Artículo clínico

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Orbitotomía lateral mediante abordaje temporal
Lateral orbitotomy using a temporal approach

 

H. Herencia Nieto⁵, J.J. Verdaguer Martín¹, F. Riba García², J. Calvo de Mora Álvarez⁵, A. del Amo Fernández de Velasco⁵, 
R. Pujol Romanya³, C. Navarro Cuéllar⁴

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Resumen:La orbitotomía lateral sigue siendo en el momento actual la técnica quirúrgica de elección para la biopsia o extirpación de lesiones intraorbitarias laterales al nervio óptico, la biopsia del propio nervio óptico y la extirpación de la glándula lacrimal. Se han descrito múltiples incisiones cutáneas para llevar a cabo esta intervención; la más frecuentemente empleada por el momento es la incisión palpebral, que discurre a nivel de alguna arruga del párpado superior. Aunque los resultados obtenidos con esta incisión suelen ser aceptables, no está exenta de complicaciones, ni estéticas ni funcionales. Por esto, en los últimos años han ido apareciendo nuevas incisiones que intentan evitar estas complicaciones. Entre estas nuevas vías de abordaje a la pared lateral de la órbita se encuentra la incisión temporal. En los últimos 3 años, se ha intervenido en nuestro servicio a cuatro pacientes para llevar a cabo biopsia o extirpación de masas intraorbitarias mediante orbitotomía lateral, siempre a través de una incisión temporal. En todos los casos esta incisión permitió una amplia exposición del campo quirúrgico y la cómoda realización de la intervención, obteniéndose resultados estéticos y funcionales excelentes, y sin ninguna secuela ni complicación permanente. La complicación específica más frecuente de esta incisión es la paresia de la rama frontal del nervio facial. Una técnica de disección cuidadosa suele ser suficiente para evitarla. Todo esto hace que esta incisión, tal y como la describimos aquí, sea de elección para llevar a cabo la orbitotomía lateral, constituyendo en nuestro criterio una alternativa perfectamente válida y a tener en cuenta frente a las incisiones «clásicas», a las que llega a superar en muchos aspectos. Palabras clave:Órbita; Tumor de órbita; Cirugía de órbita; Orbitotomía lateral.

Abstract: The lateral orbitotomy it still the surgical technique of choice for biopsies or the removal of intraorbital lesions that are lateral to the optic nerve, for biopsies of the optic nerve itself and for removing the lacrimal gland. Many skin incisions have been described for carrying out this surgical procedure, the most common at this moment being the upper eyelid crease incision. Although the results obtained with this incision tend to be acceptable, they are not exempt of complications, either aesthetic or functional. Over the last years new incisions have appeared that try to avoid these complications. Among the new approach routes to the lateral wall of the orbit is the temporal incision. Over the last three years four patients have undergone surgical procedures in order to carry out biopsies or for the removal of intraorbital masses by means of an incision into the temple. In all cases the incision permitted ample exposure of the surgical field and performing the procedure with ease. Excellent aesthetic and functional results were obtained with no sequelae or permanent complications. The most common complication that is specific to this incision is paresthesia of the frontal branch of the facial nerve. A careful dissection technique tends to be sufficient for avoiding this. In our view this incision, as we describe it, is the incision of choice for carrying out a lateral orbitotomy and we conclude that in our view it is a perfectly valid technique and one that should be considered with regard to the «classical» incisions, as in many aspects it surpasses these. Key words: Orbit; Tumor of the orbit; Orbital surgery; Lateral orbitotomy.

 

Recibido: 5.07.05

Aceptado: 15.11.05

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1 Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
2 Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Complejo Hospitalario de Ciudad Real.
3 Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Virgen de la Salud, Toledo.
4 Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario de Guadalajara.
5 Médico Residente. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.

Correspondencia:

Honorio Herencia Nieto.
Calle Jose Domingo Rus, nº23 1º1 escalera derecha. 28043. Madrid, España.
e-mail: jonor@excite.com

 

Introducción

La órbita y su contenido constituyen una entidad anatómicamente compleja. La existencia de determinadas patologías a este nivel obliga en ocasiones al tratamiento quirúrgico de las mismas (biopsia o extirpación de tumores, descompresión quirúrgica en la enfermedad de Graves-Basedow, etc.). La elección de la adecuada vía de abordaje, en función al tipo de patología y a su localización dentro de la órbita, es fundamental para asegurar el éxito del procedimiento.^1,2

Hasta el momento, la orbitotomía lateral, se considera la técnica ideal para el acceso a lesiones de la mitad lateral de la órbita, la biopsia del nervio óptico y la extirpación de la glándula lacrimal.^1,3,4

