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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

On-line version ISSN 2173-9161Print version ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.27 n.2 Barcelona Mar./Apr. 2005

 

Artículo Clínico


Adenoma de células basales parotídeo: Revisión a propósito de cuatro casos

Basal cell adenoma of the parotid: A revision based on four cases

 

M.J. Pastor Fortea1, J.I. Iriarte Ortabe2, R. Ramos Asensi2, M. Morey Mas2, J. Caubet Biayna2
A. Pozo Porta1, I. Forteza-Rey Borralleras3


Resumen: El adenoma de células basales es un tipo específico de adenoma con una apariencia histológica uniforme y monomorfa, en el que predominan las células basaliodes sin el componente mixocondroide del tumor mixto. Atendiendo a su morfología pueden ser divididos en cuatro subtipos: sólido, tubular, trabecular y membranoso. 
Presentamos cuatro casos de adenoma de células basales localizados en glándula parótida: uno de tipo sólido, uno de tipo trabecular y dos de tipo membranoso, tratados mediante parotidectomía superficial conservadora en todos los casos. 
Esta división en distintos patrones morfológicos tiene una finalidad descriptiva, salvo en el subtipo membranoso por su mayor tendencia a la multifocalidad y a la recidiva, su ocasional transformación maligna, así como por su posible asociación en un tercio de los casos a tumores ecrinos dermales. Esto implica un seguimiento más estrecho y un despistaje de posibles lesiones cutáneas asociadas.

Palabras clave: Basales; Membranoso; Multifocalidad; Recidiva; Ecrinos.

Abstract: The basal cell adenoma is a specific type of adenoma, with a uniform, monomorphous histologic appearance that is dominated by basaloid cells and that does not have the myxochondroid tissue characteristic of mixed tumors. It may be divided on the basis of its morphologic pattern into four subtypes: solid, tubular, trabecular and membranous. We report four cases of basal cell adenoma subdivided as follows: one solid, one trabecular and two membranous subtypes. In all cases a conservative superficial parotidectomy was the treatment.
Morphologic identification of the specific subtype is for descriptive purposes, except in the case of the membranous type, due to its tendency to be multifocal, its high recurrence rate, its occasional malignant transformation and its possible association in about onethird of the reported cases with dermal cylindromas. A close followup and screening of skin lesions is suggested for these tumors.

Key words: Basal; Membranous; Multifocal; Relapse; Eccrine.

Recibido: 09-05-2004

Aceptado: 21-03-2005


1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
3 Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca, España.

Correspondencia:
María Jose Pastor Fortea
C/ Illes Balears, 105 K
07015, Palma de Mallorca, España.
email: mjpastor@mundofree.com

 

Introducción

El adenoma de células basales (ACB), es una neoplasia epitelial benigna con una apariencia histológica uniforme y monomorfa, en la que predominan las células basaliodes sin el componente mixocondroide del tumor mixto. Representan un 2% de los tumores primarios de glándulas salivares y se localizan más frecuentemente en la glándula parótida y en las glándulas salivares menores del labio superior.1

Ha existido mucha controversia acerca de la terminología y espectro de tumores que pertenecen a ese grupo desde su descripción por Kleinsasser y Klein en 1967.2 En el monográfico acerca de los distintos tipos histológicos de tumores de glándulas salivares, de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1972,3 había dos categorías de adenoma: pleomorfo y monomorfo. Dentro de los adenomas monomorfos se encontraban el tumor de Warthin, Oncocitoma y Otros tipos, sin una clara definición de estos últimos lo que hizo que distintos patólogos utilizaran el término monomorfo como una entidad diagnóstica. En una revisión más reciente acerca de la clasificación histológica de los tumores de la glándulas salivares de la OMS publicado a finales de 1991, no se utiliza el término monomorfo como categoría diagnóstica y se incluye una variedad de tipos específicos de adenoma, separados por sus distintas características morfológicas, entre los que se encuentra el adenoma de células basales.2,4

Casos clínicos

Presentamos cuatro casos diagnosticados de adenoma de células basales durante los años 2000-2003, de una serie de 92 parotidectomías intervenidas en el Hospital Universitario de Son Dureta durante este periodo de tiempo.

