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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versión On-line ISSN 2173-9161versión impresa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.26 no.6 Barcelona nov./dic. 2004

 

Controversias en Cirugía Oral y Maxilofacial: Parte II


Osteosíntesis maxilofacial con materiales reabsorbibles
Maxillofacial osteosynthesis with resorbable material

 

J.L. López-Cedrún Cembranos


Resumen: La popularización de la combinación de ácidos poliláctico y poliglicólico ha hecho que estos nuevos materiales se utilicen cada vez más en la osteosíntesis maxilofacial, no solo en su aplicación pediátrica, sino también en adultos. Aunque todavía presentan algunas desventajas en relación con el titanio, como la mayor incomodidad de uso y el coste económico, la experiencia acumulada demuestra que es una alternativa válida a la osteosíntesis con titanio en la mayoría de las situaciones clínicas. En este artículo se analizan las características y cualidades de los materiales reabsorbibles empleados en osteosíntesis maxilofacial. Así mismo, se discuten las ventajas y desventajas de ambos tipos de osteosíntesis y se documentan las indicaciones actuales de la osteosíntesis reabsorbible basándonos en nuestra experiencia y en la revisión de la literatura.

Palabras clave: Osteosíntesis reabsorbible; Acido poliláctico; Acido poliglicólico; Osteotomía.

Abstract: Resorbable plates and screws composed of polylactic and polyglycolic acid, as internal fixation devices have gained widespread use during recent years in pediatric and also adult patients. Although these materials show some disadvantages when compared with titanium plates, such as discomfort and economical cost, accumulated experience shows that resorbable ostheosynthesis is a reliable alternative to the titanium osteosynthesis used in most clinical cases. In this paper we analyze the main characteristics of resorbable materials used in maxillofacial osteosynthesis. We discuss the advantages and disadvantages of both types of osteosynthesis and the indications for resorbable ostheosynthesis at the present time, based on our experience and on a revision of the literature.

Key words: Resorbable osteosynthesis; Polylactic acid; Polyglycolic acid; Osteotomy.


Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo, La Coruña, España

Correspondencia:
Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo
C/ Xubias de Arriba, 84
15006 A Coruña
E-mail: lopezcedrun@centromaxilofacial.com

 

Introducción

Sin duda la osteosíntesis rígida ha supuesto uno de los mayores avances en el campo de la cirugía maxilofacial moderna. El titanio ha demostrado sus excelentes cualidades a lo largo ya de 25 años. Sin embargo, la aparición y popularización de la combinación de ácidos poliláctico y poliglicólico, ha hecho que estos nuevos materiales se utilicen cada vez más. Pocas dudas quedan ya en su aplicación pediátrica, pero todavía suscita controversia su utilización en cirugía maxilofacial de adultos. Y la pregunta que nos hacemos es: ¿puede en estos momentos la osteosíntesis reabsorbible reemplazar al titanio en la fijación ósea craneomaxilofacial en pacientes adultos?

Para contestar a la pregunta primero hay que señalar que además de las bondades inherentes a la osteosíntesis con titanio, también, se le atribuyen desventajas que incluyen la palpabilidad inaceptable, la exposición intraoral, la migración pasiva de los tornillos y placas,1 y la distorsión de futuras imágenes de RM y TC,2 además de la interferencia con el tratamiento radioterápico.3 También se ha publicado la migración y depósito de partículas de titanio en los tejidos blandos y los ganglios linfáticos.4

La primera referencia a la osteosíntesis reabsorbible se debe a Kulkarni y cols,5 que propusieron en 1966 la utilización de ácido poliláctico como implante quirúrgico. La primera publicación del uso de material reabsorbible en la fijación del esqueleto facial se debe a Cutright y cols,6 en un estudio experimental, aunque en esta época no se llegaron a comercializar estos biomateriales. En los años 80 se realizaron experimentos con placas y tornillos de PLLA con resultados prometedores que condujeron a varios ensayos clínicos.7-10