Clásicamente, para alcanzar la pared lateral de la órbita, las incisiones cutáneas se han planificado en la región cantal externa o en la palpebral superior. Dichas incisiones han sufrido múltiples modificaciones desde la primera descripción de esta intervención por Krönlein en 1888 hasta nuestros días (Fig. 1). La incisión original de Krönlein tiene un trayecto curvilíneo de convexidad anterior en la zona del reborde orbitario lateral. En 1960, Stallard y Wright popularizaron su incisión en forma de «s» itálica, con un trayecto paralelo al reborde orbitario externo desde la cola de la ceja y un trazo final paralelo al arco zigomático. Esta vía de abordaje ha sido ampliamente utilizada por la mayoría de los cirujanos hasta la aparición de la incisión palpebral. Ésta es una modificación de la de Stallard-Wright, pero que discurre por un pliegue del párpado superior, y ha desplazado a su predecesora, siendo considerada en el momento actual por muchos autores la incisión de elección para la orbitotomía lateral.⁵

 

Aunque los resultados obtenidos con esta incisión pueden considerarse satisfactorios en la mayoría de los casos, no está exenta de potenciales complicaciones como cicatrices visibles, lesión del músculo elevador del párpado y retracción palpebral.⁶

Con el fin de evitar estas complicaciones, en los últimos tiempos, diferentes vías de abordaje utilizadas en cirugía craneofacial se han propuesto para llevar a cabo la orbitotomía lateral,⁷ pudiendo destacar como más importantes el abordaje coronal,^7,8 el temporozigomático⁹ y el empleado en la orbitotomía postero-lateral, a través de una incisión cutánea en la región temporal.^6,10,11 En nuestro caso, ésta última es considerada la vía de elección para llevar a cabo esta intervención, puesto que evita las complicaciones de las incisiones clásicas y permite una adecuada exposición del campo quirúrgico para llevar a cabo la cirugía.

Material y método

En los últimos tres años se han intervenido en nuestro Servicio cuatro pacientes (todas de sexo femenino) para la realización de orbitotomía lateral mediante la incisión en la zona temporal (Tabla 1).

Las cuatro pacientes habían debutado con una clínica similar de exoftalmos y diplopia de instauración progresiva y rápida, sin otros síntomas asociados; fueron valoradas en un primer momento por el Servicio de Oftalmología. En todos los casos se realizaron pruebas de imagen (RM y/o TC) como parte del estudio diagnóstico. En tres de los casos el diagnóstico radiológico de sospecha era de pseudotumor orbitario. En el cuarto caso se apreciaba una tumoración extraconal que afectaba a la parte supero-externa de la órbita, compatible radiológicamente con linfoma.

Los tres casos diagnosticados de pseudotumor fueron tratados con corticoides sistémicos según el protocolo del Servicio de Oftalmología, sin obtenerse respuesta adecuada a los mismos, por lo que se les remitió a nuestro Servicio para realización de biopsia. El caso compatible con linfoma se remitió para confirmación del diagnóstico mediante biopsia sin realizarse ningún tratamiento previo.

En los cuatro casos, el tamaño y la localización de las masas hacían recomendable el uso de la orbitotomía lateral como técnica para la toma de biopsia.

Técnica quirúrgica

La incisión empleada en nuestro caso para realizar la orbitotomía lateral es muy semejante a la usada para tallar un colgajo temporal.

Rasurar el pelo de la zona temporal y de la patilla e infiltrar la piel de dicha región con una mezcla de anestésico y vasoconstrictor (en nuestro caso lidocaína con adrenalina a concentración de 1:100.000) son medidas previas a la cirugía que si bien no son imprescindibles, facilitan la misma de forma importante.

La incisión sigue una trayectoria curvilínea de convexidad superior, dos centímetros por encima de la línea temporal superior, y con una prolongación vertical en la región preauricular hasta la raíz del hélix (Fig. 2). Esta prolongación se puede extender hacia inferior si es necesario, con el fin de permitir mayor exposición del campo quirúrgico. En su diseño, la incisión suele quedar en su mayor parte por detrás de la línea de inserción del pelo, lo que permite que quede oculta por el mismo. En su parte anterior no es necesario prolongarla en exceso, para evitar dejar cicatrices en la región frontal y para no lesionar la rama frontal del nervio facial, que discurre a un centímetro y medio por detrás del reborde orbitario.¹²

La incisión profundiza en su parte posterior hasta llegar a la fascia temporal profunda. Desde aquí la disección se continúa hacia delante por encima de dicha fascia, lo que evita lesionar la rama frontal del facial, que queda incluida en el tejido celular subcutáneo y la fascia temporoparietal.^13,12 Se progresa de esta forma hasta alcanzar el marco orbitario lateral y superior (Fig. 3). A partir de este punto la técnica es la misma que la empleada en cualquier orbitotomía lateral independientemente de la incisión cutánea empleada.