Se trata de 2 hombres y 2 mujeres de entre 17 y 72 años con una medía de edad de 43,7 años. La clínica fue en todos los casos de tumoración parotídea de entre 1 y 3 cm de diámetro, indolora de consistencia dura y móvil (Fig. 1).

Se realizó sistemáticamente Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) siendo los resultados sugestivos de adenoma pleomorfo en dos de los casos y adenoma monomorfo en los otros 2 casos.

La exploración radiológica mediante TC (Tomografía Computarizada) y/o RM (Resonancia Magnética) mostró en todos los casos una tumoración única, bien definida, de tamaño variable, de consistencia homogénea salvo en uno de los casos que presentó imágenes compatibles con sangrado postpunción (Fig. 2).

Se realizó parotidectomía superficial conservadora en todos los casos, utilizando la incisión modificada de Appiani, 5 con levantamiento de colgajo de SMAS (Fig. 1).

Para el estudio histológico convencional se realizó fijación en formaldehído al 4%, inclusión en parafina y tinción con hematoxilina-eosina.

Se diagnosticaron dos adenomas monomorfos de células basales subtipo membranoso, uno subtipo sólido y otro trabecular. Dentro de los adenomas de tipo membranoso uno era multinodular, en el resto de casos se trató de un nódulo único (Figs. 3-7).

Todos los pacientes fueron dados de alta dos días tras la intervención quirúrgica.

Un paciente presentó, como complicación postoperatoria inmediata, un hematoma local que se drenó y evolucionó favorablemente.

No hubo ningún caso de parálisis facial. Uno de los casos presentó una leve paresia de la rama marginal del nervio facial que había desaparecido a los 3 meses.

No ha habido ningún caso de recidiva local o de malignización, hasta el momento actual.

En los casos de adenoma de células basales membranosos, se realizó un despistaje de posibles lesiones cutáneas asociadas, que resultó negativo.

Discusión

Los adenomas de células basales constituyen aproximadamente el 2% de todos los tumores primarios de las glándulas salivares, según el registro de tumores de glándulas salivares de la AFIP.1 Atendiendo a su morfología pueden ser divididos en cuatro subtipos: sólido, trabecular, tubular y membranoso.4

La media de edad de los pacientes es de unos 58 años, con un pequeño pico de incidencia en la década de los 70. Predomina en mujeres 2:1, aunque el subtipo membranoso tiene una distribución semejante en ambos sexos.

Su localización más frecuente es la glándula parótida, en el 74% de los casos aproximadamente, seguida de las glándulas salivares accesorias del labio superior, en el 7,5%, siendo esta la localización intraoral más frecuente; el resto se distribuyen entre las glándulas salivares accesorias de la mucosa bucal, la glándula submaxilar, las glándulas salivares palatinas, otras localizaciones orales y el cuello.

Existe una similitud histológica notable entre los tumores ecrinos dermales (cilindroma) y los adenomas de células basales, y cierta diátesis entre estos tumores y los adenomas de células basales parotídeos. Muchos de los adenomas asociados con tumores cutáneos son cilindromas dermales, por esto y por la semejanza histológica entre ambos tumores, Batsakis y Brannon,6 denominan a los tumores parotídeos, análogos dermales, aunque Headington y cols.7, que fueron los primeros en describir la asociación entre ambos tipos de tumores, usan el término adenoma de células basales tipo membranoso.

El hallazgo clínico más frecuente en estos adenomas es el de una tumoración, que suele ser un nódulo único, bien definido, salvo en el subtipo membranoso que puede ser multifocal. Su consistencia es firme, aunque en ocasiones se trata de un tumor quístico, más compresible y son móviles a la palpación salvo que se localicen en el paladar duro.

En cuanto a sus características macroscópicas, con la excepción de algunos tumores de tipo membranoso que son multinodulares o multifocales, se trata de tumores únicos, bien delimitados y en la mayoría de los casos menores de 3 cm de diámetro en el momento de la excisión, con un rango entre 1,2 y 8 cm. Dentro de la parótida, se sitúan con mayor frecuencia en la porción superficial del lóbulo lateral, y poseen habitualmente una cápsula bien definida. Los adenomas monomorfos intraorales aunque son tumores bien definidos, no suelen ser encapsulados.

