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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versión On-line ISSN 2173-9161versión impresa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.27 no.4 Barcelona jul./ago. 2005

 

Artículo Clínico


Reconstrucción de defectos palatinos con el colgajo de músculo buccinador

Reconstruction of palatal defects with the buccinator muscle flap

 

M. Cuesta Gil1, R. Pujol Romanyà2, C. Navarro Cuellar2, B. Duarte Ruiz2, H. Nieto2, T. Bucci2, C. Navarro Vila3


Resumen: Los defectos palatinos de un tamaño significativo precisan reconstrucciones con colgajos locales o a distancia para evitar secuelas funcionales importantes, como regurgitación oronasal y rinolalia.
El colgajo de músculo buccinador, descrito por Bozola en 1989 para el cierre de fístulas palatinas y reconstrucciones del paladar blando y duro, supone una interesante alternativa terapéutica en este tipo de defectos.
En este trabajo presentamos una descripción anatómico-clínica y de la técnica quirúrgica del colgajo miomucoso de buccinador, así como nuestra pequeña casuística de pacientes operados en el Hospital Gregorio Marañón desde el año 2000 al 2004. De un total de 12 pacientes con defectos palatinos que fueron reconstruidos utilizando este colgajo, 4 eran hombres y 8 mujeres. La localización del defecto fue en 5 casos en el paladar duro y en 7 en paladar blando. Se realizaron reconstrucciones primarias tras resecciones oncológicas en 10 casos, mientras que 1 caso ha sido una reconstrucción secundaria tras fracaso de un colgajo temporal y, en otro paciente se utilizó para cubrir un injerto óseo preprotésico.
Los resultados estéticos y funcionales fueron excelentes en 10 de los 12 casos. La complicación más frecuente fue la dehiscencia de sutura que se presentó en 5 casos, 3 de los cuáles fueron dehiscencias parciales que se resolvieron espontáneamente y, en los otros 2 casos, se precisó una reintervención.
El colgajo de músculo buccinador parece una interesante técnica reconstructiva para defectos palatinos. Constituye un método quirúrgico sencillo, poco agresivo, con mínimas secuelas y buenos resultados. También puede ser empleado para resolver defectos de labio, lengua, mucosa yugal y órbitas, así como en casos de insuficiencia velopalatina.

Palabras clave: Colgajo miomucoso buccinador; Paladar; Reconstrucción.

Abstract: Defects of the palate that are of a significant size require reconstruction with local or distant flaps in order to avoid important functional sequelae such as oronasal regurgitation and rhinolalia.
The buccinator muscle flap, described by Bozola in 1989 for closing palatal fistulas and for reconstruction of the soft and hard palate, represents an important therapeutic alternative for this type of defect.
In this work we present an anatomic-clinical description and the surgical technique with the myomucosal flap of buccinator muscle, as well as a small series of patients operated on in the Gregorio Marañon Hospital from the year 2000 to the year 2004. Of a total of 12 patients with palatal defects that were reconstructed using this flap, 4 were men and 8 were women. The defects in 5 cases were located in the hard palate and 7 were located in the soft palate. Primary reconstruction was carried out following oncological resectioning in 10 cases, while in 1 case secondary reconstruction was carried out after failure with a temporalis muscle flap, and in another patient it was used to cover a preprosthetic bone graft. The aesthetic and functional results were excellent in 10 out of 12 cases. The most common complication was dehiscence of the suture which occurred in five cases, three of which were resolved spontaneously and in another two cases it was necessary to re-operate.
The buccinator muscle strikes us an interesting reconstruction technique for defects of the palate. It represents a surgical method that is simple and hardly aggressive, with very few sequelae and good results. It can also be used for resolving defects of the lip, tongue, jugal mucosa and of the orbits, as well as for cases of velopalatal insufficiency.

Key words: Buccinator myomucosal flap; Palate; Reconstruction.

Recibido: 1 de abril de 2005

Aceptado: 22 de julio de 2005


1 Médico adjunto.
2 Médico residente.
3 Jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Catedrático de Cirugía Oral y Maxilofacial
Universidad Complutense de Madrid.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

Correspondencia:

Dr. Matías Cuesta Gil
C/ Ibiza 66 1º D - 28009 Madrid, España

 

Introducción

La reconstrucción palatina supone casi siempre un reto técnico para el cirujano ya que se trata de un campo de difícil acceso y, en muchas ocasiones, pequeños defectos requieren de técnicas complejas y delicadas para su eficaz reparación. Es por esto que, en el pasado reciente e incluso hoy día, hay escuelas que no reparan los defectos palatinos defendiendo un mejor control de la posible recidiva local.

