Controversias en Cirugía Oral y Maxilofacial: Parte I

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Reconstrucción de la articulación temporomandibular (ATM): 
prótesis aloplástica

Reconstruction of the temporomandibular joint (TMJ): alloplastic prostheses

 

C. Goizueta Adame

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Resumen: La incapacidad de desarrollar sistemas inertes eficaces para la sustitución completa de la articulación temporo-mandibular durante décadas ha generado una variedad de soluciones biológicas para un problema biomecánico. Los injertos autólogos no ofrecen garantías en funcionalidad, simetría, o estabilidad oclusal; resultan técnicamente más complejos y tienen mayor potencial morbilidad. El paciente candidato a reconstrucción completa de la ATM debe contar con la posibilidad de una prótesis si otras opciones fracasan. La reconstrucción aloplástica garantiza estabilidad oclusal, técnica sencilla y reproducible, estancia hospitalaria predecible y baja tasa de complicaciones con los sistemas protésicos actuales. Siempre van a existir pacientes en los que ésta sea la única opción, por lo tanto es primordial la medición de la magnitud de las fuerzas implicadas en la mecánica de la ATM para poder diseñar prótesis en base a modelos fiables como en otras articulaciones en las que ya han resuelto el problema. Palabras clave: Prótesis de ATM; Reconstrucción temporomandibular aloplástica; Reconstrucción temporomandibular autóloga.

Abstract: Incapabability to develop effective inert systems to total temporomandibular joint substitution during decades has genered several biologic solutions for a biomecanic question. Autologous grafts don´t offer security in functioning, simmetry, or oclusal estability; its have more coplex technique and more potencial morbility. Alloplastic reconstruction guarantees oclusal stability, single and reproducible technique, predictable time in hospital, and low morbility with actual prosthetic systems. Patients whos prostheses is only one option are going to exist always, so that it is primordial measures of magnitude of implicated strenghts in TMJ mecanic to can design prosthesis based on reliable models like others articulations which have just resolved the question. Key words: TMJ prostheses; Alloplastic temporomandibular reconstruction; Autologous temporomandibular reconstruction.

Recibido: 05-11-2004

Aceptado: 18-11-2004

 

 

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Médico Adjunto
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario de San Juan, Alicante, España

Correspondencia:
c/ Tridente 4, bgw 5
Cabo Huertas, 03540
Alicante, España
goizu15@hotmail.com

 

Introducción

La particulación de los materiales empleados en los sistemas protésicos durante las pasadas décadas, así como su desgaste excesivo o las reacciones a cuerpo extraño,^1-3 junto con una filosofía agresiva en el tratamiento quirúrgico de la articulación temporo-mandibular (ATM) han provocado el desarrollo de técnicas de autoinjerto (costocondral, esterno-clavicular, metatarso-falangeal, peroné)^4-7 para la sustitución articular como en ninguna otra articulación de la anatomía. De hecho, no existen apenas autoinjertos en las articulaciones periféricas para la reconstrucción articular completa. El uso de tejido autólogo proporciona una funcionalidad aceptable sin necesidad de recurrir a materiales aloplásticos dado el reducido tamaño a rehabilitar. Intraoperatoriamente puede fijarse de forma segura como una prótesis quedando sujeto a la rama remanente por tornillos, placas o alambres y es adaptable al lecho y a la anatomía del caso, pudiendo requerir bloqueo intermaxilar (BIM) para asegurar la estabilidad. Se puede completar la técnica con un revestimiento de tejido blando (dérmico, fascial, fasciomuscular, etc.) para la fosa glenoidea. Es una opción establecida y ampliamente aceptada en la literatura para reconstrucción de la ATM en anquilosis,^8,9 disfunción/ OA, oncología, traumatología y en general se ha utilizado en deformidad articular severa de cualquier origen.¹⁰ El más usado y más comunicado es el injerto costocondral.

Pero estos injertos pueden fallar, por reabsorción, por crecimiento excesivo,¹¹ o por anquilosis, creando mordida abierta , disoclusión o limitación severa del movimiento.^4,12 Si algo de esto ocurre es necesario contar con un sistema aloplástico capaz de rescatar estos fracasos o solventar aquellos en los que el autoinjerto se desestima como primera opción. Por lo tanto, parece que no existe tal controversia, a cada uno lo suyo. El principal problema que presenta la sustitución completa con sistema protésico en la ATM es que va a haber que cambiarlo, como en cualquier otra articulación.

Indicaciones

En edad de crecimiento no existen dudas sobre la opción mejor (Fig. 1). En general se obtienen excelentes resultados con los injertos autólogos que se van a adaptar a los cambios del paciente y permiten realizar tratamientos combinados con ortopedia/ortodoncia, cirugía ortognática o distracción ósea.

En la edad adulta existen factores que van a influir en la indicación de una u otra opción como la edad, el origen del problema, el tiempo de evolución y los tratamientos previos, sobre todo si fueron quirúrgicos.

La colocación de un injerto supone dos riesgos fundamentales:

• La aceptación e integración del tejido transplantado implica la posibilidad de recidiva de la enfermedad originaria, bien por su origen (neoplásico, sistémico, autoinmune o metabólico), o bien por falta de control de los factores etiológicos (aplanamiento, o erosión similar a osteoartrosis) e incluso anquilosis.