Los materiales bioreabsorbibles más utilizados en cirugía craneomaxilofacial son ácidos poly-alpha-hydroxy de alto peso molecular: ácido poliláctico (PLA), ácido poliglicólico (PGA), polidioxanona (PDS), y sus copolímeros. Estos ácidos se degradan a través de hidrólisis simple en el medio acuoso de los tejidos vivos. Primero se disuelven en pequeños fragmentos que son fagocitados por los macrófagos y las células gigantes. Los productos resultantes de la degradación del PLA y del PGA son metabolizados en dióxido de carbono y agua y son eliminados en la respiración.1,9 Los productos del PDS se excretan primariamente en la orina. La reabsorción completa varía entre 6 meses y 4 años dependiendo de la composición, aunque la tensión la pierden meses antes.1, 11

El objetivo de este trabajo es analizar las cualidades de los materiales reabsorbibles empleados en osteosíntesis maxilofacial, discutir las ventajas y desventajas de los mismos con respecto al titanio y documentar las indicaciones actuales de la osteosíntesis reabsorbible basándonos en nuestra experiencia y en la revisión de la literatura.

Características de los materiales reabsorbibles

La mayoría de los materiales de osteosíntesis reabsorbible están compuestos por dos copolímeros reabsorbibles (ácido poliláctico y ácido poliglicólico) en una proporción variable que condicionará resistencia frente a tiempo de reabsorción, según el que predomine. La degradación ocurre en dos fases, primero a través de hidrólisis y después mediante la fagocitosis de los fragmentos por los macrófagos que convierte los restos de polímeros en agua y dióxido de carbono. Algunos de los factores que influyen en la tasa de degradación son la identidad química del polímero, su peso molecular, la proporción cristalino/amorfo y el tamaño y forma del implante. 1, 12 Alterando las propiedades de los copolímeros mediante la selección adecuada de la identidad y proporción de los monómeros, las características del comportamiento del implante puede manipularse aumentando su resistencia (L-láctico), la absorción (glicólico), o la maleabilidad (D-láctico).1,7,12

Algunas compañías también añaden en la composición el carbonato de trimetileno, que proporciona maleabilidad a la placa y mejora las propiedades de manejo de las mismas (www.inion.com, datos no publicados). Este compuesto ha sido utilizado en la composición de la sutura reabsorbible Maxon®, que está formada por un copolímero de glicólico y carbonato de trimetileno, constituyendo este último el 32,5% del peso.13

A continuación vamos a resumir las características más destacadas de los polímeros empleados en la composición de las placas y tornillos reabsorbibles:1,9,10,14

Ácido poliláctico (PLA). Tiene dos enantiómeros: ácido L-láctico y ácido D-láctico. Clínicamente se utiliza como ácido poli-L-láctico puro (PLLA) y como copolímero de ácido poli-D,L-láctico (PDLLA). El PDLLA racémico contiene 50% de ambos enantiómeros (50L:50D) y muestra una fuerza mecánica moderada.

Ácido poli-L-láctico (PLLA). Posee las mejores propiedades de fortaleza, por lo que es el poliláctico más usado. Esta fortaleza la pierde lentamente, solo el 25% en los 3 primeros meses y el 100% al año, pero su biodegradación total requiere 4-5 años. Se ha mostrado muy biocompatible en ensayos clínicos, pero produce frecuente inflamación debido a la alta cristalinidad.15

Ácido poli-DL/L-láctico (P(L/DL)LA). Actualmente se prefiere utilizar copolímeros de ácido L-láctico y ácido D-láctico en vez de PLLA puro ya que presentan propiedades mecánicas adecuadas (resistencia mecánica durante 3-4 meses) y son amorfos. La degradación ocurre en dos fases y de esta manera la tolerancia de los tejidos no es excedida.

Acido poliglicólico (PGA). El poliglicólico autoreforzado muestra las mejores propiedades de resistencia iniciales, similares al acero inoxidable, que se pierden a las 6 semanas, y se reabsorbe completamente en menos de un año.16 Sin embargo, aparecen reacciones adversas en más del 60% de los casos debido a la rápida producción de restos de polímeros que excede la capacidad de los tejidos.17

Debido a las reacciones adversas, el PGA y el PLLA puros ya no se utilizan y se prefiere utilizar copolímeros de ambos en diferentes proporciones solo en pacientes pediátricos ya que en éstos no acontecen reacciones adversas. Están disponibles comercialmente en proporciones 82:18 (Lactosorb®) y 80:20 (Biosorb PDX®). Es amorfo, conserva el 70% de su resistencia inicial durante 6-8 semanas y se degrada en un año.11 Puede producir inflamación discreta en adultos causado por el PGA, no detectada en niños.

