Caso Clínico

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Hallazgos artroscópicos en un caso de disco articular adherido de la ATM
Arthroscopic findings in a fixed disc case of the TMJ

 

R. Martín-Granizo López¹, J. Giner Díaz², J.J. Sánchez Gutiérrez¹

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Resumen: El síndrome de disco adherido (SDA) o stuck syndrome de la articulación temporomandibular (ATM) es un fenómeno que ha sido descrito recientemente y cuya fisiopatogenia es una alteración bioquímica que se produce en algunas ATMs con disfunción temporomandibular. En el presente artículo describimos un caso clínico y especialmente los interesantes hallazgos artroscópicos encontrados, que ayudarían a corroborar el mecanismo fisiopatogénico propuesto. Son de especial relevancia la correcta posición discal dentro de la articulación y una zona eritematosa encontrada en la sinovial que recubre la fosa-eminencia glenoidea de la articulación. Palabras clave: Síndrome de disco adherido; Stuck syndrome; Articulación temporomandibular.

Abstract: The anchored disc phenomenon (ADP) or ‘stuck syndrome’ of the TMJ is a phenomenon that has only recently been described, with a physiopathogeny of biochemical disturbances that are produced in some TMJs with temporomandibular dysfunction. In this article we describe a clinical case and, in particular, the interesting arthroscopic findings that help to corroborate the physiopathogenic mechanisms proposed. Of special relevance is the correct position of the disc within the joint and an erythematous area found in the synovial membrane covering the glenoid fossa-eminence of the joint. Key words: Anchored disc phenomenon; Stuck syndrome; Temporomandibular joint.

 

Recibido: 20.10.05

Aceptado: 29.11.05

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1 Médico Adjunto.
2 Médico Residente.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial (Jefe de Servicio: Dr. A Berguer).
Hospital Clínico San Carlos. Madrid, España.

Correspondencia:
Rafael Martín-Granizo López
C/ Guzmán el Bueno, 70, 4ºA
28015, Madrid, España.
E-mail: rmartin.hcsc@salud.madrid.org

 

Introducción

El síndrome de disco adherido (SDA) fue inicialmente descrito por la Dra. Dorrit Nitzan en el año 1991, como una posible causa de limitación brusca de la apertura de la boca.^1,2 Posteriormente, ella misma estudió el proceso de lubrificación dentro de la articulación temporomandibular (ATM) basándose en la experiencia en cirugía ortopédica,³ y finalmente lanzó la hipótesis patogénica de este síndrome.⁴ El SDA (anchored disc phenomenon), también ha sido denominado como síndrome de disco anclado o stuck syndrome. Algunos autores lo incluyen dentro de las variantes del síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM), siendo una de las causas de bloqueo articular (closed lock).⁵

Clínicamente, el SDA se manifiesta por una limitación generalmente brusca de la apertura oral y del movimiento de laterotrusión hacia el lado contralateral acompañados de dolor cuando se fuerza la apertura, con un end-feel duro. El diagnóstico de sospecha ha de confirmarse mediante un estudio con RM, en el cual característicamente se observará un disco inmóvil durante los movimientos de apertura y cierre de la boca. El tratamiento que tradicionalmente se ha propuesto consiste en algún tipo de procedimiento de cirugía mínimamente invasiva, bien artrocentesis o bien artroscopia.⁵

El objetivo del presente artículo es mostrar algunos hallazgos artroscópicos curiosos que no han sido previamente descritos, encontrados en un caso clínico de SDA.

Caso clínico

Mujer de 37 años de edad que acudió a nuestras consultas derivada desde otro Centro por dolor en ambas articulaciones temporomandibulares desde hacía años. Refería haber realizado diversos tratamientos conservadores que no habían sido efectivos. Era portadora de una férula oclusal tipo Michigan desde hacía 1 año que le había producido una ligera mejoría. Refería que hace 4 meses sufrió un episodio súbito de limitación de la apertura de la boca acompañado de una aumento del dolor en la ATM izquierda y que desde entonces no había podido colocarse la férula. Ante la pregunta de si escucha ruidos articulares, comenta que hasta esa fecha oía chasquidos en ambas articulaciones al abrir y cerrar la boca, pero que a partir de ese episodio dejó de escucharlos. Había tenido otros episodios de bloqueos que se habían resuelto espontáneamente. A la exploración se objetivaba una limitación de la apertura oral a 20 mm con una laterodesviación mandibular a la izquierda de 2 mm. Las láterotrusiones eran de 5 mm a la izquierda y 1 mm a la derecha. La ATM izquierda era dolorosa a la palpación y la prueba de carga era positiva en el lado izquierdo. El end-feel era fijo e incrementaba el dolor en la ATM izquierda. El juicio clínico inicial fue de bloqueo discal (closed lock) en la ATM izquierda.

