Página del Residente

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¿Cual sería su diagnóstico y tratamiento?
What would your diagnosis be?

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Paciente mujer de 52 años de edad sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés que consulta por presentar discreta asimetría facial desarrollada desde la infancia, que se manifiesta como un abombamiento en la zona del ángulo mandibular derecho (Fig. 1). Del mismo modo refiere periódicas oscilaciones en el tamaño de la masa a lo largo de todos estos años, sin relación aparente con ninguna condición o actividad específica y concreta. En algunas ocasiones, la lesión ha alcanzado un tamaño mayor del doble del que muestra en la actualidad. Pero ha sido en este último año cuando la tumoración ha presentado un crecimiento progresivo, lo que ha motivado la consulta por parte de nuestra paciente.

En la exploración física constatamos la existencia de una tumoración localizada en el área premaseterina derecha de 3 x 3 cm de diámetro aproximadamente. Su consistencia es blanda, sus márgenes están mal definidos y no se adhiere a piel ni a planos profundos. La lesión no es dolorosa a la palpación. Del mismo modo, en el seno de dicha tumoración objetivamos la presencia de varias formaciones nodulares de consistencia dura. Alguna de ellas presenta un tamaño superior a 1 cm de diámetro. Haciéndole realizar a la paciente maniobras de Valsalva, no evidenciamos un claro aumento del tamaño de la masa. No se aprecia transmisión de latido pulsátil a través de la lesión.

Realizada la RM (planos axiales y coronales) se confirma la existencia de una asimetría facial condicionada por la presencia de una masa de contorno polilobulado y márgenes mal definidos dependiente de partes blandas. Esta masa, establece un íntimo contacto con el músculo masetero derecho (la tumoración es lateral y anterior al mismo), el cual se encuentra comprimido, desplazado e incluso parcialmente infiltrado por la lesión. Finalmente detallar que en el interior de la misma se observan imágenes nodulares compatibles con calcificaciones (Fig. 2). Resto de la exploración, compatible con la normalidad.

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Angioma maseterino
Masseteric Angioma

 

B. Duarte Ruiz¹, C. Navarro Cuellar¹, R. Pujol Romanya¹, M. Cuesta Gil²

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1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España

Correspondencia:
Blanca Duarte Ruiz.
C/ Ibiza 66, 1º D; 28009
Madrid, España
E-mail: blancaduarte@terra.es

 

Con la sospecha de que la paciente presenta una lesión clínicamente compatible con un angioma maseterino, procedemos a solicitar exploraciones complementarias que ayuden a confirmar el diagnóstico inicial de sospecha. Entre todas ellas cabe destacar el papel relevante que juega la RM en el diagnóstico de este tipo de lesiones. En el caso concreto que nos atañe, la lesión muestra una señal heterogénea leve, hiper – isointensa con el músculo masetero adyacente en T1, siendo marcadamente hiperintensa en T2. De igual modo, se describen finos tabiques hiperintensos en T1. Como ya mencionamos con anterioridad, en el interior de la masa se observan imágenes nodulares de baja señal en T1 y T2 que se hacen más patentes en las secuencias de eco de gradiente y que corresponden a calcificaciones. Por todo ello, los hallazgos corroborados por la RM son compatibles con el diagnóstico de angioma cavernoso de partes blandas, con leve infiltración del músculo masetero derecho y flebolitos en su interior (Fig. 2).

Discusión

La región bucomaseterina en su descripción clásica incluye la presencia de los músculos masetero y bucinador, conducto parotídeo, bola grasa de Bichat y tejido celuloadiposo de la mitad anterior de la mejilla (excluyéndose por tanto la glándula parótida).¹ Elaborar y apurar un diagnóstico preciso de las masas desarrolladas en esta región es sumamente necesario tanto para radiólogos como cirujanos que diagnostican y tratan a estos pacientes, con el fin de evitar complicaciones severas y defectos estéticos importantes derivados del tratamiento de este tipo de lesiones (cuya localización clínica exacta frecuentemente es muy difícil). El propósito del diagnóstico por imagen en el manejo de una masa es determinar el origen, causa y extensión de la lesión previamente a la cirugía.² Dada la utilidad de la TC y RM en localizar patología en regiones clínicamente inaccesibles de nuestro cuerpo, ambas pruebas se han usado para evaluar masas en éste área concreta. Es por ello que tanto la TC como la RM se describen y perfilan en la literatura como los medios útiles e idóneos para demostrar la localización y extensión de masas bucomaseterinas, a la par que la ecografía arrojaría imágenes nítidas y de exquisito detalle de la estructura o arquitectura interior de las lesiones situadas en esta región.²