El periostio se corta aproximadamente dos milímetros por detrás del reborde orbitario lateral. El músculo temporal se rechaza en sentido posterior, desinsertándolo de la fosa temporal y exponiendo así la parte externa de la pared lateral de la órbita. El periostio también se debe despegar cuidadosamente en la parte interna de la órbita.

Previamente a realizar las osteotomías se debe planificar la reposición del fragmento óseo que retiramos para acceder al contenido intraorbitario. Para ello se marcan los cortes óseos con un lápiz estéril de grafito, se preforma una miniplaca de titanio de bajo perfil y se hacen los orificios para los tornillos en el marco orbitario lateral, teniendo precaución de dejar al menos dos tornillos a cada lado de las marcas realizadas.

A continuación se protege en contenido orbitario colocando suavemente una valva maleable en la cara interna de la órbita, entre hueso y periostio. El corte superior se realiza a nivel de la sutura frontocigomática o sobre ella. El inferior, en la unión del arco cigomático y del reborde orbitario lateral. Las osteotomías se realizan con una sierra oscilante y deben tener una dirección confluente, hasta confluir en un punto situado aproximadamente un centímetro y medio por detrás del reborde orbitario, sobre el ala mayor del esfenoides. El fragmento de hueso así eliminado tiene forma triangular de vértice posterior (Fig. 4).

Si hace falta, las osteotomías se pueden completar con un escoplo fino. Visualizar la parte interna de la órbita ayuda a controlar adecuadamente dónde se realizan los cortes del hueso, lo cual es especialmente importante para evitar entrar en la fosa craneal anterior al realizar el superior.

Tras retirar el fragmento óseo, se incide la periórbita y se accede al contenido intraorbitario mediante disección de la grasa periocular y movilización del músculo recto lateral del ojo si es necesario.

Después del procedimiento intraorbitario se recoloca la pared ósea mediante la miniplaca de bajo perfil y se cierra la incisión por planos (periostio, fascia temporo-parietal, subcutáneo y piel). Es recomendable dejar un drenaje en el espacio subcutáneo durante las primeras 24-48 horas para evitar hematomas posquirúrgicos.

Caso clínico

Paciente de 29 años que fue valorada en el Servicio de Oftalmología por proptosis axial del ojo izquerdo y diplopia de reciente aparición (aproximadamente un mes) y progresión rápida. Se le realizó RMN en la que se evidenció la existencia de una masa extraconal en la región súpero-externa de la órbita izquierda con características radiológicas de linfoma (Fig. 5).

Por las características y localización de la masa, la orbitotomía lateral se consideró la vía de abordaje ideal para su biopsia-extirpación. Se realizó la técnica mediante una incisión en la zona temporal, encontrándose en el acto intraoperatorio una masa bien delimitada y encapsulada, que se pudo extirpar por completo. El resultado anatomopatológico de la pieza fue de dacrioadenitis crónica.

Los resultados estéticos y funcionales obtenidos fueron excelentes, apareciendo como única complicación la paresia de los músculos recto superior y lateral del ojo izquierdo, que desapareció espontáneamente al cabo de dos meses. Seis meses después de la intervención, no se han presentado complicaciones de ningún tipo.

Resultados

En los cuatro casos el abordaje temporal permitió llevar a cabo adecuadamente la orbitotomía lateral y el acceso a las lesiones intraorbitarias. En tres casos se encontraron masas mal definidas que se biopsiaron. En el caso diagnosticado radiológicamente como linfoma, se encontró una masa encapsulada y bien delimitada que pudo ser extirpada completamente. El análisis anatomopatológico confirmó el diagnóstico de pseudotumor orbitario en los tres casos con esa sospecha. En el caso de posible linfoma, el diagnóstico definitivo fue de dacrioadenitis crónica, correspondiendo la masa extirpada a la glándula lacrimal alterada por fenómenos inflamatorios.

Las pacientes con diagnóstico definitivo de pseudotumor orbitario fueron remitidas de nuevo al Servicio de Oftalmología para continuar con el tratamiento de su proceso (corticoterapia sistémica a más altas dosis que las administradas con anterioridad).

En todos los casos se obtuvo un resultado estético excelente. La cicatriz resultante de la intervención quedó completamente oculta por el cabello, sin secuela visible de ningún tipo. Obviamente, este abordaje evita cualquier fenómeno de retracción palpebral debido a la vía de acceso (Fig. 6).

En todos los casos se produjo una paresia transitoria del músculo recto lateral y/o superior del ojo (derivada de la manipulación intraocular, no de la vía de abordaje en sí misma).

