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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versión On-line ISSN 2173-9161versión impresa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.28 no.2 Barcelona mar./abr. 2006

 

CASO CLÍNICO

 

Tratamiento del rinofima con láser de CO2. Presentación de un caso

Treatment of rhinophyma with CO2 laser. A case report

 

 

J.L. Cebrián Carretero1, G. Demaría Martínez2, J.L. del Castillo Pardo de Vera3

1 Medico Adjunto.
2 Medico Residente. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz, Madrid
3 Cirujano Oral y Maxilofacial. Práctica Privada, Madrid, España.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción. El rinofima es una alteración cutánea de la región nasal que produce problemas estéticos importantes. Describimos nuestra experiencia en un caso de rinofima avanzado y su resolución por medio de una técnica sencilla.
Material y métodos. Previa desinfección cutánea se realizó anestesia infiltrativa y bloqueo troncular de nervios infraorbitarios y etmoidales. A continuación se realizó la resección de casi todo el espesor cutáneo con un láser de CO2 Lumenis Sharplan conservando la dermis profunda para permitir la curación por segunda intención. Posteriormente se aplicó vaselina y se realizaron curas y lavados diarios. El paciente fue dado de alta al día siguiente de la intervención.
Resultados. Los resultados estéticos fueron muy buenos. El dolor postoperatorio fue controlado con analgesia habitual. En la primera semana se objetivaba un buen grado de cicatrización. A los 2 meses la reepitelización fue completa y ya no se observaban costras ni eritema.
Conclusión. La utilización del láser de CO2 en el tratamiento del rinofima avanzado logra unos excelentes resultados estéticos con una morbilidad y riesgo operatorio mínimos.

Palabras clave: Rinofima; Láser CO2.


ABSTRACT

Introduction. Rhinophyma is a skin alteration of the nasal region that causes considerable aesthetic problems. We describe our experience with a case of advanced rhinophyma and its resolution by means of a simple technique.
Materials and methods. The skin area was disinfected beforehand, anaesthesia infiltration and the infraorbital and ethmoidal nerve trunks were blocked. Then, using a Lumenis Sharplan CO2 laser almost the complete skin thickness was resected while preserving the deep dermis layer so as to allow second intention healing. Later, Vaseline was applied and the area was treated daily. The patient was discharged the day after the intervention.
Results. The aesthetic results were very good. Postoperative pain was controlled with standard analgesics. Adequate healing was observed during the first week. Two months later the epithelization was complete and no scabs or erythema remained.
Conclusion. The use of the CO2 laser for the treatment of advanced rhinophyma is an adequate therapy that provides excellent aesthetic results, with minimal morbidity and surgical risk.

Key words: Rhinophyma; CO2 laser.


 

Introducción

El rinofima consiste en una apariencia grande, bulbosa, "grumosa" y rubicunda de la nariz de causa desconocida. Es una entidad que puede ocurrir aislada o acompañada por otros signos de rosácea. La rosácea es una dermatitis crónica que aparece con mayor frecuencia entre la cuarta y sexta década de la vida. Su patogenia resulta desconocida aunque se ha involucrado varios mecanismos entre los que destacan una hiperlabilidad vasomotora de la vasculatura cutánea acentuada por los cambios bruscos de temperatura, alteraciones emocionales, ingesta de café, alcohol, condimentos picantes, medicamentos, la presencia de parasitación por el ácaro demódex folliculorum, y la aplicación tópica de esteroides, entre otros.

Sus manifestaciones clínicas comprenden un espectro amplio de síntomas y signos. En su inicio destacan episodios transitorios y recurrentes de enrojecimiento (rubor o sofoco) de la región malar, dorso nasal y frente, que con el tiempo pueden tornarse persistentes con la aparición de eritema, telangiectasias, edema, pápulas y pústulas.

La hiperplasia de las glándulas sebáceas, la fibrosis y el linfedema, se observan en las formas severas de la enfermedad, afectando habitualmente a la nariz provocando tosquedad morfológica con aspecto de bulbo, denominada rinofima, que con frecuencia provoca alteraciones psicológicas en el paciente.1

Además en algunas ocasiones puede acompañarse de alteraciones oculares como inyección conjuntival, blefaritis y epiescleritis, entre otros.

En su tratamiento es muy importante evitar los factores desencadenantes, y en sus fases iniciales, comprende la aplicación tópica de queratolíticos (peróxido de benzoilo, ácido azelaico), antibióticos (metronidazol), cosméticos, la medicación sistémica con antibióticos (metronidazol, eritromicina y tetraciclinas), retinoides (isotretinoína), antihipertensivos (atenolol, clonidina), acaricidas (ivermectina) y otros procedimientos como laserterapia y luz pulsada intensa.

Para la corrección morfológica de los defectos producidos por esta enfermedad en la nariz se han empleado diversos métodos entre los cuales destacamos la dermabrasión, la electrocauterización y la laserterapia.2-4

 

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 75 años que acudió a nuestra consulta aquejado de deformidad cutánea e insuficiencia respiratoria nasal progresivas.

Como antecedentes personales refería una angina inestable tratada con fármacos vasodilatadores, sin otras patologías concomitantes de interés.

En la entrevista el paciente comentaba que los síntomas cutáneos habían comenzado algunos años atrás, y la evolución había sido muy lenta hasta alcanzar la situación actual. En este momento se había decidido a acudir a nuestra consulta ya que su aspecto dificultaba su vida de relación hasta el punto de que evitaba salir a la calle (Fig. 1).

En un primer momento se valoró la posibilidad de intervención quirúrgica bajo anestesia general para extirpación y modelado con láser CO2. Con este fin se solicitaron los estudios preoperatorios pertinentes, tras los cuales y debido al alto riesgo anestésico que suponía la probable descompensación de su cardiopatía, decidimos intervenir bajo anestesia local.