Carbonato de trimetileno (TMC). Proporciona maleabilidad. También aporta ventajas en el manejo de la placa, como poder modelarse al enfriarse después del calentado inicial, así como necesitar menor temperatura del dispositivo de calentamiento (55°).

Otros compuestos reabsorbibles. Caprolactona (CL) y Polidioxano (PDS). Aunque se ha descrito su utilización, no se emplean en la composición de las placas actuales. El polidioxano presenta propiedades mecánicas modestas y se degrada completamente en 6 meses. No se han descrito reacciones adversas en tejidos blandos, aunque puede ocasionar reacciones osteolíticas pasajeras.

Polímeros autoreforzados. Törmälä,18 desarrolló las técnicas de autorreforzado en la fabricación de los componentes biodegradables. El autorrefuerzo supone una importante mejora de la propiedades mecánicas de los materiales reabsorbibles ya que una parte de la estructura del polímero se trasforma en fibras reforzadas durante el proceso de manufactura. Serlo y cols,19 han comprobado que las placas SR-PLLA tienen una elasticidad similar a la del hueso; por el contrario, la del metal es 5-10 veces mayor.

En estudios experimentales,20 estos polímeros han mostrado su superioridad frente a otros materiales. Además, pueden esterilizarse con rayos gamma. La experiencia clínica con estos polímeros durante más de 10 años ha mostrado buenos resultados.21

En la Tabla 1 se resumen las características principales de los materiales de osteosíntesis reabsorbible comercializados en España. La mayoría son combinaciones de poli-D-láctico o poliglicólico con poli-L-láctico. Esto reduce la cristalinidad, que enlentece la reabsorción y es la causa principal de las reacciones adversas que se documentaban inicialmente.

Indicaciones actuales de la osteosíntesis reabsorbible

Las tres aplicaciones básicas de la osteosíntesis maxilofacial son: Traumatología, Cirugía Ortognática y Cirugía Craneofacial. Nuestra experiencia hasta el momento actual en la osteosíntesis reabsorbible se basa en una serie de 80 pacientes intervenidos de cirugía craneofacial (29 pacientes), cirugía ortognática (31 pacientes) y trauma craneofacial (20 pacientes). Quizá las fracturas ideales para comparar la osteosíntesis metálica con titanio y la reabsorbible sean las ocasionadas por las osteotomías utilizadas en cirugía ortognática; se trata de trazos de fractura estandarizados y reproducibles en general en todos los pacientes.

Las osteotomías que hemos empleado correspondieron a Le Fort I (en un fragmento o segmentado en dos o en cuatro fragmentos), osteotomía sagital mandibular y mentoplastia. Más de la mitad de los pacientes corresponden a cirugía bimaxilar. En el maxilar hemos utilizado 4 miniplacas 2.0 (4 L o a veces 2 L y 2 rectas); en la mandíbula 3 ó 4 tornillos 2.4 ó 2.8 en cada lado y en el mentón miniplacas 1.5 (Figs. 1-3).

 

 

 

 

 

 

Uno de los aspectos más controvertidos con la utilización de osteosíntesis reabsorbible es la estabilidad, habiéndose publicado casos que necesitaron reintervención quirúrgica para estabilizar el maxilar.22 Clínicamente, es evidente que la fijación es menor que con titanio y de hecho en las osteotomías maxilares segmentadas el maxilar presenta movilidad, siendo por lo tanto una osteosíntesis semirígida; por el contrario, no se ha observado movilidad de los segmentos mandibulares en ningún caso. En nuestra serie ningún paciente ha precisado reintervención; durante las primeras 3- 4 primeras semanas postoperatorias el maxilar tiene cierta movilidad cuando es segmentado y es más sensible a las fuerzas de tracción de los elásticos. Inicialmente, en los primeros momentos de la curva de aprendizaje, esta movilidad era preocupante pero sin embargo a largo plazo no hemos observado ningún problema de estabilidad. Es más, pensamos que esta menor resistencia del maxilar a las fuerzas de los elásticos, facilita en algunos casos el trabajo ortodóncico postoperatorio. Los casos más difíciles de manejar en este sentido son las expansiones maxilares, dato que ya conocíamos con la osteosíntesis con titanio. En relación con el bloqueo intermaxilar, no lo utilizamos en nuestro protocolo quirúrgico de cirugía ortognática, y tampoco ha sido necesario en ningún caso de los casos fijados con material reabsorbible.

