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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versão On-line ISSN 2173-9161versão impressa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.28 no.2 Barcelona Mar./Abr. 2006

 

PÁGINA DEL RESIDENTE

 

¿Cuál sería su diagnóstico y abordaje quirúrgico?

What would be your diagnosis and treatment plan?

 

 

Mujer de 51 años, ex-fumadora de un paquete de cigarrillos/día hace 25 años, con antecedente de fibroadenoma de mama, acude a nuestra consulta presentando afonía y disfagia leve de 5 meses de evolución. Ante la exploración física intraoral normal, se decide realizar exploración con fibroscopio, observándose una masa exofítica de 4x3 cm en base derecha de lengua, que llega a la pared lateral de la faringe, pliegue gloso-amigdalino derecho y vallécula epiglótica.

La tomografía computerizada (TC) cervicofacial informa de una masa de partas blandas de 3 cm de diámetro en pared lateral derecha de orofaringe, que afecta a amígdala y con extensión anterior a la base de la lengua y suelo de boca. La masa muestra protrusión hacia la luz de la faringe, y en profundidad se extiende hasta el espacio parafaríngeo, que aparece parcialmente obliterado. El polo más caudal de la masa llega hasta el plano de las valléculas, invadiendo el receso glosoepiglótico. Su límite superior alcanza el plano de la úvula. Se sugiere como diagnóstico más probable el de carcinoma epidermoide. Se visualizan adenopatías inferiores a 1 cm de diámetro en ambas cadenas submandibulares y yugulodigástricas, no significativas radiológicamente, pero sin poder descartar infiltración neoplásica de las mismas (Fig. 1).

La resonancia magnética (RM) informa de masa de 3,5 cm de diámetro, polilobulada en base de lengua, que se proyecta hacia el suelo de la boca, quedando en su tercio posterior. Lateralmente asienta en la pared lateral derecha de la orofaringe, incluyendo la fosa amigdalina y los pilares amigdalinos anteriores y posteriores. En profundidad alcanza el músculo digástrico. Caudalmente se extiende siguiendo la base de la lengua hasta las valléculas, sobre todo hacia la vallécula derecha y pliegue glosoepigótico, quedando la vallécula izquierda respetada. La señal es intermedia en las secuencias potenciadas en T1, y con mayor hiperseñal en las secuencias potenciadas en T2, con zonas centrales heterogéneas de mayor intensidad en relación con áreas de degeneración quística-necrosis. La administración de gadolínio muestra un realce intenso y uniforme. El diagnóstico de presunción es el de carcinoma epidermoide.

La realización de gammagrafía con I131 descarta la presencia de tejido tiroideo lingual. Se realiza biopsia de la lesión, que es informada como epitelio escamoso no queratinizado con focos de tejido linfoide a nivel del corion, e infiltrados de células atípicas, de citoplasma amplio y núcleos con marcadas variaciones de forma y tamaño, con nucleolos prominentes. Con la técnica de PAS se observa una ligera positividad celular. El estudio inmunohistoquímico reveló positividad para queratinas AE-1 y AE-3, y negatividad para músculo liso, S-100 y GFAP.

 


Carcinoma mucoepidermoide de base de lengua. Abordaje quirúrgico mediante labiomandibulotomía media

Mucoepidermoid carcinoma of the base of the tongue. A surgical approach by means of the median labiomandibulotomy

 

 

R. González-García1, J. Sastre Pérez2, V. Escorial Hernández1, P.L. Martos1, M. Mancha de la Plata1
F.J. Rodríguez Campo2, L. Naval Gías2, S. Nieto Llanos3, F.J. Díaz González4

1 Médico Residente
2 Médico Adjunto
4 Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
3 Médico Adjunto de Anatomía Patológica
Servicio de Anatomía Patológica
Hospital Universitario La Princesa, Madrid. España.

Dirección para correspondencia

 

 

Con el diagnóstico histológico inicial de adenocarcinoma, y estadio tumoral III (T3N0Mx), y ante la posibilidad de inclusión de la epiglostis y la totalidad de la laringe en una resección quirúrgica, se decide en Comité de Tumores de Cabeza y Cuello la administración de tratamiento radio-quimioterápico inicial. Se inicia quimioterapia de tipo Al-Sarraf y posteriormente CDDP concomitante a dosis de 100 mg/m2. El tratamiento radioterápico consistió en la administración fraccionada de 50 Gy. Durante el tratamiento combinado radio-quimioterápico presentó empeoramiento del estado general, náuseas y vómitos, que requirieron ingreso por Urgencias. La analítica general mostró un nivel de creatinina de 2, y fue diagnosticado de nefrotoxicidad secundaria a cisplatino y toxicidad gastrointestinal secundaria al tratamiento combinado radio-quimioterápico. En cabeza y cuello se objetivó mucositis de grado III. Dos meses después de iniciado el tratamiento, y ante la persistencia de la tumoración sin mejoría clínica ni radiológica, se decide la suspensión de las citadas modalidades terapéuticas y se opta por la opción quirúrgica.

