Caso Clínico

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Úlcera labial como signo de presentación de sífilis primaria en paciente 
con infección por VIH no conocida: a propósito de un caso

A lip ulcer as a first sign of early syphilis in a patient with unknown HIV infection: a case report

 

A. Pozo Porta¹, I. Iriarte Ortabe², P. Zaballos Diego⁴, M.A. Morey Mas², J. Collado López¹, M.J. Pastor Fortea¹, 
I. Forteza-Rey Borralleras³

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Resumen: Se presenta el caso de un paciente con úlcera labial cuya apariencia clínica simula un carcinoma escamoso. Sin embargo, una correcta historia clínica y la realización de pruebas complementarias conducen al diagnóstico primario de infección por Treponema pallidum y secundario de seropositividad para VIH. Tras el diagnóstico serológico el tratamiento antibiótico es efectivo para la sífilis. Concluimos que ante una lesión labial de aspecto ulceroso debe contemplarse un diagnóstico diferencial que incluya el chancro sifilítico y realizar, en el caso de que se confirme, las pruebas complementarias necesarias para descartar infección concomitante por VIH. Palabras clave: Sífilis; Úlcera labial; VIH.

Abstract: A case report is presented of a patient with a lip ulcer that led to a primary diagnosis of infection through Treponema pallidum and to a secondary diagnosis of HIV seropositivity. The diagnosis was made by serology and the antibiotic treatment was effective for the syphilis. We conclude that when faced by a lesion of the lip that has an ulcerous appearance, a differential diagnosis should be contemplated that includes a syphilis chancre and, if this is confirmed, the necessary complementary test should be carried out in order to rule out concomitant HIV infection. Key words: Syphilis; Lip ulcer; HIV.

Recibido: 31 de mayo 2004

Aceptado: 7 de julio 2004

 

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1 Médico residente.
2 Médico adjunto.
3 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca, España
4 Médico adjunto. Servicio de Dermatología. Hospital de Santa Tecla, Tarragona, España

Correspondencia:
A. Pozo Porta
c/ Andrea Doria 55.
07014 Palma de Mallorca, España.
E-mail: albertpozoporta@hotmail.com

 

Introducción

La sífilis ha reaparecido en los últimos años en relación con el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH). Cabe pensar pues en ella ante lesiones orales, ya que es la cavidad oral la primera localización extragenital en la infección por Treponema pallidum, y en la posibilidad de manifestaciones atípicas, dado que la infección por el virus del VIH puede afectar el curso natural de la sífilis e incluso su respuesta al tratamiento.

Nuestro caso intenta destacar el diagnóstico de infección por Treponema pallidum a partir de una lesión labial y como ésta sirve de signo para un posterior estudio que confirma el diagnóstico secundario de infección por VIH. Señala también la importancia del diagnostico diferencial de esta lesión que incluye el carcinoma escamoso de labio y la infección por herpes.

Caso clínico

Varón de 38 años que acude remitido por su médico por urgencias para valoración de lesión en labio inferior de un mes y medio de evolución.

Presenta como antecedentes personales: hepatitis no filiada, amigdalectomía en la infancia, y hábito homosexual. 

Hace un mes y medio el paciente nota la aparición de una lesión en labio inferior que mejora parcialmente tras tratamiento con aciclovir por parte de su médico de cabecera pero empeora al dejarlo. El paciente refiere asimismo lesiones en escroto y pie izquierdo de aparición reciente.

A la exploración física presentaba una lesión ulcerada de 2 cm en el lado izquierdo del bermellón del labio inferior, de base indurada, no dolorosa a la palpación (Fig. 1). El cuello era negativo para adenopatías. No se observaron otras lesiones en el área de cabeza y cuello. Simultáneamente presentaba en el pie izquierdo una lesión de aspecto ulcerado de 0,5 cm interdigital (Fig.2), superficie lisa y exudado seroso y múltiples máculas de menor tamaño, redondeadas, de color rojo cobre e indoloras al tacto en la planta del mismo pie (Fig. 3). Por último, mostraba en el escroto varias lesiones de pequeño tamaño (menores de 0,5 cm) de aspecto ulcerado en distintas fases de resolución y dolorosas a la palpación (Fig. 4). El resto de la exploración física estaba dentro de los límites de la normalidad.