Otras variables a comparar, además de la estabilidad, son el tiempo quirúrgico, la sencillez del procedimiento, la estancia hospitalaria, la inflamación postoperatoria y las complicaciones. Los problemas más importantes radican inicialmente en la colocación de las placas, menos manejables y cómodas que las de titanio, y que precisa un tiempo de entrenamiento. Por otra parte, en la mayor parte de los sistemas, las miniplacas precisan de calentamiento antes de su inserción en el campo operatorio. Algunos sistemas disponen de pistola, con carga de hasta 10 tornillos, que no precisan de terraja, que hace muy cómoda la inserción de los mismos y ha hecho disminuir considerablemente el tiempo quirúrgico. Los tornillos mandibulares precisan de terrajado (Fig. 4), aunque esta maniobra no enlentece la cirugía más de 2-3 minutos. Actualmente en nuestra serie el tiempo quirúrgico es similar con ambos métodos (titanio o reabsorbible) cuando se colocan 4 miniplacas; cuando únicamente se utilizan 2 placas preformadas de titanio (todavía no existen en los sistemas reabsorbibles), con el material reabsorbible la cirugía dura 10 o 15 minutos más. El mayor tamaño de las placas hace más engorrosa su colocación y también las hace más aparentes. En este sentido, en 2 pacientes es posible palpar las placas debajo del reborde infraorbitario, aunque no se ha precisado su extracción (Fig. 5). Actualmente cortamos el último agujero de las placas en L para que no lleguen al reborde infraorbitario y comprobamos que no se palpan antes de atornillar. La inflamación postoperatoria no ha resultado diferente que en la osteosíntesis con titanio. Tampoco la estancia hospitalaria.

 

 

 

 

Entre las complicaciones, no hemos observado ningún caso de infección. Hemos observado un caso de exposición del material de osteosíntesis 9 meses después de la cirugía, en el vestíbulo maxilar, correspondiendo a un fragmento de miniplaca del segmento maxilar avanzado, que se retiró a través de una mínima incisión (Fig. 6).

 

 

En cirugía craneofacial pediátrica el único material que empleamos es el reabsorbible y los resultados por lo tanto ya no permiten comparación con el titanio (Figs. 7 y 8).

 

 

En trauma facial de adultos no utilizamos el material reabsorbible de forma rutinaria y no disponemos en nuestra serie de un seguimiento largo por lo que no podemos comparar la estabilidad a largo plazo. Si exceptuamos los casos de fracturas con conminución importante y fracturas muy desplazadas, donde no es aconsejable la utilización de las placas reabsorbibles, no hemos observado problemas de estabilidad a corto plazo ni tampoco complicaciones (Figs. 9-11). Sí debemos señalar que las osteosíntesis de los fragmentos en las fracturas en algunas localizaciones faciales, resultan más engorrosas.

 

 

 

 

 

 

 

 

Discusión

La utilización de placas reabsorbibles en cirugía craneofacial pediátrica es rutinaria en la actualidad, habiendo desplazado al titanio por sus efectos adversos. El material metálico no es ideal porque pueden provocar alteración del crecimiento de la bóveda craneal y algunos autores recomiendan retirarlos.23 Por otra parte es muy difícil su utilización en cráneos menores de 6 meses por su debilidad.

