PÁGINA DEL RESIDENTE

 

¿Cuál es su diagnóstico y abordaje quirúrgico?

What should the diagnosis and the surgical approach be?

 

 

Paciente varón de 73 años, de profesión ebanista, ex-fumador desde hace 15 años y bebedor moderado habitual que acude a nuestra consulta remitido desde el Servicio de Otorrinolaringología, con historia de epistaxis matutinas autolimitadas desde hace 5 meses, que se asocian a dificultad respiratoria nasal en el último mes. Como antecedentes médico-quirúrgicos de interés presenta colitis ulcerosa, hernia de hiato por deslizamiento, úlcera duodenal con episodios de hemorragia digestiva alta, EPOC desde hace más de 10 años, aneurisma cerebral que fue tratado con clips quirúrgicos, microcirugía laríngea por pólipo de cuerdas vocales y artroplastia de cadera derecha por coxartrosis.

Se practica rinoscopia que informa de masa a nivel del techo de la fosa nasal derecha, de donde se realiza biopsia incisional. Asimismo, se practica tomografía computerizada (TC) cervicofacial con contraste, que informa de masa de partes blandas de aspecto polilobulado que, desde las celdillas etmoidales derechas, se extiende hacia la fosa nasal, cruza la línea media y atraviesa el septo nasal. Se observan destrucciones óseas, lo que hace considerar la posibilidad de tumor maligno, del tipo carcinoma. No se objetiva destrucción de las láminas papirácea y cribosa, pero sí extensión amplia en la fosa nasal derecha hasta el meato medio (Fig. 1). La región cervical no presentó alteraciones clínicas ni radiológicas. No se realizó resonancia magnética nuclear (RM), por la presencia de clips quirúrgicos intracraneales. La biopsia incisional fue definida macroscópicamente como tumoración de forma ovoidea de 1,5 x 1 cm de color grisáceo y consistencia blanda.

 

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Adenocarcinoma de mucosa etmoidal. Abordaje quirúrgico mediante rinotomía lateral

Adenocarcinoma of Ethmoid Mucosa. Surgical approach by means of a Lateral Rhinotomy

 

 

R. González-García¹, V. Escorial Hernández¹, PL. Martos¹, M. Mancha de la Plata¹, L. Naval Gías¹, 
F.J. Rodríguez Campo¹, J. Sastre Pérez¹, M. Muñoz Guerra¹, A. Hinojar², C. Gamallo³

1 Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
2 Servicio de Otorrinolaringología
3 Servicio de Anatomía Patológica
Hospital de la Princesa, Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

Microscópicamente, la biopsia inicial fue catalogada como adenocarcinoma papilar. Tras estudio en el Comité de Tumores, se decidió intervención quirúrgica. Se practicó un abordaje paranasal de tipo Weber-Ferguson con extensión de la incisión cutánea a región glabelar ipsilateral, y rinotomía lateral. Se resecó la tumoración despegando la masa del techo de ambas fosas nasales y paredes mediales de ambas órbitas. Se objetivó exposición de la duramadre sin perforación, desde la zona de la lámina cribosa hasta el seno esfenoidal. Se resecó toda la mucosa de ambas fosas nasales, senos etmoidales y seno esfenoidal, y se extirpó la tumoración en bloque. Posteriormente se procedió al relleno de la cavidad mediante empaquetamiento con borde de gasa, previa comprobación de hemostasia adecuada. Se realizó osteosíntesis alámbrica de los huesos propios nasales y cierre cutáneo directo con monofilamento (Fig. 2).

El estudio anatomopatológico de la pieza fue informado como fragmento laminado de 9 x 6 cm de superficie y 0,4 cm de espesor a nivel de fosa nasal derecha con masa de aspecto exofítico en su parte central, que se correspondía con una proliferación epitelial dispuesta formando estructuras papilares recubiertas por un epitelio pseudoestratificado, con marcada atipia citológica. Se objetivó la existencia de células cuboideas o columnares bajas con núcleos regulares ovales situados en la porción basal y citoplasma ligeramente eosinófilo y granular (Fig. 3). En las zonas donde se reconocían fragmentos de hueso, no se objetivó infiltración por parte del tumor. La mucosa del seno esfenoidal no presentó infiltración tumoral. La mucosa y el tejido cartilaginoso de la fosa nasal izquierda no mostraron infiltración tumoral. El diagnóstico definitivo fue adenocarcinoma de etmoides y fosa nasal. No se objetivaron complicaciones importantes durante el postoperatorio. Se decidió tratamiento radioterápico coadyuvante a dosis de 50 Gy a nivel local. El paciente permanece asintomático y sin signos de recidiva locorregional 6 meses después de la intervención.

 

Discusión

Las neoplasias malignas de la cavidad nasal y senos paranasales son infrecuentes y, según Goepfert y cols.¹ representan el 15% de los tumores de la vía aérea superior. Los carcinomas de células escamosas y tumores de las glándulas salivares menores representan el 80-90% de los casos. Dentro de los carcinomas de glándulas salivares en la región nasosinusal, el más frecuente es el carcinoma adenoide quístico, seguido de lejos por el adenocarcinoma, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma ex adenoma pleomorfo y carcinoma epimioepitelial.