Bajo anestesia general e intubación nasotraqueal, y previa realización de disección cervical funcional derecha, se realizó la exposición de la sínfisis mandibular mediante una incisión cutánea vertical a nivel del mentón, continuando la incisión cervical hasta la línea media labial, y completando posteriormente la labiotomía media. Se realizó una incisión en el periostio, con despegamiento suficiente para permitir la colocación del material de osteosíntesis. (Fig. 2)

Se procedió a la adaptación de tres miniplacas de 4 agujeros sin puente, colocando las de los extremos a nivel subapical y de la basilar mandibular. Se utilizaron tornillos de 7 mm para su fijación. Seguido de la fijación de las miniplacas, se soltaron las fijaciones en uno de sus extremos y se realizó la osteotomía mandibular mediante una sierra reciprocante con irrigación continua con suero salino. Posteriormente, se realizó una glosotomía media y sección de la mucosa y musculatura del suelo de la boca. Se realizó resección de la masa tumoral con márgenes macroscópicos, que presentaba una base de implantación estrecha, adoptando una conformación pediculada, respetando la epiglotis y la laringe. El estudio anatomopatológico intraoperatorio fue informado como masa tumoral con márgenes libres de infiltración. El defecto se reparó mediante cierre directo, sin necesidad de colgajos regional o libre microvascularizado. Tras el cierre de la glosotomía media y de la sección del suelo de la boca por planos con sutura reabsorbible, se procedió a la reaproximación de los segmentos mandibulares y fijación con las miniplacas y tornillos previamente retirados. La piel se suturó con monofilamento de 4-0.

El examen macroscópico mostró una tumoración exofítica de 3,3 cm de diámetro de coloración blanquecina, bien delimitada microscópicamente, sin alcanzar los bordes quirúrgicos de resección. La tumoración descrita se encontraba constituida en su mayor parte por una celularidad de tamaño intermedio de núcleos ligeramente irregulares con nucleolo evidente y citoplasmas claros; en otras zonas la celularidad tumoral presentaba citoplasmas más escasos y una disposición escamoide y con áreas de estructuras glandulares muy aisladas en las que se identificaron células mucinosas. La celularidad tumoral se disponía en forma de nidos irregulares o cordones gruesos en un estroma con abundantes fibroblastos y áreas de aspecto mixoide, objetivándose en algunos puntos la existencia de estructuras quísticas que ocupaban menos del 20% del tumor, sin que se observara necrosis ni anaplasia nuclear. Focalmente se objetivaron imágenes aisladas de invasión perineural. El índice mitósico fue menor de 4 mitosis por 10 campos de gran aumento. La tumoración asentaba en el corion de la lengua, sin encontrarse en ningún punto en continuidad con el epitelio de revestimiento lingual. El diagnóstico anatomopatológico definitivo fue carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de glándula salivar menor de localización en base de lengua (Fig. 3). Los ganglios cervicales fueron negativos para infiltración metastática tumoral. Se administró tratamiento radioterápico posterior.

 

Discusión

El carcinoma mucoepidermoide (CME) constituye, dentro de su rareza y, junto al carcinoma adenoide quístico, el tumor maligno más frecuente de las glándulas salivares. Tiene predilección por adultos en torno a las décadas cuarta y sexta. El CME se encuentra en el mismo porcentaje en glándulas salivares mayores y menores, aunque los CME de bajo grado asientan más frecuentemente en estas últimas. Aunque su localización más frecuente dentro de las glándulas salivares menores son las de localización intraoral, se han descrito otras en un 10% de los pacientes: seno maxilar, nasofaringe, cavidad nasal, orofaringe, cuerdas vocales, laringe y tráquea.1,2 En el presente caso, y dada su localización en orofarínge y base de lengua, es preciso realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades como el quiste del conducto tirogloso, tiroides lingual, tejido linfoide hiperplásico, linfangioma, fibroma, lipoma, quiste dermoide, carcinoma de células escamosas, linfoma y otro tumor de glándulas salivares menores.3