Se han documentado placas y tornillos palpables en zonas de piel fina; ocasionalmente extrusión a través de la piel; casos infrecuentes de infección secundaria a reacción a cuerpo extraño. Sin embargo, la mayor importancia se centra en la migración de las placas a través de la duramadre, en un porcentaje importante; más frecuente en la región temporal y en los casos sindrómicos. 24

Por otro lado, la fijación rígida permanente en un cráneo en crecimiento puede ocasionar por sí misma la aparición de deformidades residuales.25 Numerosas publicaciones avalan el uso y buen resultado de las miniplacas reabsorbibles en este tipo de pacientes.26-30

La utilización de placas reabsorbibles en trauma craneofacial está menos documentada que en cirugía craneofacial de deformidades pero es suficiente para comprobar su utilidad. Eppley y Prevel31 publicaron en 1997 su experiencia en fracturas del tercio medio facial con el uso de Lactosorb en 30 pacientes. Con un seguimiento mayor de un año, observó una cicatrización adecuada y sin reacciones adversas, aunque el autor recomienda no usarla en fracturas de fragmentos pequeños y finos. Resultados similares fueron publicados por Enislidis y cols32 en una serie de 27 fracturas maxilomalares.

Ylikontiola y cols33 han utilizado placas reabsorbibles para la osteosíntesis de fracturas parasinfisarias mandibulares de 10 adultos, con buenos resultados (un paciente sufrió exposición intraoral de una placa, que precisó su extirpación parcial). Estos autores recomiendan buena cobertura de tejidos blandos para evitar la exposición de las placas. Otros autores34 también han publicado buenos resultados en fracturas mandibulares.

Tams y cols,35 en un estudio experimental, han comprobado que las fracturas de ángulo mandibular pueden tratarse de forma eficaz con 2 placas reabsorbibles colocadas sobre la línea oblicua externa y el tercio medio vestibular de la mandíbula, respectivamente.

Hoffmann y cols36 utilizaron placas PDLLA (Resorb X) en 22 pacientes tratados de trauma craneofacial, osteotomía Le Fort I y síndromes craneofaciales, no habiendo observado complicaciones en la cicatrización (clínica y radiológica).

Suuronen y cols,1 en un estudio retrospectivo de más de 200 pacientes tratados con fijación reabsorbible en varias aplicaciones de cirugía craneomaxilofacial a lo largo de 7 años, sostienen que las placas reabsorbibles pueden utilizarse de rutina en la osteosíntesis maxilofacial.

La otra gran aplicación de las placas reabsorbibles es la cirugía ortognática. En este campo la literatura se incrementa constantemente con numerosos artículos documentando su uso. Haers y cols,37 publicaron en 1998 el primer caso de cirugía bimaxilar y mentoplastia simultáneas fijadas exclusivamente con material reabsorbible. Turvey y cols,38 han publicado su experiencia en 70 pacientes de cirugía ortognática bimaxilar con seguimiento a corto plazo (6-24 meses). Tres pacientes tuvieron problemas con la pérdida de tornillos pero la estabilidad y la oclusión fueron adecuadas en todos los pacientes.

Norholt y cols,39 han comparado el uso de placas reabsorbibles Lactosorb®y de titanio en la osteosíntesis de Le Fort I, en un estudio randomizado y prospectivo sobre 60 pacientes, en relación con la estabilidad y morbilidad. Estos autores,39 han observado un cambio vertical medio de 0,6 mm a las 6 semanas postop® en el grupo reabsorbible (cambio estadísticamente significativo, medido con implantes metálicos colocados en el hueso), no encontrando cambios significativos en el grupo de titanio. Este cambio no fue clínicamente aparente y no se observó en los siguientes controles radiológicos, habiendo completado satisfactoriamente la consolidación ósea todos los pacientes. Hubo 2 casos de infección y dehiscencia de herida con las placas reabsorbibles, mientras que en el grupo de titanio se palpaban más frecuentemente las placas 6-12 meses después y 3 casos requirieron su retirada.

Matthews y cols,12 han estudiado la estabilidad de los tornillos SR-PLLA reabsorbibles en la osteosíntesis de la osteotomía sagital mandibular de avance en 11 pacientes, comparándola con una cohorte de 11 pacientes sometidos a la misma osteotomía fijada con titanio, y no han encontrado diferencias significativas entre ambos grupos al comparar la estabilidad cefalométrica con seguimiento de un año. Otros estudios sobre osteotomías Le Fort I y osteotomía sagital mandibular han mostrado la ausencia de complicaciones. 40-43

Ferretti y Reyneke,44 han publicado un estudio prospectivo comparativo sobre 40 pacientes con clase II sometidos a osteotomía sagital mandibular, en el que han comparado la estabilidad a largo plazo y las complicaciones entre la fijación con tornillos de titanio y tornillos de P(L/DL)LA 82:18, y no han encontrado diferencias significativas entre ambos grupos.