La única complicación achacable directamente a este abordaje fue la aparición en una de las pacientes de paresia transitoria de la rama frontal del nervio facial. Hasta la fecha no se ha presentado ninguna complicación permanente ni a largo plazo en ninguna de las pacientes.

Discusión

La cirugía orbitaria suele conllevar un alto grado de dificultad, debido a la existencia de gran número de estructuras nobles en un espacio físicamente reducido y con relaciones anatómicas complejas. Quizá debido a esta complejidad no existe una única técnica «ideal» para el acceso a la órbita, necesitando el empleo de diferentes procedimientos en función al tipo de patología y el tamaño, número y localización de las lesiones.

Aunque continuamente aparecen nuevas formas de acceder al interior de la órbita (destacando la endoscopia, cada vez más ampliamente utilizada),¹⁴ la orbitotomía lateral sigue siendo la técnica de elección según la mayoría de los autores para la extirpación (y hasta el momento también para la biopsia) de lesiones laterales al nervio óptico (tanto intra como extraconales) y de la glándula lacrimal. Esta cirugía conlleva el acceso a la pared lateral de la órbita y la remoción de un fragmento de la misma mediante osteotomías para poder alcanzar el contenido intraorbitario.

El procedimiento ha sufrido múltiples modificaciones desde su primera descripción por Krönlein, con el fin de disminuir las potenciales secuelas estéticas y funcionales para el paciente.¹⁵ Estas modificaciones han consistido por lo general en cambios en las incisiones cutáneas para el acceso a la pared lateral de la órbita, buscando cada vez cicatrices más «estéticas». Por el contrario, la forma de realizar las osteotomías se ha mantenido prácticamente igual respecto a la descripción original, aunque algunos autores han introducido variaciones, con el fin de facilitar a la hora del cierre la reposición del fragmento óseo retirado para acceder al interior de la órbita.¹⁶

La incisión ideal para abordar la pared lateral de la órbita debería evitar lo máximo posible las complicaciones y secuelas en el paciente y permitir un acceso cómodo y suficientemente amplio al campo quirúrgico. Durante los últimos años la incisión más utilizada para realizar la orbitotomía lateral, ha sido la palpebral superior. Aunque los resultados que se obtienen con ella son por lo general aceptables y permite un adecuado acceso a la pared lateral de la órbita, no está exenta de potenciales complicaciones, ya que, aunque mínimamente, es necesario seccionar el músculo orbicular y los vasos linfáticos del párpado. Debido a esto, secundariamente a la cirugía puede aparecer retracción palpebral, lesión del músculo elevador del párpado con la consiguiente dificultad para la apertura ocular o edema palpebral permanente. Además, a pesar de quedar camuflada en un pliegue del párpado, no se puede considerar que la cicatriz sea completamente invisible.

Como alternativas a esta incisión, y en ocasiones de la mano de la cirugía craneofacial, han ido surgiendo otras que intentan evitar sus inconvenientes. Una de las más versátiles es la incisión en la zona temporal. Además de aportar una exposición excelente del campo quirúrgico, y facilitar en gran medida la intervención, presenta dos grandes ventajas: la cicatriz que provoca queda prácticamente por completo oculta por el pelo y no obliga a realizar ninguna manipulación sobre el párpado, evitando las secuelas que pueden quedar a este nivel al emplear otras vías de abordaje. Además, el plano quirúrgico entre la fascia temporal profunda y la temporoparietal es prácticamente avascular, lo que hace que la técnica quirúrgica sea relativamente sencilla en la mayoría de los casos.

Como principal inconveniente, se le puede achacar a este abordaje la posibilidad de lesionar la rama frontal del nervio facial. Si se respetan los planos quirúrgicos y se tiene cierto cuidado a la hora de realizar la disección, esta complicación es muy infrecuente. Por otra parte, suele deberse a fenómenos de tracción y compresión sobre el nervio al separar o realizar la disección, y no a lesión directa del nervio, por lo que cuando aparece, suele ser en forma parcial (paresia y no parálisis), y la norma es la recuperación completa y espontánea en la mayoría de los casos.

Conclusiones

La técnica aquí descrita es posiblemente una de las más adecuadas para realizar una orbitotomía lateral. La incisión temporal supera en muchas ocasiones a las incisiones clásicas, obtiene resultados estéticos y funcionales excelentes, supone mínima morbilidad para el paciente y es técnicamente sencilla en la mayoría de los casos. Por esto es perfectamente recomendable como alternativa a otras incisiones, incluyendo la palpebral superior, que en los últimos tiempos ha sido la de elección para la mayoría de los autores.

Agradecimientos

Queremos agradecer a la Dra. Alejandra Rojas su colaboración desinteresada en la realización de este trabajo.

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