Se realizó biopsia de la lesión labial que no fue concluyente y se solicitaron pruebas de laboratorio para el despistaje de infecciones por VHB (AgHBs: negativo, Anti-HBc: positivo, Anti-HBs cuantitativo: >1000 mUI/ml –positivo–), VHC (ELISA-G: negativo), VIH (Inmunoblot: positivo, ELISA IgG: positivo, ELISA (2ª técnica): positivo, Carga (Chiron): 3,69 Log copias de VIH-RNA/ml, Población linfocitaria (CD 3+): CD 4: 43%, CD 8: 56%, Cociente CD 4/CD8: 0,77, CD 4 valores absolutos: 762 cel/ul, CD 8 valores absolutos: 992 cel/ul), sífilis (RPR: 1/64 Positivo. TPHA: Positivo. ELISA captura G: Positivo (Test treponémico)) y tuberculosis (Mantoux: negativo). No se realizó estudio complementario de LCR dado la ausencia de sintomatología neurológica y corta evolución.

Con el diagnóstico de sífilis en paciente portador de VIH, el paciente fue tratado con una monodosis de Penicilina G Benzatina (2,4 mill U) i.m. con resolución completa de las lesiones en dos semanas (Fig. 5 y 6). El control serológico a los 6 meses confirmó la resolución del cuadro.

Discusión

La sífilis o lúes es una infección sistémica de evolución crónica y distribución mundial transmitida por contacto sexual y ocasionada por un espiroqueta denominada Treponema pallidum (TP).^1,2

Tras las epidemias de las últimas décadas relacionadas con la llamada «revolución sexual» (homosexual, la última), se observó en los ochenta una tendencia a la disminución de los casos de sífilis debido en general a una modificación de la conducta sexual debida a la aparición del virus del VIH.³ Sin embargo, la lúes vuelve a reaparecer en la actualidad como un problema de salud público considerable.⁴ Su incidencia, al igual que la de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS), ha aumentado debido, según distintos estudios epidemiológicos, al virus de la inmunodeficiencia adquirida habiendo sido descrita una prevalencia de hasta un 70% de esta afección en pacientes portadores del VIH.^4,6 Se ha documentado también como la sífilis supone un factor de riesgo para la transmisión del VIH.⁷ Finalmente la infección por el virus del VIH puede afectar el curso natural de la infección y su respuesta al tratamiento. ⁶

Conocidas estas estadísticas que relacionan VIH e infección por TP se recomienda que en todos los pacientes con sífilis (u otra ETS) se descarte infección por VIH y que todos los pacientes seropositivos para VIH sigan valoraciones adecuadas para descartar una ETS.

La sífilis dejada a su libre evolución presenta tres estadios claramente distinguibles. En el periodo primario (sífilis primaria) la clínica consiste en la aparición del chancro, las adenopatías regionales y un cuadro de malestar general debido a la diseminación del Treponema desde el lugar de inoculación al torrente sanguíneo. En el secundario (sífilis secundaria) aparece un nuevo cuadro constitucional, la afectación ganglionar es generalizada y aparecen lesiones cutáneas diseminadas conocidas como sifílides. Estas últimas son de dos tipos: maculares (de aparición más temprana) o papulares que en su localización palmoplantar son la lesión más característica de este período. Finalmente en el estadio terciario se produce una afectación generalizada que puede afectar a cualquier órgano de la economía, describiéndose en este período los característicos gomas o la afectación del sistema nervioso entre otros.^1,2