El primer antecedente del colgajo de músculo buccinador fue descrito por Kaplan,1 en 1975, utilizando un colgajo de mucosa oral para cubrir el suelo de la fosa nasal del paladar blando. Posteriormente, Maeda y cols. (1987)2 añadieron fibras de músculo buccinador para la reparación en pacientes con paladar hendido. Finalmente, Bozola, 3 en 1989, fue el primero en diseñar un colgajo miomucoso de buccinador basado en la arteria bucal como pedículo principal, aplicándolo para el cierre de fístulas palatinas y reconstrucción de defectos de paladar. En 1991, Carstens y cols.4 describen un colgajo basado en la arteria y vena faciales para el cierre de defectos orales. Zhenmin, 2 en 1999, realiza un extenso estudio anatómico de este colgajo, describiendo dos patrones de vascularización del músculo buccinador y por tanto, dos colgajos diferentes, uno basado en un pedículo posterior (arteria bucal y rama bucal posterior de la arteria facial) y el otro basado en un pedículo superior (porción distal de la arteria facial a través de las ramas bucales anteriores).

Actualmente el colgajo miomucoso de buccinador supone una variante técnica útil para la reconstrucción de defectos de un tamaño significativo en la región orofacial en los que no se puede realizar un cierre directo o en los que no está justificada la utilización de colgajos más complejos, los cuales pueden ocasionar graves secuelas estéticas y funcionales en la región donante e incrementan el riesgo quirúrgico.

En este trabajo presentamos la experiencia en los últimos cuatro años del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Nuestra serie consta de 12 pacientes que presentaban defectos en paladar óseo, paladar blando o en ambos y que fueron reconstruidos con un colgajo miomucoso buccinador a pedículo posterior, solo o en combinación con otros colgajos (bola de Bichat y/o colgajo palatino).

Material y método

Anatomía quirúrgica
La anatomía del colgajo buccinador es muy constante. El músculo buccinador se origina posteriormente en el rafe pterigomandibular, así como en porciones del proceso alveolar del maxilar superior e inferior. Se inserta anteriormente en el músculo orbicularis oris. Lateralmente cubre el músculo masetero, la rama de la mandíbula, la bola de Bichat y la fascia bucofaríngea. Medialmente está recubierto por la mucosa y submucosa bucal. Existe un plano de disección fácil entre el músculo y la fascia.5-8

Irrigación arterial
El músculo buccinador recibe flujo arterial a partir de tres vías principales. La arteria bucal (rama de la arteria maxilar interna) constituye el pedículo más importante. Las ramas bucales posteriores, inferiores y anteriores de la arteria facial (rama de la carótida externa) suponen el segundo aporte vascular. Las ramas terminales de la arteria infraorbitaria y de la arteria alveolar posterosuperior (ramas de la maxilar interna), son las de menor importancia.

La arteria bucal, principal fuente de irrigación del músculo buccinador, transcurre por debajo del músculo pterigoideo para alcanzar la mitad posterior del músculo buccinador. La arteria facial proporciona numerosas ramas: entre una y tres ramas surgen para la irrigación de la mitad inferior del músculo. Posteriormente, la facial continúa tortuosamente en dirección anterosuperior, proximal a la comisura de los labios para dar otras tres o cinco pequeñas ramas que irrigarán la mitad anterior del músculo buccinador.

El tercer pedículo procede de la arteria alveolar posterosuperior que da numerosas ramas terminales que entran por el margen superior del músculo buccinador y por su mitad posterior.

Esta múltiple irrigación permite una gran versatilidad a la hora del tallado del colgajo.

Drenaje venoso
Numerosas venas se originan en la superficie lateral del músculo buccinador. Tras converger, constituyen un plexo venoso bucal en la porción posterior del músculo. Posteriormente, dicho plexo drena en la vena facial a través de un número variable de venas tributarias y al plexo pterigoideo que transcurre posterior, superior y superficial al buccinador. La porción más anterior drena directamente a la vena facial a través de varias venas tributarias.