En relación a su pronóstico, Plambeck et al.4 describieron tasas de supervivencia global de 91,9 y 89,5% a los 5 y 10 años. Esta tasa desciende a 63,5 y 52,0% a los 5 y 10 años en pacientes con estadios III y IV. El diagnóstico de presunción, basado en la biopsia inicial, fue el de adenocarcinoma de glándula salivar menor. Ambas pruebas de imagen mostraron adenopatías de tamaño no superiores a 1 cm en cadenas submandibulares y yugulodigástricas. Sheahan y cols.5 refieren un porcentaje de metástasis cervicales ocultas (cuellos N0) del 40%, y que la TC y RM no fueron útiles en la detección de enfermedad cervical oculta. Concluyen que la disección cervical está indicada en pacientes con adenocarcinoma de alto grado de glándula salivar de cabeza y cuello. En función de estos datos se decidió realizar disección cervical funcional homolateral. Esta actitud se mostró igualmente adecuada una vez obtenido el diagnóstico histológico definitivo de CME. No en vano y, considerando el tamaño tumoral, se ha indicado la necesidad de disección cervical a partir de los CME T2, debido al riesgo potencial de metástasis regional.6 El estadio clínico y el grado tumoral han sido referidos como los factores pronósticos más importantes en el CME. Otros han sido demostrados como factores pronósticos independientes: edad mayor de 40 años, tumores adheridos, estadio T y N y grado histológico.7 La presencia de márgenes quirúrgicos libres constituye per se un factor pronóstico en estos tumores, y la obtención de un campo quirúrgico amplio es fundamental para obtener tales márgenes. Debido a su localización tumoral en orofaringe, el presente caso requirió un abordaje quirúrgico mediante labiomandibulotomía media.

Inicialmente descrita por Roux en 1836,8 la labiomandibulotomía fue retomada por Trotter en 1929,9 que amplió el abordaje de su precedente a través de una faringotomía media translingual. Desde su descripción inicial, la mandibulotomía media ha experimentado sucesivas modificaciones, sobre todo en relación con la técnica de osteotomía y su fijación posterior. Hayes Martin, en 1961,10 popularizó la labiomandibulotomía media y Cohen y cols.11 describió la modificación del trazado de la osteotomía mandibular mediante la creación de un escalón en la línea media y la exodoncia de un incisivo central.

La labiomandibulotomía media ha sido referida en el tratamiento de tumores de la cavidad oral, orofaringe y espacio parafaríneo, ya que permite la obtención de un amplio campo quirúrgico. En un estudio previo por nuestro grupo,12 se analizó esta técnica en 21 pacientes que presentaron carcinoma epidermoide (18%) a nivel de lengua libre (4,7%), base de lengua (38,1%), suelo de boca (9,5%), orofaringe (33,3%) y clivus (14,2%). En esta serie previa, no se diagnosticó carcinoma mucoepidermoide en ningún caso. En todos los casos se obtuvo una exposición adecuada del tumor, 2 pacientes presentaron dehiscencia de la sutura con comunicación orocervical, 1 presentó osteorradionecrosis de la línea de fractura, 3 sufrieron infección del lecho de la osteotomía y 2 presentaron alteraciones oclusales. En relación con esta serie, pueden considerarse otras opciones quirúrgicas, como la glosectomía pull through, en el abordaje de tumores de localización lingual y suelo de boca. Esta técnica evita la realización de la osteotomía y labiotomía, con un adecuado control tumoral.13,14 En nuestra opinión, los tumores de localización en base de lengua y orofaringe presentan un acceso quirúrgico difícil, y el factor limitante más importante es la madíbula. La falta de exposición adecuada puede limitar asimismo la obtención de márgenes quirúrgicos amplios. En estos casos el abordaje transmandibular resulta adecuado. En el presente caso, la localización posterior del tumor hizo recomendable la utilización de esta técnica. La naturaleza pediculada del tumor no pudo ser precisada con seguridad en los estudios de imagen previos, y ante la posibilidad de una masa que infiltrara ampliamente la base de la lengua y orofaringe, con extensión al lado contralateral y con posible afectación de estructuras laríngeas, se optó por un abordaje que permitiera una exposición amplia.

