Discusión

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Tratamiento conservador de las fracturas del cóndilo: Evaluación radiológica y clínica

Conservative treatment of condyle fractures: Radiological and clinical evaluation

 

El tratamiento de las fracturas del cóndilo mandibular es permanente motivo de controversia. Desde siempre, se ha tratado este tipo de fracturas mediante un abordaje conservador basado en la utilización, durante un periodo más o menos largo, de un bloqueo intermaxilar. En algunos casos este tratamiento está acompañado de una rehabilitación funcional, que, cada vez más, toma un papel preponderante frente al bloqueo intermaxilar reduciendo los tiempos del mismo. La incorporación a nuestro arsenal terapéutico de los sistemas de fijación de fracturas mediante osteosíntesis se ha hecho notar también a nivel del tratamiento de las fracturas de cóndilo, generalizándose la indicación quirúrgica.¹

El objetivo fundamental de nuestro tratamiento debe ser la restauración de la función con el mínimo perjuicio para el paciente.

¿Qué es una función aceptable post-tratamiento? Idealmente, es aquella en las que las ATM están asintomáticas, con movilidad en todas direcciones, con buena oclusión dental y sin asimetrías dinámicas ni estáticas. El tratamiento aplicado será mejor en la medida que más se acerque a este ideal.

¿Pero qué tipo de tratamiento debemos utilizar ante una fractura de cóndilo?. Los diferentes autores se han servido de una serie de variables (grado de desplazamiento de los fragmentos, edad del paciente, localización del trazo de fractura, etc.) para hacer su elección.

Así, hemos evolucionado de las clásicas indicaciones de Zide y Kent de 1983,² a las más recientes de Haug y Assael,³ que dan más protagonismo a un paciente bien informado de las técnicas a su disposición, de sus ventajas, de sus inconvenientes y de los resultados funcionales obtenidos por su aplicación.

Los Dres. Wassouf, Verdeja y Grätz nos presentan una revisión retrospectiva de tratamiento conservador mediante bloqueo intermaxilar, de duración variable, de 35 fracturas de cóndilo, en 30 pacientes. Utilizan la clasificación de Köhler para localizar en 5 niveles el trazo de fractura y estudian el acortamiento de la rama y el ángulo de dislocación del cóndilo sobre ortopantomografía aplicando los criterios de Iizuka y Lindqvist.⁴ El ángulo de dislocación condílea medial es medido sobre una radiografía postero-anterior. Como tratamiento aplican un bloqueo intermaxilar clásico sobre férula de 2 semanas en los casos unilaterales y de 3 a 4 semanas en los casos de fracturas bilaterales (5 pacientes). Realizan revisiones clínicas y radiológicas a las 6 semanas, 3, 6 y 12 meses. No se describe el tipo de bloqueo intermaxilar utilizado (rígido, elástico). El objetivo propuesto es aplicar el tratamiento conservador mediante bloqueo a todas la fracturas y analizar el resultado según los diferentes tipos de fracturas presentes.

El análisis de resultados que realizan los autores necesitaría, en nuestra opinión, una sistematización más rigurosa. En el mismo, se presentan datos correspondientes al material y método; no se relacionan los resultados con la localización del trazo de fractura y solo se analizan los resultados en relación a la unilateralidad o bilateralidad de las fracturas. El diseño ambicioso e interesante del estudio debería permitir un análisis estadístico de todos los datos recogidos que aportaría conclusiones de mayor relevancia que las expuestas.

La discusión nos presenta la base adaptativa del tratamiento conservador. No estamos de acuerdo con los autores cuando afirman que evitando la cirugía se aportan grandes beneficios y mejores resultados en este tipo de fracturas. Basta con analizar los resultados funcionales aportados (desviación de apertura bucal en 14/27, reducción de movimientos laterales en 15/29 …) para ver que, al menos, son similares a los aportados por la literatura.

El último párrafo de la discusión informa del tratamiento aplicado consistente en bloqueo rígido (de 2 semanas en fractura unilaterales y de 3 a 4 en bilaterales) seguido de un periodo de bloqueo elástico para mejorar los resultados. Es cierto que un tratamiento quirúrgico puede conducir a una reabsorción del cóndilo, pero creemos que los autores deberían valorar que periodos de bloqueo rígido prolongado en fracturas bilaterales pueden ser causa de limitación importante de apertura e incluso anquilosis. La valoración individualizada de la apertura oral post-tratamiento hubiera sido de mucha ayuda en este sentido. En nuestra opinión, la evolución en el tratamiento de las fracturas de cóndilo se encuentra en la individualización del mismo, teniendo en cuenta la localización del trazo de fractura (intracapsulares, cervicales y subcondíleas), la edad del paciente y su situación de salud general, la capacidad quirúrgica del equipo tratante, y la libre elección del paciente debidamente informado de las indicaciones y contraindicaciones de cada técnica. Todo ello debe estar complementado por un tratamiento funcional precoz. Es importante realizarlo durante el periodo de bloqueo elástico, dirigiendo la movilidad en los movimientos permitidos sobre-corrigiendo la pérdida funcional; es fundamental en el periodo postratamiento (ya sea conservador o quirúrgico) para recuperar una función casi ad integrum, y muy particularmente en niños. Consideramos que se debe tratar de manera conservadora, según los principios enunciados, las fracturas condíleas en los niños, las fracturas intracapitales, (aunque sepamos que las fracturas conminutivas y de polo lateral tienen un resultado decepcionante), las fracturas de cuello y las subcondíleas en las que el paciente prefiera evitar una intervención. 

En conclusión, consideramos muy interesante el planteamiento del estudio realizado por los autores aunque creemos que una mejor sistematización en el análisis de resultados habría aportado luz a la eterna discusión de qué tratamiento aporta mayor beneficio al paciente afecto de una fractura de cóndilo mandibular.

J.I. Iriarte Ortabe
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. España

Bibliografía

1. Iriarte Ortabe JI, Caubet Biayna J, Morey Más MA. Tratamiento quirúrgico de las fracturas del cóndilo mandibular. Rev Esp Cir Oral Maxilofac 2003; 25: 199-212.

2. Zide MF, Kent JN. Indications for open reduction of mandibular condyle fractures. J Oral Maxillofac Surg 1983; 41: 89-98.

3. Haug RH, Assael LA. Outcomes of open versus closed treatment of mandibular subcondylar fractures. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 370-5.

4. Iizuka T, Lindqvist C, Hallikainen D, Mikkonen P, Paukku P. Severe bone resorption and osteoarthrosis after miniplate fixation of high condylar fractures. A clinical and radiologic study of thirteen patients. Oral Surg 1991; 72: 400-7.