Inervación motora
Tiene lugar a partir de la división temporal y cervical del nervio facial, que converge próxima a la bola de Bichat para formar una densa red (ramas bucales). Numerosas ramas eferentes alcanzan la cara profunda de la bola de Bichat para distribuirse dentro del buccinador. Esta distribución múltiple permite a los cirujanos elevar parte del músculo sin denervar la porción remanente.

Inervación sensitiva
Tiene lugar a través del nervio bucal largo. Éste emerge desde el músculo pterigoideo lateral y transcurre en dirección inferior y anterior, superficial y paralelo a la arteria bucal, alcanzando al buccinador en la porción posterior y superior.

Una relación anatómica muy importante del músculo buccinador es el conducto parotídeo, al que alcanza a nivel del segundo molar, ligeramente por encima de la porción central del mismo.

Técnica quirúrgica
El tallado del colgajo de músculo buccinador debe comenzarse con la identificación de la papila del conducto parotídeo o conducto de Stenon. Para evitar el daño de éste y del nervio facial, el colgajo debería ser elevado 0,5 cm por debajo de la papila. Debe tallarse en el mismo lado del defecto a reparar y la incisión debe incluir el plano mucoso y todo el grosor del músculo hasta alcanzar el plano graso externo lo que permite un gran arco de rotación. Durante la disección debe procurarse la identificación y preservación de todas las ramas arteriales y venosas del colgajo a tallar; para ello puede ser útil la utilización del Doppler color. La aplicación mucosa de Lidocaína con Epinefrina 1:100.000 puede ser útil para facilitar la disección y la hemostasia local.

En función de la localización del defecto a cubrir, el colgajo puede ser liberado con diferentes bases de rotación, cada una de ellas irrigada por uno de los tres pedículos arteriales antes descritos.

• Base posterior: irrigado por la arteria bucal.
• Base inferior: irrigado por la arteria facial.
• Base anterior: irrigado por la arteria angular.

A pesar de la gran capacidad de rotación de este colgajo debe evitarse una rotación excesiva que pueda originar una compresión vascular con el consiguiente sufrimiento y pérdida del mismo, especialmente cuando se liberan dependiendo de la arteria bucal. Cuando liberamos el colgajo conservando el nervio bucal largo, se mantiene el trofismo del músculo y de esta forma aportaremos una masa muscular superior que en aquellos casos en los que denervamos el músculo.5

Si la distancia entre los márgenes superior e inferior no es superior a 2,5 cm, el defecto de la zona donante puede ser suturada de forma primaria. Cuando la anchura es mayor debe repararse la zona donante.

Casos clínicos

Entre octubre del 2000 y junio del 2004, doce pacientes fueron intervenidos en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, por presentar defectos palatinos que se repararon utilizando el colgajo de músculo buccinador a pedículo posterior. La edad media de los pacientes fue de 62 años, con un rango comprendido entre 31 y 88 años. La distribución por sexo fue de 8 (66,6%) mujeres y 4 (34,7%) varones. El diagnóstico preoperatorio fue en 6 pacientes de carcinoma adenoide quístico, 1 ameloblastoma, 1 adenoma monomorfo, 1 adenoma pleomorfo, 2 fístulas palatinas, y 1 caso de exposición de un injerto de cresta ilíaca para cirugía preprotésica (Tabla 1). Los defectos palatinos a reparar se localizaban en las siguientes áreas anatómicas: 5 en paladar duro, 3 en paladar blando, 1 en la transición entre paladar duro y blando y en 3 casos afectaba también al maxilar superior en el sector posterior. El tamaño medio del defecto ha sido de 3,8 cm2, variando entre 2 y 7,5 cm2. En todos los casos la intervención se realizó bajo anestesia general. En los pacientes oncológicos se realizó una resección amplia con márgenes de seguridad y reconstrucción inmediata. En 4 pacientes se asoció un colgajo de bola de Bichat, en otro, un colgajo palatino, y en un paciente, el tamaño del defecto creado requirió la asociación de un colgajo de músculo buccinador, uno de bola de Bichat y un colgajo palatino ipsilateral (Caso 2). La zona donante se suturó directamente en 9 casos y se colocó un injerto dermoepidérmico en los 3 restantes.

Al finalizar la cirugía todos los pacientes fueron nutridos mediante alimentación eneral por sonda gástrica durante un mínimo de 7 días.

