Revisión Bibliográfica General

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Endoscopic open reduction and internal rigid fixation of subcondylar fractures

Troulis MJ.
J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 1269-71.

El tratamiento de las fracturas subcondíleas permanece como un tema controvertido. Desde los estudios de Walter en 1960, se ha observado que las fracturas subcondíleas presentan magníficos resultados con el manejo no intervencionista. Sorel revisó 8 estudios con 714 pacientes (865 fracturas) que fueron tratados con reducción cerrada y observación, la tasa total de complicaciones fue solo del 7%. Sin embargo, recientemente se han empezado a recibir publicaciones con resultados menos satisfactorios y más críticos. El mayor riesgo para las técnicas estándar de reducción abierta es la lesión del nervio facial. Para evitar esta circunstancia se han propuesto diversas incisiones: preauricular, submandibular (Risdon) y retromandibular. La incidencia de daño en el nervio facial está en torno al 30%, aunque la mayor parte de ocasiones es de forma temporal y afecta a las ramas temporal o marginal según la incisión.

La cirugía mínimamente invasiva (endoscopia) ha evolucionado de forma pareja a la tecnología permite realizar intervenciones con mejores accesos y, sin embargo, a través de incisiones menores. Además se pueden conseguir resultados equivalentes o incluso mejores que con la cirugía tradicional, con una menor morbilidad y una recuperación mas rápida. La mínima manipulación y disección de los tejidos hace que el edema sea menor. Este procedimiento se emplea ya de forma usual en la reducción de las fracturas subcondíleas.

Las técnicas endoscópicas también presentan desventajas, son equipos caros y se requiere de tiempo y esfuerzo para aprender en pantallas de 2 dimensiones. Existen dos tipos de aproximaciones al cóndilo del ramus: el abordaje intraoral y el extraoral. La forma intraoral, muy popularizada por la literatura, tiene limitaciones, especialmente en los casos que pretenden manejar fracturas desplazadas medialmente, y en las que se ha producido dislocación, por lo tanto, es muy posible que la mayoría de cirujanos considere que este abordaje presenta un rango limitado de uso. En este sentido la autora Troulis y cols. desarrollan en el Hospital General de Massachussets la técnica extraoral. Se emplea para: la fijación rígida de osteotomías verticales de rama en setbacks mandibulares, condilotomías, condilectomías, reconstrucción con injertos costocondrales, coronoidectomías y reducción abierta y fijación rígida de fracturas subcondíleas.

El desarrollo quirúrgico ya ha sido publicado en trabajos anteriores. La autora hace referencia a un estudio retrospectivo. Incluye en el trabajo 7 mujeres y 13 hombres con una media de edad de 28 años. En dos casos la fractura era bilateral. Catorce de las fracturas se encontraban desplazadas y 8 dislocadas. En 6 casos se había intentado reducción cerrada, habiendo fracasado este procedimiento. Los pacientes fueron atendidos entre pocos días a pocas semanas tras el traumatismo. Las 22 fracturas fueron reducidas y fijadas rígidamente con método endoscópico. El tiempo medio de la cirugía fue de 65 minutos, con un rango que oscilaba entre los 21 y los 120. En todos los casos se verificó la oclusión intraoperatoriamente. En todos los casos se confirmó el posicionamiento del fragmento proximal con TC. A la semana de seguimiento tan solo un paciente presentaba debilidad de la rama marginal del nervio facial. No aparecieron infecciones postoperatorias. Todos los pacientes retornaron a la oclusión previa al traumatismo. La tasa de complicaciones del nervio facial fue del 4,5%.

La autora considera que la mejoría de las tecnologías y la mayor experiencia adquirida con este abordaje puede cambiar los algoritmos del tratamiento de las fracturas subcondíleas.

A randomized controlled trial of resorbable versus titanium fixation for orthognatic surgery

Kwong Cheung L, Kuen Chow L.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol and Endod 2004; 98: 386-97

La fijación interna con materiales de titanio tiene algunos problemas, que los distintos estudios han ido poniendo de manifiesto. Se han descrito partículas de titanio en los tejidos blandos y ganglios linfáticos, aparición de conductividad térmica, palpación inaceptable, hipersensibilidad alérgica, carcinogénesis química e infección. Un estudio de Francel aportó que en un 12% de pacientes retiraba las placas, y otros trabajos de distintos autores apoyan estas cifras. La tasa de infección obtenida por los autores con el uso del titanio en la cirugía ortognática era del 5.6% y en 1.7% de casos retiraban la placa. El poliláctico es un material reabsorbible que ha sido testado suficientemente in vitro y en vivo, y se ha reportado su aplicación con éxito en traumatología maxilofacial y en cirugía ortognática. Los autores pretenden comparar en su estudio las diferencias en cuanto a morbilidad y complicaciones, entre las placas reabsorbibles y las de titanio, para la fijación en cirugía ortognática. Realizan el estudio a través de un ensayo controlado randomizado.