Otras técnicas empleadas para el abordaje de tumores de localización en cavidad oral y orofaringe son la faringotomía transhioidea, la faringotomía lateral y varias formas de mandibulotomía. La mandibulotomía puede realizarse posterior al orificio mentoniano, mandibulotomía lateral, o anterior al mismo, mandibulotomía media. Esta última puede subdividirse en mandibulotomía de la línea media o sinfisaria, con la línea de osteotomía entre los dos incisivos centrales, y mandibulotomía parasinfisaria, que discurre entre el incisivo lateral y el canino. En un estudio comparativo entre estos dos tipos de mandibulotomía media, Dai y cols.15 no encontraron diferencias estadísticamente significativas aunque, de un modo teórico, abogan por la mandibulotomía media parasinfisaria por la preservación de las inserciones de los músculos genihioideos y geniogloso, con mejores resultados en relación a la succión y función deglutoria postquirúrgicas.

La tasa global de complicaciones referidas en la literatura oscila en torno al 20%, generalmente consistentes en alteraciones oclusales, trastornos de la sensibilidad del territorio inervado por el nervio dentario inferior, dolor en la articulación temporomandibular, alteraciones periodontales, infección de la herida y alteraciones estéticas en relación a la cicatriz de la labiotomía. En un intento por disminuir la tasa de complicaciones en relación a la enfermedad periodontal, Bertrand y cols.,16 proponen la realización de la incisión mucosa a una distancia 2-3 dientes más allá de la zona de la osteotomía y el cierre mucoso lo más hermético posible mediante suturas transpapilares. Estos mismos autores refieren resultados estéticos desfavorables en un 10% de los casos, tasa superponible a los resultados obtenidos por nuestro grupo.12,15 La exodoncia previa de un incisivo central ha sido propuesta con el objeto de evitar el daño de las dos raíces adyacentes a la osteotomía y disminuir el riesgo de alteraciones periodontales. Sin embargo, esta maniobra puede generar problemas oclusales posteriores y supone un detrimento estético para el paciente. Preferimos no realizar exodoncia en ningún caso, a menos que exista enfermedad periodontal previa importante. La utilización de hojas de sierra finas y la utilización de escoplos finos a nivel del espacio interdental en la cresta alveolar permite obtener un corte limpio, con mínima pérdida de hueso entre las piezas dentarias y menor riesgo de alteraciones periodontales.

En relación a la osteosíntesis mandibular, los procedimientos de fijación con alambre han sido progresivamente sustituidos por la fijación rígida con placas de compresión mandibular o semirrígida con miniplacas, con el objeto de disminuir la tasa de complicaciones oclusales y las derivadas de la inestabilidad del foco de fractura, como son la infección y la radionecrosis. Todos los casos de nuestra serie fueron tratados mediante fijación con miniplacas, sin evidenciarse pseudoartrosis ni retardo en la consolidación. El caso presentado no experimentó complicaciones en relación a la osteotomía en la evaluación a los 6 meses de la cirugía, a pesar del tratamiento radio-quimioterápico previo y radioterápico adyuvante posterior. En este sentido diversos autores,6,17,18 no han encontrado una asociación estadísticamente significativa entre radioterapia y complicaciones en el foco de fractura. Más aún, Eisen y cols.19 compararon las complicaciones aparecidas en pacientes en los que la radiación postoperatoria se administró en el campo de la osteotomía, con respecto a aquellos en los que la radioterapia no lo alcanzó. No encontraron diferencias estadísticamente significativas utilizando dosis de radioterapia moderadas.

Tras la cirugía es fundamental el control de la vía aérea, precisamente por la localización de estos tumores. En este sentido obviamos la realización de traqueostomía porque se mantuvo al paciente bajo inducción anestésica intubado por vía nasotraqueal y conectado a respirador durante 72 horas. La realización de un abordaje en el fondo del suelo de boca ipsilateral a la lesión podría haber supuesto un menor riesgo de compromiso postquirúrgico de la vía aérea. En nuestra experiencia, la tasa de complicaciones por fístula orocervical mediante esta técnica es mayor que con la glosotomía media.

En conclusión, la labiomandibulotomía media constituye un abordaje óptimo en el tratamiento de tumores del área orofaríngea y espacio parafaríngeo, como el CME, aportando un campo quirúrgico adecuado para la excisión tumoral con márgenes amplios. La utilización de miniplacas permite una fijación estable de la osteotomía mandibular, con escaso número de complicaciones.

 

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 Dirección para correspondencia:
Raúl González García
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28047 Madrid, España.
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