Se solicitaron unas pruebas de imagen. Así, la ortopantomografía (OPG) no mostró alteraciones óseas reseñables con unos cóndilos simétricos no deformes aunque pequeños. Las secuencias potenciadas en T1 de la RM de ambas ATMs en proyección sagital y coronal, en boca cerrada y en máxima apertura, evidenciaron un desplazamiento discal anteromedial sin recaptura a la apertura de la boca en la ATM izquierda (Fig. 1) y un disco adherido o anclado en la ATM derecha (Fig. 2). Las secuencias T2 mostraban un derrame intraarticular en la ATM izquierda. Así pues, el diagnóstico final fue de luxación discal sin reducción en la ATM izquierda y síndrome de disco adherido en la ATM derecha.

 

Con este diagnóstico se planteó realizar una cirugía artroscópica para diagnosticar y tratar esta patología. Fue intervenida bajo anestesia general e intubación nasotraqueal y preparada según el protocolo habitual. Se utilizó un artroscopio tipo Dyonics HD 900 (Smith & Nephew Inc., TARMA S.A.) con una lente de 1,9 mm de diámetro y 30° de ángulo de visión y una fuente de luz de xenon. La intervención fue grabada en un video U-matic (Sony VO5630) y se capturaron e imprimieron imágenes mediante un video-printer (Sony Color Video Printer, Mavigraph UP-3000P). Se comenzó por la ATM derecha abordando el espacio articular superior empleando una vía pósterolateral estándar y una vía intermedia para la salida de suero. La exploración se llevó a cabo mediante el protocolo habitual, de posterior a anterior y de lateral a medial, observando inicialmente una articulación casi normal sin sinovitis y con escasa inflamación de la banda posterior (Fig. 3). Se objetivó la correcta posición del disco articular en boca abierta, con un roofing del 100% (porcentaje de cóndilo mandibular que está recubierto de disco articular); éste hecho puede comprobarse observando en boca abierta que la unión del disco articular con la banda posterior se encuentra por detrás del eje mayor de la eminencia temporal de la ATM (Fig. 3). Al progresar anteriormente se encontró un área eritematosa bien definida de unos 10 mm de diámetro que afectaba al tejido sinovial que recubría la porción media de la eminencia (Fig. 4). Al explorar la zona medial se observó una adherencia fibrosa lineal que unía el disco articular en su parte media con dicho área de la eminencia (Fig. 5), adherencia que fue cortada mediante lisis directa con la punta del artroscopio (Fig. 6). Tras explorar el receso anterior y no encontrar patología alguna así como comprobar la correcta movilidad discal dentro de la articulación, se realizó un profuso lavado intraarticular con 500 ml de suero Ringer lactato y se finalizó la artroscopia derecha. La artroscopia en la ATM izquierda evidenció un desplazamiento discal anterior sin reducción con un roofing del 30%, y una sinovitis grado III con gruesas adherencias en el receso anterior articular; se llevó a cabo triangulación por vía anterolateral, resección de dichas adherencias, miotomía anterior con bisturí monopolar e infiltración subsinovial de la banda posterior con corticoides previa coagulación con bisturí eléctrico bipolar.

Se instauró un protocolo de fisioterapia domiciliaria y su evolución fue satisfactoria con unos movimientos a los 6 meses de 40 mm en máxima apertura oral y laterotrusiones de 5 mm hacia ambos lados, habiendo disminuido el dolor.

Discusión

La posible patogénesis del SDA ha sido definida por algunos autores como «una brusca adherencia del disco articular a la fosa que podría ser causada por una alteración de la lubricación normal de la articulación como resultado de una sobrecarga articular intermitente que produciría una activación secundaria de radicales oxidativos libres (estrés oxidativo) y una degradación del ácido hialurónico». El resultado final sería un incremento de la fricción entre el disco y los componentes óseos de la ATM lo que llevaría a un desplazamiento discal secundario y posteriormente a un proceso degenerativo articular (osteoartrosis). ^2-4,6,7 Inicialmente se pensó que el disco se anclaba a la fosa por un mecanismo de presión negativa,⁸ aunque hoy en día se ha demostrado que hay una alteración bioquímica que provoca la adhesión de las superficies. ² De este modo, el disco articular, que en su porción central fibrocartilaginosa tiene una forma levemente bicóncava adaptándose a las superficies óseas entre las cuales se interpone (cóndilo y fosa), se adheriría a la fosa glenoidea como una «ventosa» quedando entonces inmóvil durante los movimientos de apertura y cierre bucal. Según diversos estudios, la mayoría de las veces el disco permanece en una posición adecuada, aunque también puede quedarse anclado en una posición anterior.⁵ Es por ello, que estos mismos estudios demuestran que en la mayor parte de las ocasiones de SDA el disco sigue manteniendo una morfología normal, tal y como podía observarse en el presente caso (Fig. 2).