El grupo de Helsinki ha mostrado su experiencia en cirugía ortognática durante 8 años, con seguimientos de más de 5 años, con resultados excelentes.1, 14 Recientemente han publicado su experiencia en cirugía ortognática en un periodo de 10 años (1991-2001) en un estudio retrospectivo sobre 163 pacientes y 329 osteotomías. 45 La aceptación de los pacientes ha sido excelente y la incidencia de complicaciones observadas fue muy baja, sin afectar el resultado final en ningún caso: 8,6% de complicaciones menores, 0,6% (un caso) de infección y 1,8% (3 casos) de mordida abierta postoperatoria, que ocurrió con los dispositivos antiguos en la primera fase del estudio.

Fuente del Campo,46 ha publicado recientemente en un estudio multicéntrico, su experiencia en osteosíntesis maxilofacial con material reabsorbible (SR-PLLA) en 208 casos, de los cuales 142 correspondían a cirugía ortognática, con un seguimiento máximo de 8 años. Este autor ha observado una tasa de complicaciones del 7,9%: 2 casos de inestabilidad maxilar por mala técnica, 6 casos de granuloma, 4 casos de exposición de placa y otros 4 de desplazamiento de la misma, siendo la mayor parte de estas complicaciones atribuidas a la técnica y no al material empleado.

Parece claro que en cirugía ortognática el material reabsorbible es una alternativa absolutamente válida al titanio.

Ventajas y desventajas de la osteosíntesis reabsorbible

La literatura revisada muestra en general que las placas reabsorbibles son una alternativa válida al titanio en la mayor parte de las osteosíntesis craneomaxilofaciales. Se publican mayores índices de complicaciones en las series pequeñas, que suelen corresponder a la primera fase de utilización de estos materiales. Algunos problemas permanecen sin resolver, como la biodegradación prolongada. 47 Otro problema es la palpabilidad de la placas. Gerlach,48 utilizando placas reabsorbibles en el tratamiento de fracturas malares, observó que se palpaban después de 2 años a través de la piel. También observó que de 15 pacientes tratados, 2 presentaron una reacción inflamatoria no infecciosa a los 30 meses. Por otra parte Bergsma y cols,15 observaron en su serie que todos los pacientes desarrollaron una reacción a cuerpo extraño en la zona operatoria 3 años después. Se encontraron fragmentos de LPLA durante la exploración quirúrgica hasta 5,7 años más tarde.

Hay que señalar que estas publicaciones corresponden a las fases iniciales de utilización de la osteosíntesis reabsorbible.

El material reabsorbible ideal debe soportar los fragmentos óseos durante el periodo de curación y además reabsorberse en su totalidad cuando éste se ha completado, sin que los metabolitos resultantes causen ninguna alteración local o sistémica.12 Estas características proporcionan indudables ventajas sobre todo porque no precisan su extracción. Se ha publicado un 11,1% de pacientes que precisaron la extracción de las placas de titanio en cirugía ortognática, 49 y del 11,5% en fracturas mandibulares.50 Por otra parte es particularmente ventajoso en países donde habitualmente se retira postoperatoriamente el material de osteosíntesis, lo que conlleva anestesia general, morbilidad y coste económico. También se evitan las interferencias que el titanio puede producir con procedimientos radiológicos,2 y la sensibilidad térmica.51

Análisis de las desventajas de la osteosíntesis con material reabsorbible:

• Propiedades físicas. Uno de los inconvenientes es el grosor de las placas. Para la misma resistencia se necesita mayor grosor de las placas reabsorbibles. Esto es un inconveniente en algunas localizaciones y situaciones específicas. Otro problema es la difícil aplicación en fracturas conminutas y huesos muy finos. En estas condiciones es difícil adaptar estas placas por lo que puede ser una contraindicación. Si se doblan demasiadas veces, algunos autores,52 señalan que el procedimiento de calentado puede hacer perder sus propiedades mecánicas aunque esto también supone un problema con el titanio.