• La no aceptación e integración del tejido transplantado provocará reabsorción, disoclusión paulatina, alteración musculoesquelética.

La reconstrucción con sistemas aloplásticos elimina en parte estas posibilidades. El resultado depende de la correcta integración del material de fijación, de las superficies de contacto de las fases del sistema y de la correcta técnica quirúrgica.

En opinión del autor la reconstrucción protésica es la primera opción en:

1. Articulación con enfermedad metabólica o autoinmune (Fig. 2).

2. Neoplasia articular primaria o metastásica.

3. Fracaso de autoinjerto previo.

4. Articulación con anquilosis de larga evolución y puede serlo también en:

• Articulación desestructurada con cirugías previas (en especial si alguna de éstas ha actuado sobre el cóndilo).

• Artropatía degenerativa severa (Figs. 3 y 4).

Estos supuestos, salvo en el caso de neoplasia por motivos obvios, deberán presentar un severo problema mecánico o doloroso o ambos, con o sin maloclusión asociada, que deberá intentarse corregir en un solo acto.

Técnica quirúrgica

En reconstrucción completa de la ATM los objetivos intraoperatorios deben ser equiparables sin importar el uso de material autólogo o aloplástico, por tanto comparten técnica.

Una vez resecado el fragmento mandibular y liberado el techo cigomático- temporal de restos de tejido articular, tejido fibroso o cicatricial o restos óseos y comprobada la adecuada movilidad de la mandíbula, se introduce la reconstrucción por la incisión cervical o retromandibular:

Autoinjerto

• Va a precisar de un revestimiento de tejido blando en el techo de la neo articulación (aconsejable un colgajo fascio o fasciomuscular), o de una terminación cartilaginosa del neo cóndilo (costo-condral, esternoclavicular) o de ambas cosas.

• La adaptación puede requerir la modificación de las dos estructuras- rama mandibular, injerto- con atención a la posibilidad de debilitamiento, pérdida de continuidad o fractura del injerto.

• El sistema de fijación (placas, tornillos y alambres) no está preestablecido y, en gran medida, va a depender del criterio del cirujano y de las condiciones intraoperatorias.

• El bloqueo intermaxilar postquirúrgico puede ser necesario e incluso imprescindible.

• Existen dos campos quirúrgicos y dos zonas anatómicas a vigilar en el postoperatorio.

Prótesis

Actualmente se comercializan en España dos sistemas protésicos para la reconstrucción completa de ATM

• El sistema Christensen (TMJ Implants, Inc, Golden, CO) se utiliza desde la década de los sesenta y no ha sufrido modificaciones importantes en su diseño (Fig. 5). El diseño de la prótesis de fosa-eminencia está basado en 44 muestras de cadáver para cada lado, viene perforada en su cornisa externa y se fija con tornillos al arco cigomático. Sobre esta fosa de cobaltocromo (Co-Cr) se enfrenta una cabeza de la misma aleación, con un armazón (Co-Cr) que se fija a la cara externa de la rama mediante tornillos del mismo material. También puede colocarse con una prolongación sobre el cuerpo mandibular para casos con falta de apoyo. Es posible encargarlo a medida con una reconstrucción esterolitográfica. Se utiliza como hemiartroplastia (sin la parte condilar),¹³ aunque es un tratamiento discutido por otros autores.¹⁴ Es la prótesis más utilizada en EE.UU. y está avalada por numerosas publicaciones. Sus resultados son predecibles y la técnica resulta sencilla según en qué caso.

• El sistema Lorenz (W.Lorenz) es una prótesis de stock, modifica el diseño de la parte craneal descendiendo el eje de rotación, lo que provoca una prótesis de fosa eminencia gruesa en sentido vertical, fabricada en polietileno de ultraalto peso molecular (UHMWPE) que se fija con tornillos al arco cigomático, se presenta en tres tamaños y permite ser cementada con PMMA para mejorar la estabilidad. El componente condilar está fabricado en cobalto-cromo, la superficie de contacto con el hueso huésped está cubierta de plasma de titanio rugoso. El diseño implica la resección de la parte más craneal de la rama mandibular. Este diseño se basa en la literatura de ortopedia enfrentando polietileno (componente fosa-eminencia) contra metal (componente mandibular) y en las innovaciones de diseño de Falkestrom y Van Loon,^{15, 16} para aumentar el efecto de traslación (Figs. 6 y 7).

Los resultados publicados desde 1995 refieren de 30 a 34 mm como objetivo alcanzable. Se encuentra aún en fase de estudio pero está consentido su uso.