En los pacientes con infección intercurrente por VIH, tales estadíos no son tan claramente distinguibles solapándose unas veces entre ellos y tomando aspecto clínico distinto en otras.^8,9 Así por ejemplo, la sífilis en pacientes infectados por el VIH se presentan con más frecuencia en estadio secundario y aquellos con sífilis secundaria es más probable que tengan chancros.¹⁰ Del mismo modo se están describiendo casos de neurosífilis en periodos más tempranos a lo que corresponde y en mayor frecuencia siendo una de las principales complicaciones que aparece en la coinfección VIH-sífilis. ¹¹ En este marco es importante también para el clínico ser consciente de las distintas manifestaciones sistémicas posibles de la lúes y amparar, dentro de estas, la afectación oral,¹² pues existen distintas enfermedades que afectan a los pacientes con VIH que pueden dar clínica a nivel de la cavidad oral. En el caso concreto de la sífilis la localización oral es la primera extragenital.^1,2

En el caso del presente artículo y ante la presencia de la lesión labial que condujo al paciente a solicitar consulta en nuestro servicio, el diagnóstico diferencial se realizó, una vez descartado por lo florido de la lesión el diagnóstico inicial de úlcera labial por herpes, entre una lesión de tipo carcinoma y la que resultó ser, de sífilis labial, de tratamiento no quirúrgico. Cabe enfatizar cómo a través del diagnóstico inicial de la enfermedad de transmisión sexual se contemplaron al mismo tiempo los estudios que condujeron al segundo diagnóstico de seropositividad para VIH lo cual permitió un tratamiento anti-retroviral anterior.

Las técnicas de diagnóstico habituales en la sífilis se dividen en aquellas directas basadas en la visualización de la espiroqueta al microscopio e indirectas o serológicas que a su vez se diferencian en pruebas no treponémicas (o reagínicas) -RPR (rapid plasma reagin), VDRL (venereal disease research laboratory) como más utilizadas- que miden los anticuerpos frente a sustancias producidas por los tejidos dañados y treponémicas -FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absortion) y TPHA (Treponema pallidum hemaglutination assay) entre otras- que valoran la existencia de anticuerpos frente al TP.^1,2 La aplicación de las distintas técnicas tiene sus indicaciones a la vez que limitaciones. Así, por ejemplo, se utiliza el examen directo del exudado para las fases iniciales de la enfermedad si bien puede dar falsos negativos ante la presencia de pocas espiroquetas en la lesión; las pruebas no treponémicas no aseguran sífilis ante su positividad si bien son las ideales para la evaluación de la eficacia de los tratamientos; y las treponémicas son utilizadas para confirmar los resultados positivos, sin embargo no negativizan incluso una vez sanado el enfermo. En conjunto suelen emplearse ambos tipos de pruebas serológicas en suero, plasma o LCR según el estadío o afectación que se sospeche.^1,2

En cuanto al diagnóstico de sífilis en pacientes infectados por VIH puede ser más complicado debido a las falsas reacciones serológicas, ^13,14 y las presentaciones atípicas de lúes en la presencia de infección por VIH.^8,10

El tratamiento de la sífilis depende del estadio de la enfermedad siendo en los más precoces suficiente con una única dosis de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina por vía intramuscular. En sífilis tardías (de más de un año de evolución) o de duración desconocida se recomienda la misma dosis repetida una vez por semana durante tres semanas. Finalmente, para el tratamiento de la neurosífilis debe añadirse una pauta endovenosa previa a la anterior.^1,2 Para los pacientes alérgicos a la penicilina existen pautas distintas que utilizan la ceftriaxona, la eritromicina o las tetraciclinas.

Se ha considerado un mayor índice de fracasos en pacientes VIH positivos,^13-15 sin embargo se consideran útiles las pautas clásicas para el tratamiento de inicio. En última instancia son indispensables los controles clínicos y serológicos cada pocos meses hasta el año o los dos años en los casos de mayor evolución.^1,2 Es indispensable también identificar cualquier contacto sexual del paciente en los últimos tres meses en los casos precoces y hasta el año en los más evolucionados.^1,2

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