El color de la superficie es habitualmente uniforme y suelen tener una textura homogénea. Durante años tras la descripción inicial de estos tumores por Kleinsasser y Klein,2 se interpretó el término monomorfo, como isomorfismo y ausencia de diferenciación mioepitelial. Estudios más recientes, incluyendo microscopía electrónica e inmunohistoquímica, revelan que la diferenciación basal, ductal o mioepitelial se produce en diferentes grados en los adenomas de células basales como en otro tipo de tumores de las glándulas salivares. El carácter monomorfo de estos tumores es el resultado de un patrón de crecimiento uniforme en mayor o menor grado con ausencia del tejido mixocondroide que caracteriza a los tumores mixtos. En contraste con otro tipo de adenomas también llamados monomorfos, en el adenoma de células basales predominan las células basaliodes. Es conveniente usar el término basaliode en términos de microscopía óptica porque evita la necesidad de determinar si las células son basales, mioepiteliales o ductales, lo cual en ocasiones resulta dificultoso en estos tumores sin estudios añadidos con microscopio electrónico o inmunohistoquímica.

Como hemos mencionado anteriormente, los adenomas de células basales pueden dividirse en cuatro subtipos en base a su morfología histológica: sólido, trabecular, tubular y membranoso. A pesar de estos diferentes patrones morfológicos, poseen características histológicas de base que facilitan su diagnóstico.

En cuanto a los distintos subtipos morfológicos, un tumor puede presentar uno o más de estos patrones de crecimiento pero la mayoría de los adenomas de células basales se puede tipificar en una de estas categorías en función del patrón que predomina. Excepto para el tipo membranoso, la identificación de estos subtipos tiene un propósito meramente descriptivo y no implica un comportamiento biológico diferente.

El subtipo más frecuente es el sólido, que se compone de células epiteliales neoplásicas dispuestas en islas o cordones con un patrón lobular o redondeado que muestran una capa de células periféricas hipercromáticas dispuestas en empalizada. El estroma que separa estos agregados epiteliales está constituido por tejido conectivo denso.

El subtipo trabecular se caracteriza por una red de bandas estrechas y entrelazadas de células basaliodes. El estroma en estos tumores está formado por tejido conectivo laxo.

El subtipo tubular es el menos frecuente y se caracteriza por la diferenciación ductal. La luz tubular aparece bordeada por células ductales cuboidales, y en la perifería se observan varias capas de células basaliodes. Estos agregados epiteliales se encuentran muy próximos entre si, con muy poca cantidad de estroma alrededor.

Por último el subtipo membranoso se asemeja a la variante sólida del adenoma de células basales con la excepción de que es con frecuencia multinodular y es encapsulado en aproximadamente la mitad de los casos. Su rasgo distintivo es la gruesa capa eosinofílica, hialina que forma anchas bandas en la periferia de los islotes de células basaliodes. Este material hialino, PAS positivo corresponde como ha mostrado la microscopía electrónica a una duplicación de la membrana basal. Además pequeños acúmulos de material hialino, coalescentes, a menudo están presentes en el espacio intercelular en los agregados tumorales. El estroma se compone habitualmente de tejido conectivo denso.

Además de las características clínicas comunes al adenoma de células basales, como son la localización más frecuente en la parótida y el tratarse de masas asintomáticas, móviles, este subtipo tumoral presenta dos características clínicas propias. Una de ellas es su asociación con el cilindroma dermal, tricoepitelioma o espiradenoma ecrino del cuero cabelludo. Aproximadamente en un tercio de los casos publicados se describen cilindromas dermales sincrónicos. Las localizaciones incluyen cuero cabelludo, pezones, espalda, muslos, piernas y escroto. Pueden localizarse en cualquier parte excepto en las palmas, plantas y axilas. Habitualmente los tumores son múltiples, más de 10 en número. Es conveniente por tanto, realizar un cribaje de lesiones cutáneas en cuero cabelludo y otras localizaciones, en todos los pacientes con adenoma de células basales membranoso parotídeo. De la misma manera, revisar la glándula parótida en los pacientes que presenten cilindromas dermales en cuero cabelludo. Otra característica clínica del adenoma membranoso de células basales es su tendencia hereditaria. Esta tendencia parece más evidente en pacientes que muestran tumores múltiples que en aquellos que presentan formas solitarias. Por tanto en pacientes con múltiples tumores sincrónicos se aconseja un estudio familiar. 8

Las principales entidades que se deben diferenciar del adenoma de células basales son el tumor mixto, el carcinoma adenoide quístico y el adenocarcinoma de células basales.