• Curva de aprendizaje. El manejo y adaptación de estas placas es más engorroso que al que estamos habituados con el titanio, por lo que inicialmente el tiempo quirúrgico es mayor. Esto es debido al proceso de calentado y la necesidad de terrajado del orificio que requiere la mayoría de los sistemas; el desarrollo de pistolas para introducir los tornillos en el agujero sin necesidad de terrajado ha posibilitado disminuir el tiempo quirúrgico sin perjuicio de sus propiedades mecánicas. Esto ha sido demostrado tanto en estudios experimentales,53 como clínicos,54. Sin embargo, es difícil su uso en huesos muy finos por la posibilidad de fractura.55

Esto requiere una curva de entrenamiento inicial para familiarizarse con el material,45 aunque hoy por hoy la calidad de manejo es inferior al titanio; sin embargo, esto no compromete el resultado final.

• Manejo en cirugía ortognática. El atornillado de la osteotomía sagital mandibular es idéntico con titanio o reabsorbible, únicamente se requieren unos segundos más para el terrajado de los orificios. En el maxilar, la movilidad inicial, durante 4-5 semanas, puede parecer preocupante, sobre todo en los segmentados, pero realmente no lo es y no hay problema de estabilidad al cabo de ese periodo.45 Otro aspecto que entraña cierta dificultad es la colocación de las miniplacas en la premaxila en la osteotomía de los Le Fort segmentados. Actualmente se está trabajando en el desarrollo de placas preformadas reabsorbibles para los avances maxilares (tipo Lindorf o Prebent); esto hará la colocación de la osteosíntesis maxilar tan sencilla como el titanio. Un aspecto ya mencionado es la palpación de las placas en el reborde infraorbitario, que no es un problema actualmente.

• No visualización de los tornillos en las placas radiográficas. Esto ocasionalmente puede dificultar actitudes diagnósticas cuando hay problemas de consolidación, etc.45

• Se necesita una cobertura adecuada de partes blandas para que no haya exposición de las placas ya que el proceso de degradación de las mismas se altera. En estos casos es necesario retirarla después del periodo de consolidación ósea.

• Versatilidad de las miniplacas. Algunas compañías solo disponen de un único sistema, no válido para todas las osteosíntesis. Generalmente estos sistemas no están indicados en osteosíntesis mandibular o situaciones que requieren mayor resistencia. Así, Dolanmaz y cols,56 aconsejan la fijación intermaxilar en el postoperatorio inmediato tras comparar experimentalmente en ovejas la estabilidad de las placas reabsorbibles PLLA-PGA 82:18 y de titanio en la osteosíntesis de la osteotomía sagital mandibular con un avance de 5 mm.

• Coste. Actualmente el coste de la osteosíntesis reabsorbible es 2- 3 veces superior a la osteosíntesis con titanio. Sin embargo, si tenemos en cuenta el coste de la extracción del titanio, en un porcentaje no despreciable, y de que en algunos países es rutinaria su retirada, es evidente que es más barato que el titanio. Por otra parte en algunos países, y próximamente en el resto de la CEE, el estocaje del material de osteosíntesis de titanio será igual al reabsorbible, es decir, envasado en paquetes de una o varias unidades, no en un embalaje común como hasta ahora), lo que hará encarecer el producto. También es de esperar que con la mayor popularización del material reabsorbible el precio tienda a la baja.

Conclusiones

La utilización de placas y tornillos reabsorbibles en la osteosíntesis craneomaxilofacial es cada día más frecuente. La literatura demuestra que es una alternativa válida a la osteosíntesis con titanio en la mayoría de las situaciones clínicas. Actualmente, presentan todavía algunas desventajas en relación con el titanio, como la mayor incomodidad de uso y el coste económico. Si excluimos las fracturas con fragmentos finos y conminutos y algunas situaciones específicas, el material reabsorbible puede sustituir al titanio en la osteosíntesis craneomaxilofacial actual. Únicamente es necesaria experiencia para superar la curva de aprendizaje inicial que hace su utilización más incómoda.

Por otra parte, son necesarios estudios para comparar entre sí los distintos sistemas reabsorbibles ya que la composición, y por lo tanto sus características, varía de unos a otros.

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