Rehabilitación

Existen tres causas que provocan la restricción del movimiento articular: los tejidos intra y periarticulares, el espasmo muscular y la fibrosis cicatricial que presentan muchos de estos pacientes. La cirugía ortopédica en traumatología hace ya décadas que estableció la ventaja de movilizar la musculatura que sostiene la articulación tratada de forma precoz.¹⁷ En el uso del autoinjerto la dependencia del metabolismo del paciente (neovascularización y formación de callo e integración del tejido apuesto), supone un plazo de inmovilización consciente o forzada (BIM) de por lo menos tres semanas. Se está inmovilizando un aparato musculoesquelético que está afectado desde hace un largo período de tiempo y al que se ha sometido a una agresión quirúrgica, en muchos casos con componente cicatricial previo. Los rangos de movimiento definitivos de estos pacientes no van a establecerse hasta pasado un año.¹⁸

Con el sistema protésico la rehabilitación va a comenzar en la primera semana postquirúrgica, el paciente va a poder mover la musculatura desde los primeros días y no existen curas de la zona donante; la incorporación del paciente a su actividad diaria es mas temprana.

Discusión

La cirugía reconstructiva de la ATM tiene como objetivos fundamentales:

1. Restaurar en la medida de lo posible la funcionalidad mandibular.
2. Disminuir la sintomatología dolorosa.
3. Evitar la perpetuación de los tratamientos.
4. Evitar las recidivas del problema en el mayor espacio de tiempo o de forma definitiva.
5. Contener los costes de la terapia tanto para el paciente como para el asegurador.

La reconstrucción con prótesis cumple en gran medida con estos objetivos mediante:

1. Técnica sencilla (para el cirujano familiarizado con la región anatómica y los sistemas de osteosíntesis), de tiempo quirúrgico conocido, estancia hospitalaria predecible y morbilidad asociada reducida (Fig. 8).

2. Estabilidad oclusal y estabilidad de la dimensión vertical. El injerto autólogo tiene un comportamiento impredecible, puede quedar estable, pero puede reabsorbers e, puede sobrecrecer o incluso puede crear anquilosis.

3. Rehabilitación más precoz y mas segura sin precisar de BIM.

Sin embargo, presenta inconvenientes como:

• Ausencia de componente traslacional en el movimiento de la mandíbula y, por lo tanto, resultado pobre en máxima apertura oral.

No existe una reconstrucción que restaure todos los movimientos articulares, con ambas opciones vamos a tener una restricción en el movimiento de traslación. Si se sitúa la cabeza de la reconstrucción en el centro de la fosa anatómica, esta rotará en el movimiento de apertura aunque intentemos fijar los músculos pterigoideos a la cabeza de la reconstrucción (dos milímetros de traslación lateral en manos de Wolford,¹⁹ tres mm y medio en la serie de Collins).²⁰ Si el injerto funciona bien es de esperar obtener un rango de apertura satisfactorio, aunque una reciente serie con injerto costocondral de 76 articulaciones en 57 pacientes,⁴ refiere la media de aumento de apertura interincisal de 21 a 24 mm, y un movimiento de traslación nulo. El descenso del eje de rotación en los nuevos diseños de sistemas artificiales, ¹⁵ está consiguiendo un efecto de pseudotraslación que mejora en 8 ó 10 mms la apertura interincisal. Es un buen resultado obtener 25 mm con un sistema protésico que se limite a permitir rotar la mandíbula, el resto del movimiento en la ATM original se debe a la traslación del cóndilo sobre el disco y la eminencia por efecto de los músculos pterigoideos. La pérdida de inserción de éstos, como se señaló arriba, limita el resultado mecánico. Si la rotación en lugar de situar su eje en la cabeza del cóndilo lo desciende hasta el cuello, el arco de rotación será mayor y por tanto se mejorará la apertura.

• Déficit en el conocimiento de la magnitud de las fuerzas implicadas en los ciclos, y por tanto diseños prueba-error.

Tras más de ochenta años de estudio,²¹ tenemos una buena comprensión de la biomecánica articular pero las magnitudes de las fuerzas implicadas en la ATM no han sido establecidas, ni en condiciones normales ni en condiciones patológicas.^{22, 23} La dificultad en la medición de estas magnitudes ha motivado la incapacidad de desarrollar sistemas inertes capaces de sustituir la ATM de forma eficaz como en la cadera o la rodilla. Este «retraso» que aún padecemos junto con la escasa dimensión del área a tratar puede justificar ya de por si el uso de autoinjertos como primera opción para muchos cirujanos.

Conclusiones

«La reconstrucción aloplástica completa es una solución biomecánica, más que una solución biológica para el tratamiento de la enfermedad articular grave».²⁴ El desarrollo de las técnicas de cultivo celular e ingeniería tisular,^{25, 26} podrá modificar algunos aspectos de la balanza, pero siempre será necesario contar con un sistema eficaz, seguro, simple y rápido para mejorar la calidad de vida de aquellos pacientes que no puedan beneficiarse de opciones mejores. La controversia posiblemente no esté en usar injerto o usar prótesis ya que las prótesis siempre van a ser necesarias. Las preguntas actuales se centran en qué diseño de prótesis consigue las mejores medidas funcionales, qué materiales tienen mayor resistencia a los ciclos, qué superficies soportan mejor las cargas y sobre todo la cuantificación de éstas. Estas preguntas no van a resolverse hasta que se establezcan modelos biomecánicos fiables, con parámetros de la funcionalidad articular en condiciones normales o patológicas, como existen en la rodilla o en la cadera.

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