Clínicamente, el SDA se comporta como un desplazamiento discal anterior sin reducción en la apertura de la boca (closed lock). Por ello, para diferenciarlos se hace necesaria alguna prueba de imagen, siendo hoy el día la RM la más sensible y específica.

En la mayoría de las ocasiones en el SDA el disco se adhiere a la fosa-eminencia articular de una manera tan potente, que los tratamientos conservadores convencionales (relajantes musculares, férulas oclusales, etc.) son incapaces de solucionar el problema. Por ello, diversos autores proponen actualmente la cirugía como el tratamiento de elección.^6,9 Dentro de las alternativas quirúrgicas las técnicas mínimamente invasivas parecen ser hoy en día los métodos de elección. La artrocentesis es una técnica con muy escasa morbilidad, ampliamente empleada en la actualidad para el tratamiento de diversa patología articular y que se puede llevar a cabo bajo anestesia local.¹⁰ Consiste en la instilación de líquido (generalmente suero) dentro de la ATM y el posterior lavado de la articulación. En la mayoría de los casos esta técnica es suficiente para resolver el SDA.^6,10 Nitzan y Etsion,11 explican el mecanismo de acción de la artrocentesis en el SDA con la hipótesis de que inyectando fluido en el espacio articular superior, las superficies son separadas por hidro-disección, ayudando a la restauración de la motilidad del disco articular. Nosotros, al igual que otros autores,¹² pensamos que el aumento de la presión intra-articular también contribuiría al despegamiento del disco de la fosa; por ello, tal vez una simple instilación sin lavado articular sería suficiente en muchos casos para resolver el SDA, aunque el posterior lavado que se realiza en la artrocentesis ayudaría a limpiar las numerosas toxinas, proteínas y sustancias inflamatorias que se acumulan en la articulación.¹³

La artroscopia es una técnica altamente efectiva en la ATM y que además proporciona imágenes articulares, permitiendo actuar directamente sobre diferentes estructuras. Ha sido clásicamente empleada en diversas patologías, como el SDTM o la osteoartrosis.^9,14 También su empleo ha sido descrito para el tratamiento del SDA, aunque un reciente estudio de Sanromán compara la artroscopia frente a la artrocentesis sin encontrar diferencias significativas entre estas técnicas, siendo ambas igual de efectivas para tratar el SDA.⁶ Este mismo autor describe los hallazgos artroscópicos encontrados en las ATMs con SDA: en la mayoría de los casos el roofing se encontraba entre el 75% y el 100% como en el caso que nosotros presentamos, la sinovitis de la banda posterior fue el hallazgo más común, aunque en el presente caso no existía, y las adherencias fibrosas eran comunes. ⁶ Respecto a las adherencias cabe destacar que es un hallazgo relativamente frecuente en la patología articular, aunque la mayoría aparecen en los recesos anterior y medial de la ATM.¹⁵ De hecho, en nuestra experiencia personal en más de 320 artroscopias nunca habíamos encontrado una adherencia localizada entre la porción media del disco articular y la fosa, sin que existiera una sinovitis asociada (Figs. 5 y 6). Pero posiblemente el hallazgo más sorprendente encontrado en el presente caso sea ese área eritematosa localizada en la zona media de la fosa-eminencia glenoidea, presentando la sinovial que la rodea un aspecto normal (Fig. 4). Nuestra hipótesis es que el despegamiento del disco adherido, realizado inmediatamente antes al introducir la cánula en el receso posterior e instilar suero, habría provocado esa zona eritematosa por una subfusión hemorrágica al despegar ambos tejidos, de una manera similar a la marca que deja una ventosa en un cristal cuando es despegada. Las adherencias en este caso podrían deberse a la larga evolución de SDA, ya que se ha demostrado que éstas son más frecuentes en casos de larga evolución.¹⁵

Posiblemente sean necesarios futuros estudios correlacionando los hallazgos artroscópicos en el SDA, con el fin de comprobar si lo encontrado en el presente caso es específico de esta patología.

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