El estudio prospectivo abarca desde Julio del 2001 hasta Abril del 2003 y fue aprobado por el comité ético de la Universidad de Hong Kong. Los sujetos seleccionados habían completado su período de tratamiento ortodóncico. Se excluyó del estudio cualquier paciente con patología del tipo quistes odontogénicos o tumores. También desestimaban los afectos de cualquier tipo de síndrome craneofacial. La información preoperatoria comprende: registros médicos incluyendo los hábitos de fumar o beber, diagnóstico de la deformidad dentofacial y su plan de tratamiento. En cada caso se incluía un estudio radiográfico preoperatorio (ortopantomografía y cefalograma lateral). Tras el consentimiento, los pacientes se asignaban de forma randomizada al grupo de fijación con titanio, o al de fijación con material reabsorbible.

Una vez que realizaban la osteotomía y se estabilizaba la oclusión con los modelos quirúrgicos, se procedía a la colocación de las placas en función del tipo de osteotomía realizada; por ejemplo, en la osteotomía de Le Fort I emplean dos placas anteriores situadas a nivel de la apertura piriforme. Las placas reabsorbibles requieren realizar el agujero de forma manual por medio de terrajado. Recogen registros de todos los procedimientos quirúrgicos, el tiempo requerido para fijar cada placa, así como el número de placas y tornillos empleados. Realizan controles postoperatorios a las dos semanas, 6 semanas, 3 meses, 6 meses, un año y dos años. Se toman radiografías postoperatorias. Cada paciente postoperatoriamente realiza, de forma subjetiva, un registro por medio de escala analógica visual comprendido entre 0 y 10, de los siguientes parámetros: disconfort de la herida, estabilidad clínica del segmento de osteotomía, nivel de satisfacción con el resultado y grado de palpación de las placas. El ensayo objetivo realizado por los cirujanos incluye la valoración de: dehiscencia de herida, drenaje de pus, grado de palpación de la placa (apenas, ligeramente, moderadamente y fácilmente palpable), presencia de movilidad de los fragmentos y de la oclusión obtenida.

Un total de 60 pacientes participaron en el estudio, con una media de edad de 22.9 años y un rango que oscilaba entre 16 y 37 años. La mayoría de los casos se encontraban en el rango entre 20-29 años (61.7%). Los pacientes fueron randomizados, asignando 30 pacientes a cada grupo, de los cuales 9 eran hombres y 21 mujeres, por tanto la tasa hombre/mujer en cada grupo era de 1/2.3. Dos pacientes eran fumadores y fueron incluidos en el grupo del titanio. Un 21.7% (13) eran bebedores sociales y, de éstos, 6 fueron asignados al grupo fijado con titanio, y 7 al que se empleó fijación reabsorbible. En un 80% de casos el seguimiento se realizó al menos durante un año (48 casos, perteneciendo un 50% a cada grupo). En 6 pacientes del grupo del titanio y en 7 del grupo reabsorbible las revisiones llegaron a los dos años.

De acuerdo al diagnóstico prequirúrgico, con respecto al maxilar 36 casos presentaban hipoplasia, en 16 casos existía exceso vertical y en 5 hiperplasia dentoalveolar. En el 5% remanente se apreciaba mordida abierta anterior o hiperplasia. Con respecto a la mandíbula, en 18 casos existía hiperplasia, 13 eran consistentes con hiperplasia dentoalveolar, 12 tenían hiperplasia condilar unilateral con asimetría, 8 hipoplasia mandibular y 9 pacientes presentaban una mandíbula normal. Cuatro pacientes de forma concomitante eran portadores de hipoplasia geniana. En 54 casos realizaron osteotomías bimaxilares, y en seis casos, cirugía monomaxilar. Los 30 pacientes del grupo de titanio sufrieron cirugía bimaxilar. En total realizaron 177 osteotomías en los 60 pacientes, empleándo fijación reabsorbible en 90 osteotomías y fijación con titanio en 87 casos.