Caso clínico 1
Paciente de 58 años, intervenida previamente un año antes por un carinoma adenoide quístico de paladar posterior izquierdo. En el postoperatorio sufrió una infección por Klebsiella asociada a una alergia a la sutura habitual, que provocó la pérdida de un colgajo miofascial temporal. La paciente presenta como secuela un intenso trismus con apertura de menos de 1 cm, y una comunicación orosinusal. En la intervención se realizó coronoidectomía y liberación de musculatura masticatoria fibrosada, consiguiéndose intraoperatoriamente una apertura oral normal. La comunicación oro-sinusal se corrigió adecuadamente mediante un colgajo miomucoso de buccinador a pedículo posterior (figs. 1 y 2).

 

Caso clínico 2
Paciente mujer de 79 años que consulta por abombamiento palatino posterior izquierdo. El estudio con TC demuestra una tumoración de 3 x 2 cm de tamaño localizada en hemipaladar izquierdo en íntima unión con la tuberosidad sin aparente infiltración. Biopsia: carcinoma adenoide quístico. Se realizó maxilectomía posterior izquierda y palatectomía incluyendo 2º molar y toda la tuberosidad maxilar. El amplio defecto creado se reconstruyó asociando al colgajo de buccinador, un colgajo palatino y el colgajo de bola de Bichat (figs. 3 y 4).

Resultados

De los 12 pacientes de nuestra serie, los resultados finales obtenidos, tanto estéticos como funcionales, han sido excelentes en 9 de ellos, no presentándose en ningún caso pérdida o infección de los colgajos. En un caso, el resultado global fue malo y en otro regular, debido a los trastornos foniátricos creados. Tuvimos un caso de éxitus por fracaso cardiopulmonar agudo en el 5º día postoperatorio, en una paciente de 88 años, con patología cardíaca de base y diagnosticada de carcinoma adenoide quístito en el paladar blando. Cuatro pacientes presentaron una dehiscencia parcial de la línea de sutura. En 2 de ellos, el problema se resolvió espontáneamente, manteniendo la nutrición por sonda nasogástrica entre 10 y 15 días más. En los otros 2 casos fue necesaria una segunda intervención para readaptar los colgajos, quedando una rinolalia como secuela en una paciente. Ninguno de los pacientes presentó secuelas en la zona donante.

Discusión

Los defectos palatinos de un tamaño significativo suponen un reto para el cirujano debido a las grandes secuelas estéticas y funcionales que ocasionan cuando no se reconstruyen adecuadamente.

Históricamente se han utilizado varias técnicas quirúrgicas para la reconstrucción palatina. La granulación espontánea fue una de las soluciones más aplicadas en el pasado. Pero sólo es efectiva en defectos mínimos que no impliquen resección del hueso palatino. Esta técnica requiere un mayor tiempo para la cicatrización y cierre de las heridas con los inconvenientes que conlleva para el paciente, precisando curas diarias, la utilización de una sonda nasogástrica para nutrición enteral durante tiempo prolongado y unos resultados finales pobres desde el punto de vista anatómico y funcional, con secuelas como rinolalia, incompetencia velopalatina y dificultad para la ingesta. La utilización de prótesis obturadoras pueden mejorar estos defectos y permitir al paciente realizar sus funciones básicas pero siempre suponen un disconfort sobreañadido por el volumen de la prótesis, la irritación mucosa y el difícil control higiénico. Actualmente esta técnica ha sido desplazada por el desarrollo de nuevos procedimientos, quedando reducida a casos muy seleccionados, con defectos de tamaño pequeño, o en pacientes con alta morbilidad en los que no está indicada una cirugía de mayor entidad. Cuando los defectos originados por la resección, son de un tamaño moderado o grande, si las condiciones del paciente lo permiten, se recurre a la reconstrucción con colgajos locales o a distancia. 9-15

