay una experiencia suficiente para definirse respecto a los casos de mandíbula atrófica (donde el perfil de las 2.0 sería muy deseable respecto a las 2.4 al tratarse de pacientes añosos con piel laxa y escasa musculatura) o de osteomielitis focal establecida. En cualquier caso deberemos individualizar nuestra decisión en cada situación concreta basándonos en el conocimiento de las ventajas e inconvenientes de cada sistema, con el que debemos estar familiarizados de forma adecuada. Como norma general aconsejamos en los casos "limítrofes" el empleo del sistema 2.4, que si bien es más engorroso de manipular, ofrece prestaciones ya contrastadas.

Conclusiones

Los implantes del sistema Unilock 2.0 cubren el hueco existente entre las miniplacas y las placas rígidas incorporando los beneficios de los sistemas de bloqueo, posibilitando hasta el 90% de las osteosíntesis mandibulares. Son placas más estrechas y de bajo perfil que permiten evitar en muchas ocasiones la introducción de una placa rígida grande, con menor irritación de los tejidos blandos y una mejor vascularización ósea. La presentación del hardware en un pequeño set y sus refinados diseños permiten una manipulación muy sencilla con lo que se agilizan los tiempos quirúrgicos y se minimizan los errores de instrumentación. Será necesario un estudio prospectivo y comparativo para definir con exactitud las indicaciones, limitaciones y beneficios de este sistema con respecto a los convencionales: miniplacas y placas de reconstrucción.

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