Tras la desinfección cutánea y la instauración de la profilaxis antibiótica preoperatoria (Amoxicilina-clavulánico 2 g - 250 mg), preparamos el campo quirúrgico y procedimos a realizar la infiltración de anestésico local. Para ello utilizamos lidocaína al 2% sin adrenalina. Realizamos bloqueos tronculares de los nervios infraorbitarios y etmoidales, así como anestesia infiltrativa cutánea local. La pirámide nasal fue aislada colocando paños húmedos a su alrededor, y procedimos a la extirpación de toda la cobertura nasal desde la raíz nasal hasta la columela. Se utilizo un láser de CO2 Lumenis Sharplan. La resección incluyó el espesor total de la piel y sus anejos dejando suficiente tejido sobre los cartílagos y el hueso nasal para permitir la curación por segunda intención. La duración de la intervención fue de 20 minutos.

Tras el procedimiento quirúrgico se aplicó vaselina en la gran superficie cruenta nasal, y se envió al paciente a su habitación, donde permaneció hasta el día siguiente cuando fue dado de alta (Fig. 2).

El postoperatorio cursó sin complicaciones, y en los primeros días el paciente únicamente requirió lavados de la herida y curas con clorhexidina y suero fisiológico. Se pautaron analgésicos habituales cada 8 horas, y no fue precisa analgesia de rescate.

Una semana tras la intervención el aspecto rojo-sangrante había desaparecido, y la superficie nasal estaba en la fase de cicatrización más florida (Fig. 3).

Recomendamos al paciente hidratación adecuada de la piel y protección solar total.

Tres semanas tras la intervención, la reepitelización era evidente, y la pirámide nasal presentaba una apariencia casi normal, aunque persistía un importante componente eritematoso que suele tardar meses en desaparecer.

Actualmente, la apariencia de la nariz es normal, la función es adecuada y el paciente ha recuperado su vida de relación normal.

 

Discusión

El término láser es el acrónimo en inglés de luz amplificada por la emisión estimulada de radiación, que se traduce en su capacidad por generar una luz monocroma (a una longitud de onda específica), confluente, con coherencia espacial y temporal.

La acción terapéutica del láser se determina por las características propias del medio activo del láser (rubí, erbio, dióxido de carbono, argón, itrio) y su interacción con los cromóforos del tejido (melanina, agua, etc.).

El láser CO2 emite una luz confluente, monocroma y coherente con una longitud de onda de 10.600 nanómetros, que provoca la destrucción de lesiones en la epidermis y dermis.5

Se utiliza en el tratamiento de numerosas lesiones cutáneas tanto benignas como malignas, siendo el láser de CO2 el más adecuado para el tratamiento del rinofima.6

Las ventajas del láser CO2 sobre otras técnicas resectivas son el daño mínimo a tejidos adyacentes, la pequeña reacción inflamatoria y la pequeña reacción proliferativa durante la curación.7

Algunos autores recomiendan el empleo del láser CO2 de primera elección,8 ya que permite esculpir de manera precisa, limpia y eficaz con resultados cosméticos muy satisfactorios las áreas hipertróficas de la nariz.9 Incluso refieren un postoperatorio es menos doloroso que con otras técnicas.10,11

El tratamiento utilizando bisturí frío y electrocoagulación aporta resultados similares a largo plazo pero la hemostasia intraoperatoria es menos eficiente prolongando el tiempo operatorio. A su vez, durante el postoperatorio la cicatrización en los casos en los que se utiliza el láser de CO2 es más rápida y presenta menor formación de costras.

Para llevar a cabo este método se debe minimizar el dolor al paciente. Habitualmente sólo es necesaria la preparación del paciente con diazepam, analgésicos orales, inyección intramuscular de ketorolaco y anestesia local tópica. En un 5% necesitaría añadirse infiltración anestésica local o bloqueo de inervación local.12

Las ventajas mas importantes son que el dolor postoperatorio, el edema y contracción de la herida son menores que cuando se usan otros métodos de resección sin aumentar el tiempo quirúrgico. 13

Las complicaciones más frecuentes incluyen el eritema prolongado, proporcional a la profundidad del procedimiento, la aparición de millium (proceso transitorio y reversible debido a disrupción de las glándulas sebáceas o del epitelio folicular), hiperpigmentación o hipopigmentación (por inactivación de melanocitos, sustitución de tejido fotodañado con tejido sano, o incapacidad del tejido lesionado para repigmentar de forma adecuada).

 

Conclusión

La utilización del láser de CO2 en procesos tan avanzados como el presentado en este caso clínico tiene una gran utilidad y presenta unos resultados excelentes con mínimo riesgo para el paciente solo necesitando anestesia local, analgesia habitual y curas locales simples con vaselina y suero fisiológico.

 

Bibliografía

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11. Gjuric M, Rettinger G. Comparison of carbon dioxide laser and electrosurgery in the treatment of rhinophyma. Rhinology 1993;31:37-9.        [ Links ]

12. Kilmer SL, Chotzen V, Zelickson BD, McClaren M. Full-Face Laser Resurfacing Using a Supplemented Topical Anesthesia Protocol. Arch Derm 2003;139:1279- 83.        [ Links ]

13. Liboon J. A comparison of mucosal incisions made by scalpel, CO2 laser, electrocautery, and constant-voltage electro.cautery. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116:379-85.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Gastón Demaría Martínez
Hospital Universitario La Paz
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital General 7º planta
Paseo de la Castellana 261
28046 Madrid, España
Email: gdemaria@vodafone.es

Recibido: 03.08.2005
Aceptado: 23.02.2006

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