Los autores emplearon un total de 368 placas y 1.514 tornillos, de los que 361 y 1.442 respectivamente se emplearon en la fijación, los restantes sufrieron roturas durante el procedimiento. Todas las roturas se verificaron en el grupo de placas y tornillos reabsorbibles. En este grupo emplearon un total de 165 placas y 658 tornillos. Casi todas las roturas se verificaron durante la fijación de las osteotomías tipo Le Fort I. El número de rotura de placas y tornillos disminuía con el número de operaciones realizadas, así, la mayor parte se produjeron durante los 10 primeros procedimientos. El tiempo de colocación de una placa con cuatro tornillos parecía ser mayor en al caso de las placas reabsorbibles, pero esta circunstancia solo se verifico de forma estadística en dos osteotomías, la subapical mandibular (Hofer) y en las de cuerpo mandibular.

Desde el punto de vista subjetivo del paciente, con respecto al disconfort de la herida no existían diferencias significativas entre los dos sistemas. En relación a la estabilidad clínica, concepto que hace referencia a la movilidad detectada por palpación, se apreciaba una mejora gradual en el tiempo. En la segunda semana postoperatoria un 33.3% de los pacientes del grupo del titanio y un 36.7% del grupo de las placas reabsorbibles, podían palpar sus placas de fijación. Ahora bien, la palpación del grupo reabsorbible disminuía con el tiempo, mientras que en el grupo del titanio esta reducción era menor.

En cuanto a resultados objetivos encontraron los siguientes datos: En relación a la dehiscencia de la herida, 3 pacientes (10%) del grupo del titanio y 2 del grupo reabsorbible (6.7%), la presentaron. En los tres primeros apareció a las dos semanas postoperatorias, mientras que en el grupo reabsorbible, una se comprobó a los tres meses. En un paciente de cada grupo se sobreinfectó la herida. Las heridas no infectadas curaron espontáneamente sin tratamiento. Todas las dehiscencias se vieron en la región premolar. Tres pacientes de cada grupo desarrollaron infección (10%). Las infecciones aparecían más tarde en el grupo de las placas reabsorbibles. Un total de 6 placas, tres de cada grupo desarrollaron infección, las causas eran la pérdida de tornillos o la aparición de dehiscencia. En el caso de las placas reabsorbibles fueron retiradas las tres, mientras que en el grupo del titanio solo se retiro una. En ambos grupos, entre el tercer y el noveno mes se objetivó la exposición de dos placas, ninguna placa se infectó, pero todas fueron retiradas. Cinco pacientes, tres del grupo del titanio y dos del reabsorbible, desarrollaron un trayecto fistuloso no infectado entre la sexta semana y el tercer y sexto mes postoperatorio. En cuatro pacientes la fístula se resolvió espontánemente, el restante, perteneciente al grupo reabsorbible precisó la retirada de la placa. En total se retiraron tres placas de titanio y seis reabsorbibles, aunque no existe diferencia significativa entre ambos grupos. No se encontraron diferencias en la palpación objetiva de las placas al comparar los dos grupos. La mayoría de las placas de titanio eran escasamente palpables en el período postoperatorio temprano (80%). Alrededor de los tres-seis meses se volvían más palpables, Las placas reabsorbibles eran más palpables en el período inmediato tras las cirugía. En el último período postoperatorio, la palpación objetiva disminuye en forma similar a la subjetiva. El lugar más palpable era la región paranasal. Apreciaron movilidad de la osteotomía, en la segunda semana postoperatoria, en tres casos del grupo del titanio y en dos del reabsorbible, todas en el maxilar superior, a la sexta semana el maxilar aparecía estable y firme, no habiendo variaciones durante el período de seguimiento. La media de satisfacción con los resultados tenía un rango entre 7.43 y 8.63. La máxima puntuación era de 8.5 en el grupo del titanio y de 8.63 en el reabsorbible. Las diferencias no son estadísticamente significativas.

El ensayo clínico controlado presentado por los autores constituye el primer estudio prospectivo randomizado, que compara la morbilidad de dos sistemas de fijación en cirugía ortognática lo que, a mi juicio, confiere una especial relevancia a este trabajo.

Manuel de Pedro Marina