La rica vascularización de la cavidad oral, permite el diseño de diversos tipos de colgajos locales. En función de la localización del defecto, se disponen diferentes posibilidades para intentar restaurar la integridad anatómico-funcional del defecto. El inconveniente que presentan este tipo de colgajos es el escaso volumen de tejido que aportan y la poca adaptabilidad, lo que limita su utilización a regiones contiguas y de tamaño pequeño. En los defectos de gran tamaño, se precisa la utilización de un colgajo pediculado regional. Los más utilizados son el colgajo de fascia témporo-parietal y el colgajo de músculo temporal.16 Estos colgajos son de fácil adaptabilidad y aportan volumen suficiente para cubrir defectos de moderado y de gran tamaño. Tienen el inconveniente de estar limitados por un pedículo, lo que reduce sus posibilidades reales. Asimismo, crean un defecto estético importante en la región donante que requiere la implantación de un material aloplástico para su corrección, aumentando la morbilidad. Otros colgajos regionales que se han utilizado son: el nasogeniano, el de músculo platisma, y el de músculo esternocleidomastoideo.17

El desarrollo de las técnicas microquirúrgicas ha permitido realizar reconstrucciones post-oncológicas de mayor tamaño y solventar los defectos de forma muy anatómica con unos resultados estéticos y funcionales muy aceptables.18 El elevado tiempo quirúrgico y la morbilidad en la zona donante que ocasionan los colgajos a distancia con microcirugía, lo excluyen en casos de pacientes con elevada patología de base, pacientes de edad avanzada y con alto riesgo anestésico.

El colgajo de músculo buccinador supone una alternativa en defectos palatinos de un tamaño moderado, en los cuales no es posible el cierre mediante sutura directa o colgajos locales sencillos, y en los que no está justifica la utilización de colgajos regionales o a distancia.

Aunque inicialmente fue descrito para la reparación de defectos de tamaño pequeño o moderado de paladar, las indicaciones del colgajo miomucoso de buccinador son cada más extensas debido a sus múltiples pedículos vasculares y formas de tallado, pudiendo ser utilizado para la reconstrucción de la mitad del labio superior o inferior, defectos del tercio medio facial, periorbitarios y glosectomías parciales.19 Resulta extremadamente útil para la reconstrucción y sellado de defectos periorales, ya que aporta una mucosa intacta y cantidad suficiente de tejido para cubrir defectos palatinos y maxilares homo y contralaterales. Su gran moldeabilidad permite la adaptación y reparación de regiones anatómicas complejas de la cavidad oral donde otras técnicas convencionales han fracasado.

El colgajo de músculo buccinador, representa una técnica sencilla, rápida y poco agresiva. Es un colgajo muy seguro por su rica vascularización, y aporta masa muscular y tejido mucoso en cantidad considerable para reparar defectos de un tamaño significativo. La posibilidad de transferir el colgajo con inervación, permite reconstrucciones con una función más fisiológica, sobretodo en reparaciones de lengua. Ofrece posibilidades para la reconstrucción de distintas localizaciones de la región orofacial como son: la órbita, el paladar, el labio, el suelo de boca y la lengua,20,21 dejando mínimas o nulas secuelas en la zona donante. Generalmente, la zona donante permite un cierre directo o con colgajos locales de avance. Sólo en casos de defectos superiores a 2,5 cm, de anchura se aconseja la utilización de un injerto dermo-epidérmico para evitar retracciones cicatriciales.

En defectos de mayor tamaño, su asociación a colgajo de bola de Bichat y/o colgajo palatino aumenta sus posibilidades reparativas.

El colgajo de músculo buccinador representa una técnica fácil y segura, pero no está exenta de complicaciones. La complicación más frecuente es la dehiscencia de sutura y posterior desprendimiento del colgajo, sobretodo cuando es utilizado para reconstrucciones de paladar duro y blando.10-13 Para evitar esta complicación, es importante fijar el pedículo a la mucosa oral a lo largo de su trayecto, evitando así que el peso de éste traccione hacia abajo y contribuya a la dehiscencia.

Otra complicación menos frecuente pero no menos importante, es la lesión del conducto parotídeo. Para evitarla, es importante identificarlo siempre y diseñar el colgajo 0,5 cm por debajo de él.

La rotación excesiva del pedículo, sobretodo cuando el colgajo está basado en la arteria bucal, puede ocasionar sufrimiento del colgajo y posterior pérdida del mismo. Ésta es una complicación muy rara, debido a la rica vascularización de este colgajo.

Se han descrito en algunos casos otras complicaciones como: la dificultad para la apertura oral o la lesión de alguna de las ramas del nervio facial (lesión de la rama marginal, sobre todo si la disección del colgajo se inicia por el margen inferior).

Como único inconveniente podemos señalar que la cantidad de tejido que ofrece es limitada.22

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