En cuanto al diagnóstico diferencial de este tipo de lesiones destacar que entre las condiciones patológicas que pueden originar un engrosamiento o aumento de tamaño unilateral de la región pterigomaseterina encontramos desde neoplasias a procesos inflamatorios y miopatías.³ Todas ellas podríamos agruparlas en cuatro grupos de lesiones: tumores benignos, miopatías (hipertrofia maseterina), procesos inflamatorios (actinomicosis, linfadenitis, cuerpos extraños, etc.) y tumores malignos o neoplasias (adenopatías metastásicas, tumores primarios de la región, etc.).⁴ Entre las tumoraciones benignas mencionar por orden de frecuencia los hemangiomas, lipomas, quistes epidérmicos, adenomas pleomorfos, histiocitosis de células de Langerhans y linfangiomas, entre otros. En opinión de algunos autores, la condición patológica más frecuente de la región bucomaseterina es la hipertrofia maseterina.⁵ Por otra parte, en el estudio realizado por Yonetsu y cols.,⁵ en el año 1998 basado en el estudio de 66 casos de masas localizadas en el área bucomaseterina, con el propósito de revisar e ilustrar la apariencia que presentan en las distintas pruebas de imagen las distintas tumoraciones desarrolladas en dicho territorio, se concluyó que la lesión que con más frecuencia se manifiesta como una tumoración benigna en éste área es el hemangioma, seguido del lipoma. Una clasificación de las posibles causas a considerar en cuanto al diagnóstico diferencial, desde el punto de vista del tejido de origen en éste área bucomaseterina, incluiría: glándula salivar (tumores benignos y malignos de glándula salivar procedentes del parénquima accesorio parotídeo o de su conducto de drenaje), inflamaciones-infecciones (abscesos o celulitis por infección específica o inespecífica), sistema linfático (nódulo metastático linfático, linfadenitis o nódulo linfático reactivo benigno, linfoma, linfangioma), tejido céluloadiposo (lipoma, fibroma, pseudotumor), miopatía (hipertrofia maseterina, miositis osificante, miositis proliferativa, rabdomiosarcoma), y finalmente sistema vascular (hemangioma, malformaciones arteriovenosas, falsos aneurismas).⁵

Una vez descrita la región pterigomaseterina, la diversidad de lesiones que se pueden desarrollar en ella, haber hecho mención al diagnóstico diferencial de las masas localizadas en este área y los métodos diagnósticos que contribuyen a ello, nos vamos a centrar en la descripción detallada de un tipo concreto de lesión situada en este territorio y que es el protagonista del caso clínico que nos ocupa: el angioma.

Los angiomas constituyen un grupo de lesiones vasculares no neoplásicas que presentan un recuento normal de células endoteliales. ⁶ Pueden ser de origen arterial, venoso, capilar o linfático (solas o combinación de más de un elemento). Son menos frecuentes que los hemangiomas (tumor caracterizado por la proliferación de vasos sanguíneos, que generalmente sigue un curso benigno, siendo los tumores más frecuentes en la infancia), aunque pueden causar problemas clínicos mucho más importantes que estos últimos.⁶

Clínicamente se caracterizan porque la inmensa mayoría se ponen de manifiesto en el momento del nacimiento y tienden a crecer con el niño. Tras este periodo de crecimiento se mantienen estables durante toda la vida, pudiendo aumentar de tamaño en la pubertad y en el embarazo, como respuesta a cambios hormonales.⁷

Los angiomas se clasifican en función de la velocidad del flujo sanguíneo a través de la lesión, pudiéndose diferenciar dos grupos: lesiones de bajo y alto flujo.

Las lesiones de bajo flujo, son mayoritariamente venosas y muy variadas en cuanto a su localización y tamaño. No desaparecen espontáneamente y tienden a hacerse mas nodulares en los pacientes de más edad.

Por el contrario, las lesiones de alto flujo pueden aumentar rapidamente de tamaño como consecuencia de traumatismos, ligaduras o cambios hormonales, entre otros. En dicha circunstancia, los pacientes refieren un aumento de la temperatura de la piel superficial a la lesión asociado a dolor y ruido. Tal y como describió Jackson en 1993, una hemorragia de una de estas lesiones puede ser mortal.⁷

En cuanto al diagnóstico de este tipo de lesiones, destacar que la radiología simple tan sólo revelará la existencia de una «masa dependiente de tejidos blandos ». Debemos destacar la característica aparición de calcificaciones y flebolitos en las lesiones de bajo flujo,⁷ tal y como sucede en el caso que presentamos. En ocasiones objetivaremos lesiones óseas provocadas por la presencia de dichas malformaciones vasculares. La RM muestra características muy típicas de este tipo de lesiones con señal isointensa en T1 y alta señal en T2. Además, la RM permitirá, entre otras cosas, observar la dinámica de flujo a través de la lesión y su distribución. En la TC, destacar que la mayoría de los angiomas muestran márgenes irregulares. Finalmente, la angiografía selectiva determina la extensión de la lesión vascular mostrando los vasos que proporcionan el flujo a dicha lesión y los vasos de drenaje.¹

En lo referente al tratamiento, puntualizar que difiere en función del tipo de lesión al que nos refiramos. Las lesiones de bajo flujo y gran tamaño, como la presentada en nuestro caso clínico, se benefician de una extirpación completa mediante cirugía convencional pudiendo ir precedida de una embolización de la lesión durante la exploración radiológica previa a la extirpación quirúrgica. Las lesiones residuales se podrían tratar con agentes esclerosantes. Se han descrito resultados muy buenos con Sulfato de Sodio al 3% intralesional en lesiones pequeñas de bajo flujo.

En las lesiones de alto flujo, la embolización selectiva raramente es eficaz como tratamiento aislado puesto que rapidamente se establecen nuevos shunts, sin embargo, sirve de gran ayuda durante la cirugía. Además, la resección incompleta de la lesión conlleva con frecuencia a recurrencias. El tratamiento ideal consistiría en la embolización selectiva seguida por la resección total de la lesión dentro de la primera semana (Jackson, 1993).⁷

En concreto y centrándonos en el caso clínico de nuestra paciente, el tratamiento fue quirúrgico, realizando la extirpación completa del angioma previa disección y preservación del nervio facial periférico derecho (ramas bucal y marginal) (Figs. 3, 4 y 5). El postoperatorio cursó de forma muy favorable y sin complicaciones solamente presentando una ligera paresia que se recuperó de forma íntegra en un plazo de tres meses.

Bibliografía

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3. Yonetsu K, Nakayama E, Yuasa K, Kanda S, Ozeki S, Shinohara M. Imaging findings of some buccomasseteric masses. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;86:755-9.        [ Links ]

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