Discusión

---

Férula quirúrgica intermedia en cirugía ortognática bimaxilar: 
Un método simple de obtención
Intermediate surgical splint in bimaxillary orthognathic surgery: A simple method for obtaining it

 

Uno de los aspectos más sensibles en la planificación del manejo de las deformidades dentofaciales, es el que atañe a la cirugía de modelos. En dicho procedimiento, el objetivo es trasladar al articulador los movimientos esqueléticos consensuados desde el análisis clínico y radiológico. Estos movimientos, permitirán al cirujano reproducir el desarrollo quirúrgico posterior y generar las férulas que recojan la información de los movimientos previstos.

En los últimos años han aparecido diversos dispositivos conocidos como «simuladores quirúrgicos», que permiten que maxilar y mandíbula una vez articulados entre sí y con la base del cráneo, puedan desplazarse tridimensionalmente y, de manera diferencial, gracias a tornillos micrométricos.¹

Todos esos dispositivos, presuponen el montaje previo de maxilar y mandíbula en un articulador semiajustable mediante la «transferencia con el arco facial».^2,3

Dicha transferencia supone adoptar un plano de referencia común, que permita integrar todos los elementos de análisis de forma precisa y fiable.

El plano de Frankfort, definido por porion y orbitale, corregido según la posición natural de la cabeza, sirve como plano de referencia para realizar la planificación y modificar la posición maxilomandibular respecto a una referencia estable.

Los modelos montados en articulador semiajustable, simulan la estructura facial del paciente desde el punto de vista funcional y estructural, empleando dicho plano de Frankfort como referencia. Es decir, maxilar y mandíbula –elementos a modificar- se relacionan con la base del cráneo que no se modificará-.

Este tipo de montaje permite la correlación entre los movimientos planificados clínica y radiológicamente y los realizados, de manera que los elementos esqueléticos alterados (maxilar y mandíbula), se desplazan en relación a dicho plano de referencia.⁴

Todos los autores reconocen que dicho método necesita experiencia y reproductibilidad en la toma del arco facial. La precisión de dicho método está relacionada directamente con la precisión del montaje en el articulador, y con la traslación adecuada de la planificación radiológica al plano de referencia del articulador –brazo superior-.⁵

Los autores del artículo que nos ocupa, intentan simplificar el movimiento de reposición del modelo maxilar, usando como referencia no el plano horizontal (Frankfort, brazo superior del articulador), sino la mandíbula, asumiendo que la posición de ésta es estable durante el proceso de simulación. Señalan que «la posición del montaje del modelo maxilar tiene poca trascendencia». Aquí precisamente radica el error de planteamiento del sistema propuesto. Lo realmente importante en la cirugía de reposicionamiento del maxilar -sea sobre los modelos o en quirófano-, es la situación de éste respecto al resto de la cara normal, y no respecto a la mandíbula que en una gran proporción de casos está malposicionada y también cambiará durante el procedimiento.

Este hecho cobra especial relevancia en los casos de «canting» transversal del plano oclusal. Aquí lo realmente importante es nivelar el maxilar –segmentado o no- respecto a la cara -plano horizontal, brazo superior del articulador, arco facial- y no respecto a la mandíbula que en estos casos también estará alterada.

Los autores señalan que «los movimientos maxilares son de tipo absoluto en sí mismos» y que «por lo tanto, la posición del montaje del modelo maxilar tiene poca trascendencia». Si algo hay importante en la planificación de los movimientos maxilomandibulares es la posición del maxilar –o de la mandíbula cuando se realice cirugía invertida- respecto al resto de la cara. El objetivo en cirugía esquelética maxilofacial es, no solo normalizar las relaciones intermaxilares, sino también la relación maxilo-mandibular respecto al resto de la cara. Dificilmente podremos alcanzar el segundo objetivo, si en la planificación la cara y el complejo máxilo-mandibular no han estado relacionados. Los autores señalan en relación con su dispositivo que «el soporte superior hace las veces del plano palatino o suelo de la fosa nasal». El modelo maxilar es fijado a este soporte con la angulación adecuada según la cefalometría, de manera que el plano palatino quede adecuadamente relacionado con el plano oclusal del maxilar. El error en este punto, consiste en considerar el plano palatino y no el plano de Frankfort como referencia, toda vez que es éste y no aquél el que permanece sin modificar. Además, los planos palatino y oclusal forman parte del maxilar y por lo tanto se movilizarán con él. Es obvio, por lo tanto, que el plano palatino no es una referencia estable

El resumen es que el plano de referencia tiene que ser el mismo en el análisis facial, en el STO o simulación gráfica de los movimientos esqueléticos, en la cirugía de modelos y finalmente en la ejecución de la cirugía. Es decir, sí queremos nivelar el maxilar respecto de la cara, no podemos abstraernos de esta al hacer la cirugía de modelos, y no basta como señalan los autores con hacer coincidir las líneas medias que son solo uno de los elementos de la planificación.

En la discusión de su artículo, los autores señalan que: «sabemos que sin el uso de la férula los resultados operatorios serán igual de correctos si los movimientos de cambio posicional son debidamente verificados intraoperatoriamente». No podemos estar de acuerdo con esta aseveración. La comprobación intraoperatoria de los movimientos tridimensionales, además de prolongar innecesariamente el tiempo quirúrgico, incrementa notablemente la posibilidad de acumular errores.⁶ En un futuro cercano, la planificación y ejecución de los movimientos esqueléticos, se realizará combinando información 3D esquelética y de tejidos blandos con sistemas de navegación.^7,8 Pero incluso en ese caso, el navegador necesitará contar con tres puntos de referencia constantes y estables durante todo el proceso.

Federico Hernández Alfaro
Cirujano Oral y Maxillofacial
Centro Médico Teknon, Barcelona, España

Bibliografía

1. Csaszar GR, Niederdellmann H. Reliability of bimaxillary surgical planning with the 3-D orthognathic surgery simulator. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2000;15:51-8.

2. Junger TH, Ruf S, Eisfeld J, Howaldt HP. Cephalometric assessment of sagittal jaw base relationship prior to orthognathic surgery: the role of anterior cranial base inclination. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2000;15:290-8.

3. Bamber MA, Harris M, Nacher C. A validation of two orthognathic model surgery techniques. J Orthod 2001;28:135-42.

4. Ellis E 3rd, Tharanon W, Gambrell K. Accuracy of face-bow transfer: effect on surgical prediction and postsurgical result. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:562- 7.

5. Omura T, Glickman RS, Super S. Method to verify the accuracy of model surgery and prediction tracing. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1996;11:265- 70.

6. Nattestad A, Vedtofte P. Pitfalls in orthognathic model surgery. The significance of using different reference lines and points during model surgery and operation. Int J Oral Maxillofac Surg 1994;23:11-5.

7. Xia J, Samman N, Yeung RW, Shen SG, Wang D, Ip HH, Tideman Int J. Adult Three-dimensional virtual reality surgical planning and simulation workbench for orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2000;15:265-82.

8. Santler G. Computerised three-dimensional surgical simulator. Introduction and precision: analysis of a new system. Mund Kiefer Gesichtschir 2000;4:39-44.