El adenocarcinoma de la mucosa etmoidal queda referenciado en el contexto de los adenocarcinomas de la mucosa nasosinusal. Dentro de estos, se diferencian dos grupos: los que tienen su origen en el epitelio mucoso superficial y aquellos cuyo origen se encuentra en las glándulas seromucosas. ² Estos últimos tienen características histológicas similares a los tumores de glándulas salivares mayores. El adenocarcinoma puede subdividirse a su vez en papilar, mucinoso, seromucoso y tubular.³ En concordancia con los hallazgos histológicos referidos para el presente caso, Neto y cols.,⁴ en una serie de 12 casos, refieren la presencia de glándulas tubulares compuestas por células únicas cuboideas o cilíndricas bajas con núcleos ovales o redondos de localización basal, y nucleolos prominentes. Observaron la presencia de pleomorfismo, atipia y actividad mitótica aumentada y la ausencia de estroma. El patrón global es túbulo-cístico, con la presencia ocasional de áreas cribiformes y papilares.

Las características clínicas más frecuentes son la obstrucción nasal y la epistaxis. Nuestro caso presentó una clínica similar, aunque el sangrado fue un signo precoz, y la obstrucción nasal sólo se presentó en una fase tardía. En relación a la recurrencia, Heffner y cols.³ refieren una tasa del 30%, en concordancia con lo publicado por Neto et al (25%).⁴ Estos datos preconizan la necesidad de un seguimiento estrecho prolongado en el tiempo.

El diagnóstico diferencial debe establecerse con el hamartoma adenomatoide epitelial del tracto respiratorio, hamartoma de glándula seromucosa, papiloma invertido, pólipo antrocoanal y otros tipos de adenocarcinomas. El hamartoma adenomatoide epitelial contiene glándulas ciliadas de tipo epitelial respiratorio. El hamartoma de glándula seromucosa contiene pequeñas glándulas seromucosas alternas con cavidades quísticas y vasos sanguíneos. Ambos tipos de hamartoma carecen de las características histológicas de invasividad y del patrón cribiforme característico del adenocarcinoma. El papiloma invertido de células cilíndricas adopta un patrón estratificado de células eosinófilas con aspecto oncocitoide, que se sustentan sobre una gruesa membrana basal. El pólipo antrocoanal presenta áreas infartadas, edema, células inflamatorias, proliferación de vasos sanguíneos y glándulas escasas. Por último, hemos de considerar las metástasis en el diagnóstico diferencial. ⁴

Los tumores del complejo nasoetmoidal deben abordarse quirúrgicamente mediante un acceso combinado craneofacial^{5- 7} o mediante una rinotomía lateral o total, acceso transpalatal o acceso transantral.^8,9 En tumores paranasales malignos, con afectación de la base de cráneo, se hace preciso un abordaje combinado craneofacial.¹⁰ En casos con afectación orbitaria es precisa la resección en bloque junto con la exenteración. En aquellos casos de afectación de la línea media limitada al complejo nasoetmoidal, sin afectación orbitaria ni meníngea, se recomienda un abordaje más conservador.¹¹ En estos casos, se puede emplear la rinotomía total o lateral. La rotación superior y lateral, respectivamente, de toda la pirámide nasal, permite un amplio acceso a las dos fosas nasales, laberinto etmoidal, paredes mediales de ambas órbitas y senos maxilares, lámina cribiforme y suelo de las fosas nasales.

En nuestro caso conseguimos un acceso amplio a las estructuras anteriormente señaladas, mediante una incisión de Weber- Ferguson con extensión a región glabelar ipsilateral, y posterior rinotomía lateral. La pirámide nasal pediculada lateralmente fue rotada en bloque hacia el lado contralateral (Fig. 2). Se han señalado entre los incovenientes de la rinotomía lateral, el escaso control de la extensión tumoral en las zonas anterior contralateral y posterior ipsilateral. Sin embargo, a nuestro juicio, constituye una técnica sencilla y viable para aquellos casos que, como el que nos trata, presentan afectación ipsilateral de la fosa nasal y senos etmoidales, practicando la resección tumoral en bloque con acceso a zonas posteriores, incluido el seno esfenoidal. De acuerdo con las consideraciones de Mann,¹² debe emplearse la rinotomía total en casos de afectación de la línea media con invasión de la cavidad nasal y todo el complejo etmoidal, en casos sin afectación orbitaria y/o meníngea. En casos con extensión a rinofaringe o afectación del seno esfenoidal, esta técnica está contraindicada, por no obtenerse un buen control de los márgenes.

Creemos que la rinotomía es un abordaje válido en aquellos tumores de tamaño medio (T1 y T2) que no infiltran la lámina cribosa. Para aquellos casos con tumores de mayor tamaño o con afectación de estructuras vecinas, deberían emplearse abordajes combinados craneofaciales. Recomendamos la rinotomía lateral para aquellos tumores de tamaño moderado, de localización ipsilateral, sin afectación de órbitas, lámina cribosa, seno esfenoidal y/o clivus, por obtener un abordaje amplio, con mínimas secuelas estéticas y/o funcionales. Como ha sido referido previamente por Roux et al,¹³ no se recomienda la cirugía para carcinomas muy voluminosos con extensión intracerebral, afectación orbitaria bilateral y/o invasión posterior a través del seno esfenoidal y clivus. En estos casos, se aboga por un tratamiento combinado radioquimioterápico. Independientemente de la opción terapéutica empleada, se hace necesario un estrecho seguimiento a largo plazo por el riesgo de recidiva tardía.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia
Raúl González García
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