El adenoma canalicular, entidad distinta del adenoma de células basales, se localiza más frecuentemente en el labio superior e histológicamente se debe diferenciar sobre todo del subtipo trabecular.

El tejido condromixoide del tumor mixto lo distingue del adenoma de células basales, si bien algunos tumores mixtos son muy celulares y poseen cantidades mínimas de tejido mixocondroide. Aunque el uso de la inmunohistoquímica para distinguir un tipo de tumor de glándula salivar de otro está cargado de errores, la inmunoreactividad positiva para la proteina glial fibrilar ácida (GFAP) habla a favor del tumor mixto.

En cuanto al carcinoma adenoide quístico, el patrón citomorfológico cribiforme común en este tipo de tumores es raro en el adenoma de células basales y cuando aparece se acompaña de patrones de crecimiento sólidos o trabeculares típicos. La infiltración e invasión perineural ayuda a distinguir el carcinoma adenoide quístico del adenoma de células basales.

El adenocarcinoma de células basales es la variante maligna del adenoma de células basales y su distinción del adenoma de células basales se basa en las características de crecimiento y en la mayor agresividad en su comportamiento. Estas características de crecimiento incluyen invasión del parénquima parotídeo y tejidos adyacentes como grasa, músculo, piel y hueso, así como invasión vascular y perineural. Un recuento de mitosis mayor de 3-10 por campo es altamente sugestivo de malignidad aunque un número menor de las mismas no garantiza que el tumor sea benigno. El pronóstico es bueno.

Excepto para el tipo membranoso el índice de recurrencia es muy bajo, casi inexistente cuando se trata de forma conservadora pero adecuada, lo cual significa una parotidectomia superficial, una submaxilectomia, una exéresis de la glándula sublingual o una excisión con márgenes adecuados en las localizaciones intraorales.

En contraste con los otros subtipos de adenomas de células basales, el subtipo membranoso, tiene un índice de recurrencia del 25% aproximadamente,6 probablemente por ser más frecuentemente multifocal y no encapsulado, por este motivo algunos autores aconsejan parotidectomia total7 en esta variante, debido a que atribuyen este índice de recurrencias a la resección incompleta por su multifocalidad. Sin embargo la metodología de estudio en estos pacientes no permite en la mayoría de los casos el conocimiento del subtipo histológico previamente a la cirugía. Por este motivo nosotros realizamos parotidectomía total solo en aquellos casos en los que radiologicamente se observan multiples nódulos.

Se ha descrito la transformación maligna de estos tumores, de hecho Batsakis,6 habla de un índice del 28% en los adenomas membranosos y cerca del 4% para otros tipos de adenomas de células basales. Debido a estos factores se aconseja un seguimiento estrecho de los adenomas membranosos de células basales.

Es extremadamente difícil establecer dentro del adenocarcinoma de células basales cuales parten de un lesión benigna preexistente y cuales han aparecido de novo.

Conclusiones

El adenoma de células basales se define como categoría diagnóstica en el monográfico de tumores de glándulas salivares de la OMS publicado a finales de 1991. Se trata de una neoplasia epitelial benigna de apariencia histológica uniforme y monomorfa, en la que predominan las células basaliodes sin el componente mixocondroide del tumor mixto.

Se puede dividir en cuatro subtipos atendiendo a su morfología: sólido, tubular, trabecular y membranoso, con una finalidad meramente descriptiva salvo en el subtipo membranoso por su mayor tendencia a la multifocalidad y a la recidiva, su ocasional transformación maligna así como por su asociación en un tercio de los casos aproximadamente a los tumores ecrinos dermales. Esto conlleva un seguimiento más estrecho, un despistaje de lesiones cutáneas e incluso la realización de parotidectomia total en caso de multifocalidad.

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